初期研修医

研修医の足跡

2022年度

令和4年8月　ただ今○○研修中

病理診断科　Ｙ先生
初めはほぼ未知の世界でしたが、優しく丁寧なご指導のおかげで少しずつ分かるようになり、とても勉強になりました!

麻酔科　Ｏ先生
麻酔器の様々なコードやモニターと日々格闘しています。最初は何もわかりませんでしたが、先生方の熱心なご指導で少しずつですが戦い方がわかってきたような気がします。

外科　Ｉ先生
様々な手術を経験させていただき、学生の頃よりも楽しく学ぶことができました。腹腔鏡の扱いはとても難しかったです。

令和4年8月18日　夜の勉強会

消化器内科Ｎ先生　テーマ「急性腹症」

急性腹症とは？

急性腹症とは、発症1週間以内の急性発症で、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である。

急性腹症の明確な定義はなく、急激に発症した腹痛の中で緊急手術を含む迅速な対応を要する腹部疾患群を急性腹症と呼ぶ。腹痛は消化器疾患に由来することが多いが腹部臓器以外の疾患でも起こるため、注意深い病歴聴取と局所および全身の診察所見に基づいて適切な初期診療を行う必要がある。腹痛の発生メカニズムと病態を正しく把握して緊急手術を含む迅速な初期対応により重症化を防ぐことが求められる。

 

■腹痛を訴える患者がバイタルサインに異常を呈している時に考える疾患

超緊急疾患 緊急疾患
考えるべき疾患

・急性心筋梗塞
・腹部大動脈瘤破裂
・肺動脈塞栓症
・大動脈解離(心ﾀﾝﾎﾟﾅｰﾃﾞ)

・肝がん破裂
・異所性妊娠
・急性腸管虚血
・重症急性胆管炎
・肺血症性ｼｮｯｸを合併した汎発性腹膜炎
　（下部消化管穿孔に多い）
・内臓動脈瘤破裂
対応

即時に治療を開始する。採血結果などを待つ
時間はなく、CTも危険な場合がある。
心電図、心臓・腹部超音波検査が診断に有効
であることが多い

緊急手術/IVRが必要。
血液検査やCTの結果を待つ余裕がある
場合が多い

 

■腹痛を訴える患者に行う検査

1.超緊急疾患の鑑別に
　必要な検査

・腹部・腹部単純Ｘ線検査                                           ・腹部・心臓超音波検査
・心電図

 

2.緊急疾患の鑑別に
　必要な検査
（1.の検査に追加する）

・血液ｶﾞｽ分析(PaO₂、PaCO₂、pH、BE、HCO₃、　　　　・血液型
　血糖値、乳酸値)　　　　　　　　　　　　　　　　　　・尿検査(女性の場合は妊娠反応含む)
・血液・生化学検査(血清、電解質、肝機能、腎機能　　　・血液培養
　ﾘﾊﾟｰｾﾞ/ｱﾐﾗｰｾﾞ、心筋逸脱酸素、血糖値、CRP、　　　　・腹部(造影)CT(可能であれば必要時)
　肝炎ｳｲﾙｽﾏｰｶｰ)

令和4年8月12日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「敗血症」

80歳代女性
【主訴】右季肋部痛
【現病歴】
〇月15日の夕方から寒気を感じた。
16日朝から倦怠感を自覚し、食欲の低下もあった。
17日に軽度の右季肋部痛を自覚。
18日血圧が収縮期約85mmHgと低く、脈110回/分が気になり救急外来を受診した。
経過中発熱なし。最終摂食は17日の19時
【バイタル】
意識清明 GCS E4V5M6
T:36.7℃, BP: 87/52 PR: 116回/分、整 、RR:26回/分, SpO2:96%（RA）

敗血症の３原則
・支持療法：輸液蘇生＋ノルアドレナリン持続静注
・抗菌薬治療
・感染源コントロール

●SOFAスコア

0点 1点 2点 3点 4点

呼吸器
PaO₂/F₁O₂(㎜Hg)

 ≧ 400 < 400 < 300 < 200+呼吸補助 < 100+呼吸補助

凝固能
血小板数(×10³/μL)

 ≧ 150 < 150 < 100 < 50 < 20

肝臓
ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値(㎎/dL)

 < 1.2 1.2～1.9 2.0～5.9 6.0～11.9 ≧ 12
循環器

MAP ≧
70㎜Hg

MAP <
70㎜Hg

DOA <
5μg/㎏/min
or DOB

DOA 5.1~15μg/㎏/min
or Ad ≦ 0.1μg/㎏/min
or NOA ≦ 0.1μg/㎏/min

DOA >15μg/㎏/min
or Ad > 0.1μg/㎏/min
or NOA > 0.1μg/㎏/min

中枢神経
Glasgow Coma Scale

15

 

13~14

 

10~12

 

6~9

 

<6

 

腎機能
クレアチニン(mg/dL)
尿量(ｍL/日)

<1.2

 

1.2~1.9

 

2.0~3.4

 

3.5~4.9
< 500

 

≧ 5.0
< 200

DOA:ドパミン、DOB:ドブタミン、Ad：アドレナリン、NOA：ノルアドレナリン

Take home message
  1. 敗血症を疑ったら速やかな対応を
  2. q-SOFA２点以上→SOFAスコアを調べる    SOFAスコアは診断だけでなく、重症度評価にも有用

 

令和4年8月9日　朝の勉強会

総合内科Ｓ先生　テーマ「論文を書く」
論文作成で一番大切なこと　passion　情熱
  1. テーマを決める
  2. 現実的なリサーチクエスチョンを立てる
  3. 仮説を立てる
  4. 事象の収集　先行文献を調べる
  5. 仮説を検証する　リサーチクエスチョンを吟味する
  6. 結論を導き出す

要旨を作成してみよう
一般的には　目的、方法、結果、結論
症例報告
症例の概要
一般論　リサーチクエスチョン
批判的吟味
結論が含まれていること

令和4年8月5日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「小児腹痛」

【患児】1歳代、男児
【主訴】腹痛
【バイタル】体温　36.9℃
　　　　　　脈拍　103bpm
　　　　　　SpO2　100%(room air)

PATを確認しよう！

小児の腹痛の原因

 

 2歳以下 2~5歳 6~12歳 12歳以上

頻
度
が
高
い

colic(＜3か月未満)
GERD
急性胃腸炎
ｳｲﾙｽ感染に伴うもの

急性胃腸炎
尿路感染
外傷
急性虫垂炎
肺炎
喘息発作
ｳｲﾙｽ感染に伴うもの
便秘症

急性胃腸炎
外傷
急性虫垂炎
尿路感染
機能性腹痛
便秘症
ｳｲﾙｽ感染に伴うもの

急性胃腸炎
胃炎
大腸炎
GERD
外傷
便秘症
急性虫垂炎
PID
尿路感染
肺炎
喘息発作
ｳｲﾙｽ感染に伴うもの
月経困難症
精巣上体炎
乳糖不耐症
排卵痛

頻
度
は
中
度

外傷(虐待を考慮)
腸重積
ヘルニア嵌頓
ミルクアレルギー

Meckel憩室
lgＡ血管炎
中毒
腸重積
ﾈﾌﾛｰｾﾞ症候群

肺炎
喘息発作
IBD
PUD
胆嚢炎
膵疾患
糖尿病
膠原病
精巣捻転

子宮外妊娠
精巣捻転
卵巣捻転
腎結石
肝炎
胆嚢炎
膵疾患
糖尿病
膠原病
IBD
中毒

頻
度
は
低
い

急性虫垂炎
腸軸捻転
腫瘍
中毒
呼吸不良症候群

ヘルニア嵌頓
腫瘍
溶血性尿毒症症候群
リウマチ熱
心筋炎・心膜炎
肝炎
IBD
胆道拡張症
溶血性貧血
糖尿病
ポルフィリア

リウマチ熱
中毒
腎結石
腫瘍
卵巣捻転
腸重積

リウマチ熱
腫瘍
腹腔内腫瘍

危
険
な
腹
痛

腹
腔
内

腸回転異常
腸軸捻転
腸重積
外傷(虐待を考慮)
ヘルニア嵌頓
Hirschsprung病
急性虫垂炎
腫瘍

外傷
腸重積
急性虫垂炎
ヘルニア嵌頓
Meckel憩室
術後腸閉塞
腹膜炎
(primary/ﾈﾌﾛｰｾﾞ)

外傷
急性虫垂炎
中毒性巨大結腸症
消化性潰瘍穿孔
腹膜炎
(primary/ﾈﾌﾛｰｾﾞ)
動脈瘤
急性・劇症肝炎

外傷
子宮外妊娠
急性虫垂炎
腹腔内腫瘍(PID、胆嚢炎
急性虫垂炎、IBDなど)
消化性潰瘍穿孔
上部消化管出血
急性膵炎
中毒性巨大結腸症
動脈瘤
急性・劇症肝炎

腹
腔
外

心疾患
(心筋炎・心膜炎など)
先天性代謝疾患に伴う
代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ
急性薬物中毒
敗血症
溶血性尿毒症症候群

急性薬物中毒
溶血性尿毒症症候群
糖尿病性ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽ
敗血症
心筋炎・心膜炎

急性薬物中毒
敗血症
糖尿病性ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽ
膠原病

膠原病
糖尿病(感染やｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽ)
急性薬物中毒・薬物離脱
Take home message

・小児の診察ではまずPATを確認しよう

・腹痛の身体診察では腸蠕動音、限局した圧痛・腹膜刺激徴候の有無を確認しよう
　→白子Dr. 小児は所見をとるのが難しい。超音波を聴診器代わりに活用する

・帰宅する場合は医療機関に相談する目安を伝えよう
　「症状が改善しない」「症状が悪化した」「水分が摂れなくなってぐったりしてきた」「痛むところが右下の方に移ってきた」など

 

令和4年8月4日　夜の勉強会

皮膚科Ｓ先生　テーマ「皮疹」

・救急外来でよく見る４つの皮膚科疾患について学ぶ。
　皮疹の特徴
　注意すべき症状
　治療法
　皮膚科へのコンサルトするタイミング
・日常診療でも使える皮膚科疾患の知識を学ぶ。

 

■診断基準
▶以下の3項目のうちいずれかに該当すればアナフィラキシーと診断する

1.皮膚症状（全身の発疹、瘙痒または紅潮）、または粘膜症状（口唇・舌・口蓋垂の腫張など）のいずれかが存在し、急速に（数分～数時間以内）発現する症状で、かつ下記ａ，ｂの少なくとも1つを伴う。

皮膚・粘膜症状　　さらに少なくとも下の1つを伴う
a 呼吸器症状（呼吸困難、気道狭窄、喘鳴、低酸素血症）
b 循環器症状（血圧低下、意識障害）
2.一般的にアレルゲンとなりうるものへの曝露の後、急速に（数分～数時間以内）発現する以下の症状のうち、2つ以上を伴う。

ａ 皮膚・粘膜症状（全身の発疹、瘙痒、紅潮、浮腫）
ｂ 呼吸器症状（呼吸困難、気道狭窄、喘鳴、低酸素血症）
ｃ 循環器症状（血圧低下、意識障害）
ｄ 持続する消化器症状（腹部疝痛、嘔吐）
3.当該患者におけるアレルゲンへの曝露後の急速な（数分～数時間以内）血圧低下。

血圧低下
収縮期血圧低下の定義：平常時血圧の70％未満または下記
　　　　　　　　　　　生後1ヶ月～11ヶ月 < 70㎜Hg
　　　　　　　　　　　1~10歳　　　　　 < 70㎜Hg+(2×年齢)
　　　　　　　　　　　11歳～成人　　　  < 90㎜Hg

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Take home message

蕁麻疹
帯状疱疹
虫刺症
→特徴的な皮膚所見・病歴から比較的診断しやすい疾患
　それぞれの特徴を復習して、正しい治療を心掛けてね

薬疹
→皮疹はなんでもありです。疑う事、重症例を見落とさない事が重要
　困ったときは薬剤歴を添えて皮膚科へコンサルトしてね

 

令和4年7月　ただ今○○研修中

脳神経内科　Ｋ先生
外来研修の機会をたくさん設けていただき、神経診察にも少しずつ慣れてきました。
症状から何を考えるか、患者さんにどのように説明するか、難しいことばかりですが、優しい先生方の指導の下で頑張っています。

産婦人科　I先生
手技を練習するハンズオンを開催していただき、上級医の先生方がマンツーマンで教えてくれたので、早速復習がてら練習しています。
研修中に少しでも上達できるよう、練習を続けたいと思います。

麻酔科　G先生
麻酔科では先生方の指導の下で、気管挿管や腰椎麻酔などの手技をたくさん経験することができます。
上級医からのアドバイスを参考に模型を使っての練習に取り組んでいます。

令和4年7月　我らがよこね田んぼ

令和4年7月23日　AHA-ACLS

令和4年7月20日　POCUS勉強会

学習目標

①POCUSについて説明する

②所見の異常に対して超音波検査を実施する

やっぱりエコーは楽しい!　

令和4年7月15日　朝の勉強会

担当Ｉ先生　テーマ「外傷」

【症例】
20歳代　男性
受傷機転：バイクで交差点を直進中、対向の右折車と衝突した
受傷部位：鼻出血、左前胸部挫創、両手関節痛あり
バイタルサイン：JCS2、HR 109/min、BP 104/59mmHg、
　　　　　　　　　　RR 20/min、SpO2 95%(RA)
行った処置：頸椎カラー装着　バックボード固定　O2 4L投与

Secondary Survey
頭部：左前頭部に擦過傷あり（圧痛なし）
顔面：左Black eyeあり、鼻腔に凝血塊付着、開口障害なし
胸部：左前胸部に挫創あり（圧痛なし）
腹部：右下腹部に圧痛あり
骨盤部：左鼠径部に皮下血種あり
下肢：明らかな創や圧痛点なし
上肢：右手関節に圧痛あり（変形腫脹なし）
　　　左手関節に疼痛あり、変形あり
背部：明らかな創や圧痛点なし

⇩

改めて診察
複視あり、眼球運動障害あり、眼球陥没なし、視力障害なし
陰嚢尾側正中付近に血種あり、右陰嚢に疼痛あり

⇩

診断
左手関節脱臼骨折
右精巣損傷
左眼科底骨折、鼻骨骨折
↓
当日:整形外科、泌尿器科 緊急手術　観血的整復固定術、精巣損傷修復術
2週後 :形成外科 整復固定術
Take home message
  • 受傷起点を意識して診察をおこなう
  • 骨盤部には骨折以外にも緊急性の高い病態があることを意識し、外傷患者の診察を行う必要がある
  • Secondary Surveyでは、すべての孔を観察する

 

令和4年7月8日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「主訴は何？」

50歳代男性　ふらつき
救急スタッフより
「ふらつきの人が来ています。化学療法中の人で、血便があるみたいです。Cベッドに寝てもらっています」
体温36.1℃　脈拍78/min　血圧137/82 mmHg
呼吸数20/min　SpO2 97％（RA）

どうしますか？

【現病歴】
4/1頃からふらつきを自覚した。同じころから食欲も低下し、嘔気を自覚していた。
4/3からお腹に力を入れた際に肛門から出血するようになった。
ふらつき、嘔気、食欲低下が続いていたため、4/4に家族に勧められて受診。
血尿なし　ストマ内血便なし　吐き気あり

【既往歴】
直腸癌、前立腺浸潤、肝転移、肺転移、リンパ節転移
ストマ造設後、両側腎瘻造設後、CVポート造設後

診断；直腸癌脳転移

 

嘔気嘔吐の鑑別
N:neuro　　　　　　中枢神経障害、頭蓋内圧亢進
A:abdominal            胃内容物うっ滞、消化管伸展
V:vestibular　　　    前庭神経障害
S:sympathetic　　    交感神経・副交感神経の異常
   somatopsychiatric
E:electrolyte　　　   電解質・内分泌疾患
   endocrinologic disorder
A:addiction　　　     薬物中毒

特に担癌患者さんでは
N:脳転移
A:便秘、腸閉塞、腹水
V:
S:精神的問題
E:高Ca血症
A:化学療法、放射線療法、オピオイド

 

Take home message
  • 主訴を考えやすい言葉に置き換える
  • 担癌患者でもまずは主訴に合わせて鑑別を挙げる

令和4年7月3日　研修医OB結婚式

末永くお幸せに!!

令和4年6月　ただ今○○研修中

  • 救急科　Ｉ先生
    普段は忙しい救急外来ですが、時間が空いた時に除細動器の使い方を教えていただきました。
    様々な症例を経験させていただき、充実した研修となりました。
  • 飯田病院精神科　Ｋ先生
    精神科の偉大な先生にも直接ご指導いただきました。
    様々な職種が連携して、患者さん一人一人に合わせた支援を行っていることが印象に残りました。
  • 糖尿病内分泌内科　Ｔ先生
    写真は糖尿病患者さんの三大合併症のうち神経障害を評価しているところです。
    インスリンの用量の決め方や経口血糖降下薬の使い分け等について丁寧に教えて頂きました。

令和4年6月17日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「尿検査」

【症例】60歳代女性　発熱

色調 黄色
混濁 （2+）
○尿定性 ○尿沈渣
比重

1.010

 赤血球 20～29/H
ph 6.0

白血球

 100～/H
蛋白 1+ 扁平上皮 1～4/H
糖 ー 尿路上皮 1未満/H
ケトン体 ー 尿細管上皮 1未満/H
潜血 2+ 細菌 2+
ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ Normal 顆粒円柱 （2+）
ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ ー
亜硝酸塩 +
白血球反応 3+

所見は？

後日　尿培養　E.coli   x10 ⁷

 

尿沈渣：尿中細菌

感度 特異度
WBC > 0個/HPF

96

 47
WBC > 5個/HPF 81 64

WBC > 10個/HPF

80

 65
WBC > 50個/HPF

71

89
WBC > 200個/HPF 54 94

 

Take home message
  • 亜硝酸塩は感度が低く特異度が高い
  • 尿沈渣は信頼性が高く、UTIの可能性を段階的に評価できる
  • 病歴や身体所見と合わせて総合的に考える必要がある

令和4年6月14日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「小児画像検査」

【症例】10歳代　女性
【主訴】腹痛、嘔気
　体温 36.2℃　脈拍66bpm
　血圧 102/66mmHg
　呼吸数18回/分　SpＯ2 98%（RA）
　本日17時半頃、練習中に野球の軟球が右季肋部に当たった
　嘔気あり
　通院なし　内服なし

　画像検査どうします?　　まずは腹部エコー!

小児の腹部CT

適応疾患（疑いを含む）

急性腹症（急性虫垂炎疑いを含む）、腹部鈍的外傷、炎症（不明熱、腹膜炎）、腹部腫瘤
小児がんや白血病、悪性リンパ腫の腹部浸潤の評価、固形腫瘍の初回や治療後のフォロー
アップ、腸閉塞、炎症性腸疾患（IBD、クローン病、潰瘍性大腸炎など）、消化管出血、
腎・尿路結石、腎盂腎炎、虐待の可能性など
小児特有の身体的特徴 腹腔内の脂肪量が非常に少なく、成人と比較し臓器間や腸管との境界が不明瞭
キーとなる項目

造影剤の投与
患者のポジショニング
被ばく低減の工夫
協力が得られれば呼吸停止で行う
多断面再構成画像（MPR）の構築
放射線被ばくのリスク 放射線誘発性がんのリスク推定：成人に比べ2から3倍脆弱
検査前準備の必要性 精神的準備（患児、両親）、鎮静の有無、造影CTの準備
Take home message
  • むやみに腹部CTを行うのではなく、リスクベネフィットを考慮した判断が必要
  • その場では異常が出なくとも、時間経過とともに発症する可能性を考慮し、本人・家族に注意する点、受診の目安を伝える

 

令和4年6月11日　AHA-BLS

チームでお互い声を掛け合いながら!

適切な心肺蘇生は知識だけでなく、技術も必要だと実感しました

令和４年６月10日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「吐血」

【症例】90歳代　女性
【主訴】黒色吐血
【現病歴】
   １，２か月に一回、右鼠径部から大腿にかけて痛くなり、カロナール頓服で軽快していた。
　前日に急に何度も嘔吐を繰り返した。翌日黒色吐血し、同時に心窩部痛も訴え近医を受診した。当院に救急搬送された。
【バイタル】
　意識清明　GCS E4V5M6
　Tem:37.0℃, BP: 147/51, PR: 78回/分、整
　RR:17回/分, SpO2:99%（RA）
　身長:148cm, 体重:33.2kg, BMI 15.1

　腹部所見　平坦　軟　圧痛なし
　鼠径に腫瘤なし

診断；閉鎖孔ヘルニア嵌頓
Take home message

①吐血、黒色便の患者を診るときはまずバイタルサインが重要。

②「頻回の嘔吐後の吐血」⇒ Mallory-Weiss症候群を疑いその原因疾患を考える

③瘦せた高齢女性における「下肢の疼痛、痺れ」⇒ “閉鎖孔ヘルニア”を鑑別に挙げる

④“閉鎖孔ヘルニア”を疑ったらまず腹部～骨盤CTを撮る

 

令和4年6月6日　朝の勉強会

担当Ｇ先生　テーマ「悪寒　戦慄」

【症例】80歳代　女性
【主訴】発熱、嘔気
【現病歴】当日の11:00ころに悪寒・戦慄あり。嘔気もあった。
　その後発熱に気づき診療所を受診。救急車で当院に搬送。
　血圧118/95mmHg、脈拍110回/分、体温39.1℃、SpO293%(room air)

診断：敗血症

血液検査　炎症反応上昇のみ
尿　clear
胸腹部CT:感染源となる所見なし

診断：胆管炎による敗血症
後日エコー　胆管内デブリ
血液培養　大腸菌

段階が上がるごとに菌血症のリスクは高まる
Shaking chill では特異度90.3%

Take home message
  • 感染初期には原因臓器が特定できないこともある
  • 悪寒戦慄があると菌血症の可能性が高い → 寒気がある患者では寒気の程度を確認することが重要

令和4年6月2日　Ｍ&Ｍ

70歳代男性　主訴『発熱』

急変の原因は？

いつ、何をすれば良かった？

 

【学び】

  • チームで情報を共有する
  • 迷わず上申する
  • 指示を受けた医師も情報をとりにいく
  • 皆で助ける　皆で治療する

 

令和4年5月　ただ今○○研修中　

  • 総合内科 Ｙ先生
    患者さんやご家族を第一に考え、向き合うことの大切さを学びました。
    外来や手技の後には指導医からフィードバックを受け、振り返りができました。
  • 循環器内科 Ｙ先生
    研修医同士で心エコーの練習をしています。
    初めは苦戦しましたが、親切な臨床検査技師さんにご指導頂いて、1人でできるようになりました！
  • 糖尿病内分泌内科 Ｉ先生
    糖尿病の合併症である神経障害の評価方法を教えて頂き、実際にベッドサイドで一緒に評価していただきました。糖尿病はどこに行っても出会う疾患なので、今回の研修で薬や合併症のことなど学べて大変勉強になりました。

CVC挿入認定試験　合格💗

ただ今のよこね田んぼ　5月

青空と夕映え🌇

令和4年5月31日　朝の勉強会

担当Ｏ先生　テーマ「腎盂腎炎」

【症例】70歳代　男性
【主訴】発熱・排尿時痛
【現病歴】
　15日前排尿時痛あり、膀胱炎の診断でクラビット250mgを5日分処方された
　5日前から再度排尿時痛出現し、増悪傾向
　朝、37.8度の発熱を認め外来受診

T38.5 腹部所見平坦　軟　圧痛なし
CVA　tendernessなし

診断：腎盂腎炎

CVA　tendernessないのはなんで？

Take home message
  • 何か1つ身体所見がないからといって、鑑別疾患を除外することは極めて危険である
  • 症状がないこと、それは予後良好因子とは関連がない
  • 複数回同じ疾患になること、それは予後不良因子とはならない

令和4年5月30日　研修会

テーマ「生化学」
  • 採血の仕方でデータが変わる体験
  • 採血後　検査の解釈講義

令和4年5月27日　朝の勉強会

担当Ｉ先生　テーマ「誤嚥性肺炎のABCDE」

【症例】　80歳代　女性
【現病歴】最近食事にむせることが多くなった
　　　　　発熱があり救急外来受診

診断；誤嚥性肺炎
Ａ

Acute problem

急性疾患の治療

B

Best
position/assist/meal form

適切なポジショニング
食事介助、食事形態

C

Care for oral

口腔ケア

D

Drug
Disorder of neuro
Dementia/Derilium

薬剤
神経疾患
認知症/せん妄

E

Energy
Exercise
Ethical

栄養
リハビリテーション
倫理的配慮(緩和ケア含む)
Take home message
  • 誤嚥性肺炎は、考えることがたくさんある
  • 各診療科で学んだこと一つ一つが大事になる → いきなり全部は難しいけどひとつずつ、コツコツ学んでいきたい

令和4年5月26日　夜の勉強会

放射線科 渡辺先生　テーマ「胸部単純写真」

キホン；検査内容を知っていますか

お金と時間と手間がかかる：
　患者さん、放射線部（放射線技師、看護師、放射線診断医など）、 国家（医療費）
CT：X線被曝
MR：検査によっては1時間近くかかる、安静必要
造影剤
CT：ヨード造影剤、MR：Gd製剤、副作用、同意書
CT/MR撮像プロトコルの選択

令和4年5月25日　学生研修医合同勉強会

テーマ「臨床推論」
  1. 情報収集をしたら、SQを立てる
  2. 疾患仮説を早期に立てる
  3. わからなかったら何がわからないか明確にしてから相談する

シャー○ックホームズあるいは名探偵コ○ンになろう! 

令和4年5月24日　朝の勉強会

担当先生Ｉ先生　テーマ「放散痛」

【症例】70歳代　男性　
【主訴】右肩痛
【現病歴】15時頃突然の右肩痛を自覚
　　　　　改善ないため21時頃に救急外来受診
　体温 36.4℃　
　脈拍 80bpm　血圧 140/72mmHg
　呼吸数 16回　SpO2 97%(room air)

診断；肝細胞癌破裂

関連痛…内臓で発生した痛みが神経を通って体の他部位に伝わる痛み　

放散痛…病気の原因部位とかけ離れた部位に現れる痛み

Take home message
  • 放散痛は肩だけでなく、歯や顎、腕など様々な場所に起こる
  • 今はバイタルが安定していても、重篤な病態が潜んでいるかもしれない

 

令和4年5月20日　坂本先生勉強会

テーマ「腹痛」
  • 救急外来で腹痛が少し怖くなくなった
  • ポイントを絞って診察をすることが大切

令和4年5月14日　よこね田んぼ　お田植え

今年は7名で参加しました

段々慣れてきてスピードもUP

田植え終了!

令和4年5月13日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「下腹部痛」

【症例】
80歳代　女性　主訴：左下腹部痛
体温37.4℃　脈拍82　血圧148/89
呼吸数16回　SpO2 98％（RA）
前日の19時ころから重い痛みがだんだん強くなってきた
排便あり　嘔気嘔吐なし
通院なし　内服なし

痛みが強いのでアセリオ1000㎎
CT施行も異常なく腸炎疑いで帰宅
翌日読影で、尿管結石を指摘

 

きょうの学び

  1. 救急外来ではPOCUSをやろう
  2. 尿管結石を鑑別に尿検査をしよう
  3. 検査結果は、翌日でも必ず患者さんに伝えよう
Take home message
  • 救外では広く鑑別を挙げることが重要
  • 複数の情報を総合して判断する必要がある

 

令和4年5月12日　夜の勉強会

担当　放射線科 角田先生　テーマ「急性腹症」
  • 急性腹症とは、急激な腹痛を訴え直ちに内科的あるいは外科的処置を必要とする疾患群
  • 腹膜腔は男性では閉鎖腔、女性では左右の卵管采が開口している
  • 腹膜腔は、通常CTでほとんど同定できない
  • 急性腹症のCTでは、腹部骨盤部（全腹部）を撮像範囲に含める

令和4年4月　ただ今○○研修中

  • 呼吸器内科　１年目Y先生
    最初のローテーションで慣れないことも多かったですが、先生方と一緒に経験しながら、優しくご指導頂きました。
  • 消化器内科　１年目O先生
    患者さんの腹部エコーをさせて頂く前に、研修医同士で練習をしています。研修医になって初めての診療科でしたが、色々なことを経験・勉強させて頂きました。
  • 耳鼻咽喉科　２年目H先生
    自分で勉強し、優しい先生方に教わりながら、耳鼻咽喉科の研修をしています！知ってることとできることは違うことを実感します・・・。

令和4年4月　ただいま　オリエンテーション中

感染対策実習

満開の桜が見守っています🌸

 

令和4年4月7日　新入職員でES

飯田市立病院基本方針達成のために
  • 多職種WSは色々な視点があり楽しかった
  • アイスブレークの好きな食べ物当てが楽しかった
  • 具体的な目標設定は、皆の力でなんとか作れた
  • 皆が良い意見を言っていた

令和4年4月1日　新研修医7名赴任!

令和4年3月30日　新人さん待ってます

研修医スペース荷物ゼロ

医局前の桜が咲き始めました🌸

令和4年3月　ただいま○○研修中

  • 小児科Y先生…優しい先生方の手厚い指導のもと、楽しく研修できました
  • 泌尿器科（F先生）…いっぱい学んだ信州STYLEでこれからも頑張ります（白目）
  • 産婦人科k先生…手技をたくさん経験させていただいたり、内科的治療について教えていただいたり、産婦人科の魅力を存分に感じることができました！

令和4年3月24日　ランチミーティング

１年間の思い出を皆で振り返りました

2年生は今日が仕事納め

令和4年3月8日　外科荻原先生　白熱教室

令和4年3月7日　研修修了発表会　修了証授与式

医科２年生７名　歯科１名それぞれ症例発表をしました

全員　修了証を院長から授与

賞品　ゲット!

坂本先生（旭中央病院）
安藤先生（一宮西病院）
勉強会で優秀な研修医に本をプレゼント！
当院研修医もいただきました！
ありがとうございました。

令和4年3月4日　外科白子先生　白熱教室

テーマ「ICRC/JRCS Delegated Project　アフガニスタン医療復興支援事業 」

・Geography
・History
・Project(Hospital)
・Life
　・Residence
　・Foods
　・Culture
　・Religion(Muslim, Ramadan)
　・Tribe

IMH研修医通信　2022年冬号　vol.3

飯田は、春が香るようになりました。雪山も少し柔らかい顔になっています。
皆様、いかがお過ごしでしょうか。
当院スタッフも次の季節に向けて、仕事もプライベートも頑張っています。

 

IMH同窓会
🌸Webで同窓会を行いました。卒業生の活躍や、研修医クイズで盛り上がりました。当院では「143人」研修しているそうです。

外傷初期ABCD勉強会
🌸外科・白子先生、救急科・神頭先生にシミュレーション形式で教えてもらいました。臨床研修ではなかなか経験できないような手技を経験することができてよかったです。

外科縫合勉強会
🌸外科・荻原先生に縫合の勉強会をしてもらいました。学生も腹腔鏡を使って縫合をしてみました。ムム 難しいなぁ やっぱり。

マルモ勉強会
🌸高山診療所 川尻先生と退院支援について学びました。マルモ（多疾患併存：multimorbidity）について皆同じ思いだ、と考えさせられました。

キラキラ研修会✨
🌸人工呼吸器を実際に動かして、設定変更まで教えてもらいました。トラブルシューティング、次からはできるかも!
🌸普段は遠くから見ているIABPやPCPSの装置を実際に触らせてもらいました。人工心肺って、すごい機械だ! 動かす技師さんもすごい!

 

ただいま○○科研修中

産婦人科
実践的に診察、エコー、縫合、手術など経験を積ませていただいています!
研修医のうちからこんなに手技をやらせていただけるのはありがたいです!　2年目　Ｏ研修医 
指導医の先生から一言!
産婦人科医の武器である超音波検査を習得してくれました!
4月から産婦人科医になるＯ先生。
これからも女性や赤ちゃんのために、ともに頑張りましょう!　上級医 Ｔ先生

 

耳鼻科
アットホームで暖かい耳鼻科外来で楽しく研修させていただきました。
先生方の手厚いご指導のもと、150通りの学生さんと共にたくさん手技を学びました!　2年目　Ｗ研修医
指導医の先生から一言!
コロナが流行ってこどもの手術がみんなキャンセル。残念だけどしょうがないね。
でも、鼻血さえ止められれば、異物さえ取れれば耳鼻科はＯＫです。　　上級医　Ｔ先生

 

放射線科
手厚いご指導で読影が楽しくなりました!　2年目　Ｂ研修医
指導医の先生から一言!
Ｋ先生と末永くお幸せにね♡　上級医　Ｗ先生
2021年度

令和4年2月　ただ今○○研修中

  • 皮膚科Ｙ先生…優しく熱心な先生方のもと楽しく勉強できました
  • 耳鼻科Ｗ先生…アットホームで暖かい耳鼻科外来で楽しく研修させていただきました。先生方の手厚いご指導のもと、150通りの学生さんと共に、たくさん手技を学びました!
  • 産婦人科Ｏ先生…実践的に診察、エコー、縫合、手術など経験を積ませていただいています!研修医のうちからこんなに手技をやらせていただけるのはありがたいです!

令和4年2月27日　IMH同窓会

令和4年2月16日　学生研修医合同勉強会 with 荻原先生

テーマ「縫合　腹腔鏡」

令和4年2月21日　キラキラ研修会

テーマ「IABP PCPS」

IABP　心臓の圧補助
胸部下行大動脈内に留置したバルーンを膨張・収縮させる

PCPS　心臓の流量補助
遠心ポンプと膜型人工心肺を用いた人工心肺装置により、大腿動静脈経由で心肺補助を行う

令和4年2月12日　坂本先生勉強会　長野中央病院と共に

テーマ「クイズで学ぶ救急診療　=ERのtips= 」

令和4年2月4日　救急外来のマルチタスク with 坂本先生

テーマ「救急外来のマルチタスク」
Take home message
  1. ３種の神器、ABCD評価から優先度を決める
  2. 検査をオーダーしたら、その先も想定
  3. 自己の限界を理解して、目の前の患者さんと向き合う
  4. スタッフと情報共有をし、お願いできることを明確にしてお願いする

 

令和4年1月31日　虐待勉強会

テーマ「虐待勉強会」
医師その他の医療関係者は、その職務上虐待事案を発見しやすい立場にあることを自覚する

 

虐待も様々　『児童虐待』『配偶者虐待』『高齢者虐待』『障害者虐待』

 

「医療者としての虐待対応の留意点」
お節介になる
虐待被害者の立場に立って判断する
虐待により本当の犯罪者にさせないために早く介入する
「様子を見る」は、虐待に加担しているのと同じ
虐待は誰にでも起こりうる

 

令和3年1月25日　外科白子先生　白熱教室

外傷について

• 外傷について（復習）
　• ＪＰＴＥＣ・ＪＡＴＥＣ基本・理論

• 外傷診療の実際（疑問）
　• 輸液
　• 止血
　• 感染予防

1月　ただいま○○研修中

  • 手厚いご指導で読影が楽しくなりました!　放射線科 Ｂ先生
  • アッペ獲ったど!! ラパアッペと鼠経ヘルニアの執刀をさせていただきました。　外科 Ｋ先生
  • 主治医として患者さんに全力で向き合うことの大切さを学びました。　総合内科 Ｔ先生

令和4年1月19日　学生研修医合同研修会

テーマ「外傷初期ABCD」

感想
なかなかできないような手技を経験することができてよかった。
実際に自分でやってみる時間が長いと主体的に参加できて良いと思ったのでこの勉強会を続けてほしい。

学んだこと
焦ったら落ち着いてABCD順番に安定させることを意識する。困ったらチームと相談する。
情報共有は声に出してコールバックがあるまで伝える。やばい時でも慌てず1つずつ確認する。

令和4年1月13日　外科　中野先生

テーマ「腹腔鏡手術、外科医への道」

・手術　発生の過程でくっついた場所を剥がして、元通りにする。
　　➡決めた場所を切る。（切除、郭清）

 

・腹腔鏡（ロボット支援下含む）のメリット
　　画像を共有し、定型化、教育

 

外科医だったら絶対○ングダム読んだ方がいいって!!

IMH研修医通信　2021年秋号　vol.2

秋がグッと深まりました。冬の足音がそこまで近づいてきています。
皆様、いかがお過ごしでしょうか？
当院スタッフも寒さに負けず、仕事もプライベートも頑張っています。

 

よこね田んぼで稲刈り
💡春に田植えをした「よこね田んぼ」で稲刈りをしました。美味しいお米はやがては美味しいお酒になる予定です。🌾……→🍶

POCUS勉強会
💡救急科坂本先生にPOCUS（point of care ultrasound）勉強会を施行いただきました。実際にエコーをどんどん当ててみて、臨床情報から推測される病態の確認に役立てたいと思いました。救急外来でもどんどん挑戦してみたいです。

チームダイナミクス
💡救急看護師 藤田さんと、チームダイナミクスを学びました。ためらわずにコミュニケーションをとろうとする姿勢が大切だと思いました。

横江先生勉強会
💡名古屋第2赤十字病院 横江正道先生と「頭が痛い」をテーマにオンラインで勉強会を行いました。頭が痛くならない頭痛の話をしていただきました。

キラキラ研修会✨
💡リハビリのリスク管理について、リハビリテーション科スタッフとグループワークで一緒に考えました。患者さんの希望や病前のADLを評価しゴールを決めることが大切だと学びました。
💡薬剤科スタッフに妊婦の薬と小児の薬の特徴を教えていただきました。クラリスはポカリスエットで飲むとめっちゃ苦かったです。

 

ただいま○○科研修中

外科
手術室だけでなく、病棟でもたくさん指導いただき、楽しく研修できました。　1年目　Ｋ研修医 　 　　　
指導医の先生から一言!
周術期の管理はどのようにすればいいか？　
はい、まず看護指示に「名前」「PHS」「first call」と書いて♡　上級医　Ｎ先生

 

救急科
先生方のご指導のもと、2年目Ｙ研修医と一緒の研修はとても心強く勉強になりました。　1年目　Ｙ研修医
指導医の先生から一言!
ERでの急患対応、重症患者の入院管理が主な仕事です。
研修医のみなさんには、今まで培ってきた知識・経験を存分に発揮し、活躍して頂いています。
常に優先順位を考えた行動ができるようになれば、救急科としての研修はOKです。　上級医　Ｋ先生

 

呼吸器内科
コロナから終末期の肺癌まで幅広い診療を経験できました。　2年目　Y研修医
指導医の先生から一言!
患者さんの人生の重大局面で登場し、一緒に歩めるというのは臨床医の醍醐味のひとつです。　　　　　　　
ぜひとも体験していただきたい。　上級医　Ｎ先生

 

 

令和3年12月17日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「ワクチン」

70歳代　男性　肺線維症『肺炎球菌のワクチンは6年前に打ったはず。ワクチンの効果がなくなってきているならもう一回打ちたい。今度インフルエンザのワクチンを打ちに来るから一緒に済ませられんかね？』

Take home message
  • 高齢者の肺炎球菌ワクチンは65歳時に定期接種、その後は任意接種で追加可能。
  • 2020年10月に接種間隔のルールが変更されている。
  • 新しいワクチン、ワクチンの適応・接種ルール変更などの情報をアップデートしていきましょう。

 

令和3年12月15日　学生研修医合同勉強会

テーマ「ACP」
目標

  • アドバンス ケア プランニング（ACP）について考える
  • 臨床倫理のジレンマを知る
  • ACPを自分のこととして考える

あなたが、今、スキルス胃癌、多発肝転移と告知されたら？

あなたの大切な人が、今、スキルス胃癌、多発肝転移と告知されたら？

 

  • 1回で本音を言うことはなかなか難しく、気持ちの整理がついて、ようやく考えたり話し合いができたりするようにもなる。
  • 何度も対話を重ねて方針を決めていくことが重要だと思った。

 

令和3年12月13日　キラキラ研修会

薬剤科　テーマ「抗菌薬」
目的
患者さんのために、
根拠のない経験的（習慣的）治療ではなく、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を実践できるようになってほしい
Take home message
  • 抗菌薬は最初から最大投与量を
    ☆抗菌薬開始前に培養検査を忘れずに！
  • 抗菌薬の選択は（　　　　　　　　　　　　　）を
    　　　　　　　　☆複数の資料を参考に（ガイドラインに惑わされない）
    　　　　　　　　☆すぐにカルバペネムやゾシン ® に頼らない
  • 細菌感染症は良くなるか悪くなるか
    ☆むやみに抗菌薬を変更（追加）しない

令和3年12月10日　川尻先生勉強会

テーマ「退院支援」
  • 入院して治療計画を立てる際に、退院、退院後まで考慮して計画を立てていく。早め早めに準備をする。
  • 他疾患をもつ患者さんの診療に苦労することが多いですが、それはMultimobidityという言葉で共有されているようにみんなそうなのだということを学んだ。
  • 退院支援の4つの効果を暗唱して、MSWさんと相談し退院支援に参加できるよう努めたいと思います。

令和3年11月30日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「せん妄」
目標
せん妄とは何か知る
せん妄の原因、リスクの評価ができる
せん妄の治療介入(非薬物療法、薬物療法)ができる

 

せん妄　様々な要因により脳機能が破綻をきたした一過性の続発性意識障害

直接因子 引き金になる 身体疾患、薬剤、手術
準備因子 起こりやすい素因 高齢、認知症など
促進因子 悪化・遷延化させる 身体的・精神的苦痛・環境変化など

 

Take home message
  • せん妄は続発性の意識障害であり、患者に不利益を及ぼす
  • 直接因子・準備因子・促進因子を評価する
  • 根本治療は直接因子の改善である
  • 非薬物療法はせん妄の50％を予防する
  • 薬物治療は糖尿病なし：クエチアピン  25mg/日
                   糖尿病あり：リスペリドン 0.5mg/日が無難

令和3年11月27日　AHA-BLS プロバイダーコース

AHA-BLS プロバイダーコース

まとめと感想

  • BLSコースは受けるべき
  • ICLSで履修済みの知識だが、実戦練習をすることで課題がわかったり、改善できた
  • BLSに限らず、(特に)院内開催のコースには挑戦すべき

令和3年11月26日　朝の勉強会

担当Ｈ先生　テーマ「胆嚢炎」

80歳代　男性
体重110kg
主   訴　心窩部痛
現病歴　夕食後心窩部痛が出現し改善しないため救急要請
既往歴　陳旧性心筋梗塞、高血圧症、脂質異常症、 虫垂切除術後

 

腹部所見　Murphy兆候陰性
↓
腹部エコー／CT  急性胆嚢炎
↓
緊急手術する？？

急性胆嚢炎重症度判定基準
重症急性胆嚢炎（Grade Ⅲ）

急性胆嚢炎のうち、以下のいずれかを伴う場合は「重症」である
・循環障害（ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ≧5µg/㎏/min、もしくはﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝの使用）
・中枢神経障害（意識障害）
・呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂比＜300）
・腎機能障害（乏尿、もしくはCr＞2.0㎎/dL）
・肝機能障害（PT-INR＞1.5）
・血液凝固異常（血小板＜10万/㎣）
中等症急性胆嚢炎（Grade Ⅱ）

急性胆嚢炎のうち、以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である
・白血球数＞18,000/㎣
・右季肋部の有痛性腫瘤触知
・症状出現後72時間以上の症状の持続
・顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）
軽症急性胆嚢炎（Grade Ⅰ）
急性胆嚢炎のうち、「中等症」、「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする
Take home message
  • Murphy徴候は感度が低い
  • 認めなくても胆嚢炎は疑う！
  • 画像検査は、腹部エコーと造影CT
  • 治療は絶食、輸液、抗菌薬
    ・・抗菌薬はセフメタゾールやABPC/SBT
    ・・GradeⅡではPIPC/TAZも考慮
  •  手術適応は、その病院の文化が関係
  • 既往歴や生活歴等、上級医の先生と相談できることをやりましょう

 

令和3年11月19日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「鎮痛薬」

腹痛を主訴に救急搬送
「痛みが強そうだ。アセリオ1000mg使おう。」
➡使っても痛みがとれない
次はソセゴン？モルヒネ？どうやって決めたらいいんだろう・・・？

 

痛みの種類
①侵害受容体性疼痛　手術の創部痛　やけどした時の痛み
②神経障害性疼痛　　創部キレイ!でもうずく…　治ったけどズキズキヒリヒリする…

鎮痛薬の種類
1.オピオイド
2.非オピオイド

モルヒネvsソセゴン
鎮痛の強さ：モルヒネ＞ソセゴン
作用発現時間：ソセゴン＞モルヒネ
効果時間：ソセゴン≒モルヒネ
モルヒネとソセゴンは併用すると作用が減弱する

ロキソニンvsカロナール
鎮痛の強さ：ロキソニン≒カロナール
炎症をとりたいとき：ロキソニン
長期投与時や副作用のリスクが高い場合：カロナール

 

秋　真っ盛りです🍂

いちょう並木

令和3年11月15日　キラキラ研修会

薬剤科　テーマ「小児と妊婦の薬」
目標
・小児に用いる薬の長所　短所をしろう
・妊婦の薬の服用時期　投与経路　禁忌をしろう

小児に用いる薬の長所・短所
　・錠剤を飲めるかは、個人差が大きい
　・散剤は味や臭い、嵩が問題になりやすい
　・シロップは1回量が正確に測れない
　・入れる順番は、アンヒバ→ダイアップ坐薬の方が早く良く効くというわけではない

小児の服薬の実際
　・子どもの85％以上が薬を嫌がる傾向にある
　・マクロライド系抗生物質(クラリスなど)は酸性のものによって苦みが出てしまう

小児へよく処方される薬の味
　・カロナールは濃度が高いほど苦くなる
　・プレドニゾロン散はとても苦い

 

妊婦への薬物投与は服用時期、投与経路、薬剤の危険度を考える。より安全な薬を選択。
授乳婦の情報は添付文書ではなく専門書籍（Mothers’Milk、妊娠と授乳、等）を参考にする。

令和3年11月15日　キラキラ研修会

栄養科　テーマ「基礎的な栄養量、経管栄養管理」
疾患 体重(㎏)あたりの
エネルギー必要量		 備考
健常者 25～35kcal

糖尿病、脂質異常症

肥満症

 25～30kcal

その他の侵襲が
加わらない状態
腎不全、透析 25～35kcal 腎機能に応じて
肝不全 25～35kcal 医薬品なども含む
炎症性腸疾患 25～35kcal 医薬品なども含む

慢性閉塞性肺疾患

（COPD）

 30～40kcal

必要カロリーの
増量が必要
Take home message
  • エネルギーの算出の簡易式は　□kcal×標準体重
  • 体格維持の標準的な蛋白質量は　体重×□ｇ程
  • 標準的な栄養剤の水分は100mlあたり□割程度であるため病態に応じて追加水分の投与を検討する。
  • 経管栄養は急な増量を行わないように注意する。

令和3年11月13日　病院の防災訓練に参加しました

正面玄関でトリアージ担当です。黒か赤か黄か緑　それが問題だ！

やってみると問題点が見えました

実際に災害が起こってできるかは心配

令和3年11月12日　坂本壮先生勉強会

「救急外来で陥りやすいエラー集」

テーマが身近で分かりやすかった

双方向性で楽しく学べた

音楽と勉強会の融合が面白かった

令和3年11月12日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「睡眠薬過量内服」

ある日の救急科研修中
救急隊より
「50歳代男性、薬物過量内服疑いです。」

まず、ABC評価
舌根沈下があれば→気道確保
呼吸不全があれば→酸素投与、気管挿管
血圧低下があれば→輸液負荷、昇圧剤投与

問診

①薬物の種類、量、摂取時刻 →治療の方針に大きく関わる！
②発見時の状況
 　事故？自殺企図？ 転倒など外傷の合併など
➂既往歴（特に精神疾患を含めて）
 　ex) 精神疾患あり → 精神科的フォローが必要

過量内服患者さんは身体的あるいは精神的ストレスが計り知れないほどあり、辛い状況に追い込まれていた方。

邪険に扱うことなく、優しく接して下さい

Take home message
  • 第一にABC評価と介入を行うこと
  • 問診は　①薬について　②状況　③既往（特に精神疾患）
  • 胃洗浄、活性炭、拮抗薬は適応を見極めて
  • 患者さんには優しく接しましょう!!!

令和3年11月11日　夜の勉強会

担当Ｓ先生　テーマ「縫合処置」
縫わなければ上達しない!

 

 処置手順
1.写真撮影
2.身体所見
3.画像評価
4.麻酔
5.洗浄
6.縫合
7.ドレッシング
8.外来フォロー

写真を撮れば後で見返すことができる 形成外科を２か月まわると良い

令和3年11月9日　朝の勉強会

担当Ｗ先生　テーマ「やけど」

気道熱傷を疑うポイント
・閉所空間での熱傷
・喘鳴や呼吸窮迫
・顔面、頸部の熱傷
・口腔咽頭にススの付着や発赤あり
・声や呼吸状態の変化

                             深達度

外観 痛み

Ⅰ度熱傷

発赤のみ

ヒリヒリ

浅達性

Ⅱ度熱傷

水疱あり

水疱底：赤

強い痛み

深達性

Ⅱ度熱傷

水疱あり

水疱底：白

知覚鈍麻

Ⅲ度熱傷

白・褐色・黒

知覚なし

 

 

Take home message
  1. 気道熱傷が疑われたら挿管の準備
  2. 深達度は、水疱の有無、皮膚色、痛覚で評価
  3. ワセリンは間違いない

令和3年11月5日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「咽頭痛」

目標
・Killer sore throatに該当する疾患を知る
・緊急気道確保が必要な患者の症状を覚える

Killer sore throat

急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍

Ludwig’s angina
Lemierre症候群
アナフィラキシー
熱傷、外傷

Take home message
  • 急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、Ludwig’s anginaでは緊急気道確保が必要となる可能性があるため、疑ったらすぐに専門医にコンサルトしましょう。
  • 咽頭痛のある患者が来たら、含み声、嗄声、流涎、stridor、呼吸苦、頻呼吸、tripod positionを呈していないか注意しましょう。

10月　ただ今○○研修中!

救急科…先生方のご指導のもと、２年目研修医との研修はとても心強く勉強になりました。

呼吸器内科…コロナから終末期の肺癌まで幅広い診療を経験できました。

外科…手術室だけでなく病棟でもたくさん指導いただき楽しく研修できました。

 

祝🎊フルマッチング!!

令和4年度　飯田市立病院臨床研修プログラム 定員8名フルマッチングしました!

新しい仲間が増えること大変嬉しいです
ばんざーーい🙌

令和3年10月29日　長野中央病院S先生　放射線科　研修修了

表彰式✨

晴の日も雨の日も読影室　お疲れさまでした!!

令和3年10月29日　横江正道先生勉強会

名古屋第二赤十字病院　第二総合内科部長　横江先生　テーマ「頭が痛い!」

Web講演を聞くことができました

 

  • 頭が痛くならない頭痛の話はとても勉強になりました
  • 双方向性がよかった
  • ミミックとカメレオン今後も生かしていきたいです

令和3年10月28日　泌尿器科鈴木先生勉強会

テーマ「泌尿器科救急疾患」

1.尿路感染症で発熱を伴わないものは？

2.尿管結石で最も診断精度が高い検査は？

3.カテーテルが挿入できない場合は12時方向に進めればよい？

4.外傷で緊急手術になることが多いものは？

5.肉眼的血尿を認めた場合に使用する止血剤は？

6.片側の水腎症でドレナージが必要となるのはどんな場合？

7.腎瘻のトラブルは何時間以内の対応が望ましい？

8.精巣捻転のゴールデンタイムは何時間？

Take home message
  • 閉塞を伴う腎盂腎炎を認めた場合はコンサルトを！
  • 外傷や、精巣捻転を認めた場合もコンサルトを！
  • カテーテルが入らないときはゼリーやガイドワイヤーを使用してみよう！

一緒に頑張りましょう!

令和3年10月23日　第31回飯田ICLS

ICLSコース

目標

１、救命の連鎖を理解する

２、質の高い胸骨圧迫を理解する

３、安全で迅速な除細動を習得する

４、鑑別診断の重要性を理解する

５、専門チームが来るまでの10分間のチーム蘇生を習得する

一年目研修医もリーダー役

チーム医療の大切さを学べた。でも、難しい。。

令和3年10月22日　朝の勉強会

担当Ｓ先生　テーマ「地域医療」
地域研修　研修目標

  • 地域と急性期病院とのつながりを、診療所での診療を通じて学ぶ
  • 各医療・介護施設の特徴を確認する

 

僕が心掛けたいこと

患者さんのかかりつけ医を明らかにする、かかりつけ医を作る支援をする → 紹介状を書く

信頼関係を築けたらACPを考える、かかりつけ医につなげる　（→在宅でのお看取りを）

☆患者さん家族も自分たちで判断できない → 訪問看護さんは訓練されていた

困難症例のトリアージをおこない、狙ってMSWと相談　→　困難症例の早期発見/予防

かかりつけの先生と患者さんとの信頼関係も大事にする

 

考えさせられたこと

  • 高齢者と薬　
  • 家庭で看取った担癌患者さん
  • 医学的な治療の必要性

令和3年10月21日　夜の勉強会

内分泌内科　唐沢先生　テーマ「経口血糖降下薬」
Take home message
  • 世界的には第一選択はメトホルミン
  • 第二選択として、心不全・心血管リスク/CKDがあれば血糖コントロールの良し悪しに関わらずSGLT-2阻害薬、GLP-1受容体作動薬を検討すべき
  • それ以降は、症例の内服アドヒアランス、ADL、低血糖リスクなどに応じて薬剤を選択
  • 使い慣れた1剤をそれぞれ作っておきましょう

 

令和3年10月20日　学生研修医合同勉強会

テーマ「チームダイナミクス」

目標

効果的なチームダイナミクスを意識して小児の蘇生シミュレーションを行い、日々の診療におけるチーム医療の重要性を学ぶ

 

Take home message
  • どうしたらいいか分からなくなったら考え込んで動きを止めてしまうのではなく、何をしたらいいか聞く
  • ためらわずにコミュニケーションをとろうとする姿勢・クローズドループコミュニケーションの実践
  • 建設的な意見はストレートに言う

令和3年10月19日　朝の勉強会

担当Ｆ先生　テーマ「敗血症」

目標
敗血症ガイドラインの変更点の一部でいいので理解しよう

 

 

 

SOFA
0 1 2 3 4

呼吸
PaO₂/F₁O₂

 

≧400

 

<400

 

<300

 

<200

 

<100

凝固
血小板数(/µL)

 

≧15万

 

<15万

 

<10万

 

<5万

 

<2万

肝臓
ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ(㎎/dL)

 

<1.2

 

1.2-1.9

 

2.0-5.9

 

6.0-11.9

 

>12.0

心血管系
(ｶﾃｺﾗﾐﾝの基準は
最低でも1時間投与、
単位は㎍/㎏/min)

 

平均血圧
≧70㎜Hg

 

平均血圧
<70㎜Hg

ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ<5、
またはﾄﾞﾌﾞﾀﾐﾝ
(どの量でも)

ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ5.1-15、または
ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ≦0.1、または
ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ≦0.1

ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ>15、または
ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ>0.1、または
ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ>0.1

中枢神経系
Glasgow Coma Scale

 

15

 

13-14

 

10-12

 

6-9

 

<6

腎臓
ｸﾚｱﾁﾆﾝ(㎎/dL)
尿量(ｍL/日)

 

<1.2

 

1.2-1.9

 

2.0-3.4

 

3.5-4.9
<500

 

>5.0
<200
NEWS
3 2 1 0 1 2 3

呼吸数

 ≦8 9-11 12-20 21-24 ≧25
SpO₂ ≦91 92-93 94-95 ≧96
酸素使用 あり なし

体温

 ≦35.0 35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≧39.1
収縮期血圧 ≦90 91-100 101-110 111-219 ≧220
心拍数 ≦40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≧131
意識レベル Ａ V.P.またはU

 

Take home message
  • qSOFAは感度が低い検査であるということを理解して使用しよう
  • プロカルシトニンは抗菌薬開始の指標としては推奨されていません
  • 様々な研究が行われており治療のスタンダードも変わる可能性があるので情報収集していきましょう

令和3年10月18日　キラキラ研修会

テーマ「リハビリどうする？」

リハビリのリスク管理について一緒に考えよう

実際にリハビリオーダーを出して、スタッフにチェックしていただけたので、オーダーを出しやすくなりました。

Take home message
  • 患者さんの情報から禁忌や注意事項に留意する
  • 患者さんの希望や病前のADLを評価しゴールを決める
  • リハビリの内容を理解した上でオーダーを考える

令和3年10月15日　朝の勉強会

担当Ｂ先生　テーマ「左片麻痺」

【症例】

80歳代　男性
猛暑の中外で草取りをしていた。
草取りを始めて30分ほど経過後、自宅の庭から5mほど下の道路に倒れているところを近所の人に発見された。
救急要請され、当院に搬送された。

 

上肢　ひだり完全麻痺　ひだりMMT0
下肢　ひだり MMT1、Babinski反射　ひだり陽性

Take home message
  • Brown-Sequard症候群は半側脊髄の障害で、外傷でも起こりうる。
  • 片麻痺の場合，感覚障害を適切に評価することが、脳と脊髄病変を鑑別するポイント。
  • 外傷患者では頚髄損傷があると思って対応を。ネックカラーを外すときは手順を守って。

令和3年10月14日　夜の勉強会

循環器内科　辻中先生　テーマ「心不全」

目標

  • 心不全の病態を迅速に把握するためのクリニカルシナリオについて理解する
  • CSに対応する治療を開始できる

 

 

急性心不全に対する初期対応におけるCS分類

CS分類
分類 CS 1 CS 2 CS 3 CS 4 CS 5
主病態 肺水腫 全身性浮腫 低灌流 急性冠症候群 右心機能不全
収縮期血圧 ＞140㎜Hg 100～140㎜Hg ＜100㎜Hg ー ー
病態生理

・充満圧上昇による急
性発症
・血管性要因が関与
・全身性浮腫は軽度
・体液量が正常また
は低下している場合もある

・慢性の充満圧/静
脈圧による緩徐な発症
・臓器障害/腎・肝
障害/貧血/低アルブミン血症
・肺水腫は軽度

・発症様式は急性ある
いは緩徐
・全身性浮腫/肺水腫は軽度
・低血圧/ショックの
有無により2つの病型あり

・急性心不全の症状・徴候
・トロポニン単独の上
昇ではCS 4に分類しない

・発症様式は急性あるいは緩徐
・肺水腫なし
・右室機能障害
・全身的静脈うっ血徴候
Take home message
  • 急速に進行する高齢化とともに心不全症例数は増加している
  • 心不全の病態は①肺うっ血、②体液貯留、③低灌流に集約され、それらの病態把握を迅速に行うクリニカルシナリオを知っておく必要がある
  • 心不全治療において、患者さんの救命と苦痛の改善が最優先であり、まずは肺うっ血による呼吸困難の改善と低灌流の改善を目指す
  • そのためには迅速に治療開始できる血管拡張薬（ミオコールスプレー）や、圧倒的効果のあるNPPV装着をいかに早く行うかがカギとなる

令和3年10月12日　朝の勉強会

担当O先生　テーマ「HPVワクチン」

目標
HPVワクチンについて改めて知り、打つべきか打たないべきか学ぶ
HPVワクチンを打つべき対象について学ぶ
家族や友人、患者さんにHPVワクチンについて説明できるようになる

性活動を開始するとHPVに感染する可能性が誰にでもあり、初めての性交渉の前にHPVワクチンを接種することが理想的。

性交渉の経験があれば、すでにいずれかの種類のHPVに感染している可能性があり、ワクチン接種で得られる効果が下がる可能性がある。

 

HPVワクチンの副反応は60-95%くらいの症例に起こると報告されているが、93-97%は様子を見ていれば回復する症状が重くないものであり、重い副反応は3-7%と報告されている。

有害事象として報告された軽度の全身症状、重篤な全身症状及び死亡は、ワクチン接種群とプラセボ群と比較すると、いずれも差がなかった。

Take home messag
  • 接種していない26歳以下の女性、男性もHPVワクチン打とう！自費だけど！
  • 27歳から45歳の女性は産婦人科医師と相談の上HPVワクチン接種を検討しましょう。
  • HPVワクチンに限らず、正確な情報・知識を得て、患者さん・家族や友人に説明できるようにしましょう。

研修医の秋⑤

 

「七五三⛩」

「小さい秋見つけた!!🍁」

　　　　　　　　　  　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　photo by 研修医

研修医の秋④

 

「朝の秋空と誰かのベンツ✨」

「彼岸」

　　　　　　　　　　　　　　　　photo by 研修医

研修医の秋②

 

「極上のハーモニー」

「秋の新作スタバ☆」

　　　　　　　　　　               　photo by 研修医

研修医の秋③

 

「秋の味覚🌰🍄」

「シャインマスカット🍇」

                                     　　　 photo by 研修医

研修医の秋①

 

「悠久」

「Guardian」

「稲泥棒🌾」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　photo by 研修医

 

令和3年10月8日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「ワクチン」

目標
救急外来で小児患者の主訴に応じたワクチン接種歴の確認ができる
特に確認が必要なワクチンの代表的な特徴が分かる

発　熱　　：肺炎球菌ワクチン
                     Hibワクチン
発熱＋紅斑：MRワクチン
胃 腸 炎    ：ロタウイルスワクチン
咽頭痛・嚥下困難：Hibワクチン
咳  嗽       ：四種（三種）混合ワクチン
　　　         最終接種時期に注意
複数回接種のワクチンは接種回数も確認

Take home message
  • 小児患者の主訴に応じて、特に確認が必要なワクチンの接種歴を確認する
  • ワクチンによっては、接種回数や最終接種時期の確認も行う

令和3年10月5日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「局所麻酔」
目標
キシロカインの使用法と極量を知る。
局所麻酔中毒の初期症状を覚え発症時の対応を知る。

Ｅなし

 Ｅあり
200mg 400mg

副作用
-アナフィラキシー
 -局所麻酔薬中毒
     LAST(Local Anesthesia systemic toxicity)

LAST
中枢神経系：不穏　多弁　興奮
　心血管系：頻脈　高血圧

　　　　　　LASTの治療
　1. 麻酔の中止
　2. 初期治療
 　        -呼吸抑制  　← 酸素、人工呼吸
       　  -ショック  　← 輸液、昇圧剤
　         -痙攣　　  　← ジアゼパム
           -心肺停止  　← BLS/ACLS
　3. Lipid Rescue

 

Take home message
  • 症例ごとに濃度とEの有無を考慮してキシロカインを選択する
  • 局麻時は常に極量を意識する
  • 局麻時に不穏 多弁 興奮 頻脈 高血圧があればLASTを疑い早期に対応する

令和3年9月　ただ今○○研修中!

放射線科…小さな発見・大きな発見色々見つけることができました。

精神科…飯田病院精神科では患者さんの思いに耳を傾けることの大切さを改めて学ぶことができました。

消化器内科…模型で練習させていただきました。自分が思った通りの画面が出せず苦戦中です。

令和3年9月28日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「舌痛症・口腔カンジダ症」

【種類】
偽膜性カンジダ症　白いor灰色のカンジダ症
萎縮性カンジダ症　赤いカンジダ症
肥厚性カンジダ症　白くて厚いカンジダ症

【診断　検査方法】
１． 顕微鏡検査：染色
２．培養検査法：選択培地
３．血清学的検査：β-dglucan
４．抗真菌剤感受性検査

【口腔カンジダ症の予防】
口腔粘膜を意識したケア
保湿ゲルを用いた口腔乾燥の防止
義歯洗浄
口腔環境のモニタリング

Take home message
  • カンジダ症にはいくつか種類がある
  • 低侵襲かつある程度短期で確定診断をえられる。容易に診断、治療できる
  • 抗真菌薬の使用を控えるために、そもそもの口腔ケア等予防を大切に

令和3年9月25日　よこね田んぼ稲刈り

飯田にも秋の気配

きれいに咲いています✿✿

令和3年9月24日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「顔面神経麻痺」

【症例】70歳代 女性
【主訴】左眼瞼下垂
鑑別は何を考えますか？
問診では何を聞きますか？

 

鑑別疾患はさまざま
まずは末梢性か中枢性か鑑別！
末梢性
　Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群　約７０％
重要なのは
①Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群以外の他の30%の疾患を見逃さないこと
②Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群をしっかり鑑別すること

Take home message
  • 主訴にとらわれすぎずに問診・診察を！
  • 顔面神経麻痺では初診時には認められない症状が後日出現することがある。帰宅の場合は必ず再診するよう伝える

令和3年9月18日　学生研修医合同勉強会

テーマ「POCUS」
救急の現場で素早く評価できる自信がありません。慣れ以外に何かコツはありますか?

今後の救急外来では？

  • 自分が評価したいポイントを明確にしてエコーを当ててみます。
  • 実際にエコーをどんどん当ててみて、臨床情報から推測される病態の確認に役立てます。
  • RUSHexamやってみます。

令和3年9月14日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「めまい」

【症例】80歳代　女性　
【主訴】めまい

頻度の高い疾患は？　見逃してはいけない疾患は？

Newman-Tokerの危険なめまいリスト

めまいの原因となりうる危険疾患

  1.狭心症
  2.心筋梗塞
  3.不整脈
  4.大動脈解離/動脈瘤破裂
  5.肺塞栓
  6.TIA
  7.脳梗塞/脳出血
  8.クモ膜下出血/脳動脈瘤/頭頸部血管解離
  9.細菌性髄膜炎
10.脱水/溢水/電解質異常
11.低血糖
12.貧血
13.副腎不全
14.アルコール禁断症状
15.CO中毒

問診と、バイタルサイン、身体所見で攻める！

Take home message
  • めまい患者の約10％に危険なめまいが含まれている
  • めまいの発症様式や持続時間、随伴症状、バイタルに注意して、危険なめまいらしいか、BPPVらしいか判断

研修医の論文がアクセプトされました!!

     Supratentorial Intraparenchymal Neurenteric Cyst
Treated by Neuroendoscopic Fenestration: A Case Report
                        and Review of Literature

　Ryo ONODA,¹ Kohei KANAYA,¹ Takafumi KIUCHI,¹ Sumio KOBAYASHI,¹
                            Kenji SANO,² and Nobuo ITO²,³

　　¹Department of Neurosurgery, Iida Municipal Hospital, Iida, Nagano, Japan
 　　²Department of Laboratory, Iida Municipal Hospital, Iida, Nagano, Japan
  　　³Department of Pathology, Aizawa Hospital, Matsumoto, Nagano, Japan

 

令和3年9月10日　朝の勉強会

テーマ「RRS」2回目

本日の目標

１、初期ABCD評価をする。
２、緊急性の有無を評価し、重篤感があれば、必要な指示を出す。
３、問診、身体診察をし、患者状態を評価する。
４、スタッフと情報共有をする。
５、SBARを用いて、各科当番医に報告する。

 

「RRS起動です。
　80歳代　男性 敗血症で入院して7日目の患者さん、呼びかけに反応ありません。
　T36.7、血圧は138/80、脈　98/分です。診察をお願いします。」

　ルート確保しながらデキチェック

　低血糖!

「先生、60歳代　女性、整形外科で大腿骨骨折術後で入院している方が、ポータブル 　トイレを利用しようとして、転んでしまいました。
　脈は125/分　血圧　103/63。診察をお願いできますか？」

　診察したらせん妄あり　体も熱い

　肺血症のせん妄!

偶然ですが研修医女医5名、ファシリテーター、女医1名の会でした❤

令和3年9月7日　朝の勉強会

テーマ「RRS rapid response system」

RRSの目的
予期せぬ院内心肺停止の前にその徴候を発見し、早期に治療介入をし、院内急変によるドクターハートコールを減らす。

 

本日の目標

１、初期ABCD評価をする。
２、緊急性の有無を評価し、重篤感があれば、酸素準備O2　ルート確保IV  モニターMの指示を出す。
３、問診、身体診察をし、患者状態を評価する。
４、初期対応をする。
５、SBARを用いて、各科当番医に報告する。

 

夜　21時
   ６西病棟看護師から連絡が入りました。
  「RRSの起動です。
　腸閉塞で入院している80歳代女性の腹痛です。
　主治医はS先生です。
　入院14日目で、腹痛が新たに出現しました。
　診察をお願いします。」

   報告はどんな患者かをサマライズして最初に言うとわかりやすいと学んだ。

令和3年9月3日　信州大学エキスパートCPC

Expert CPC

「タール便で救急搬送後に、突然の循環不全と呼吸不全をきたして死亡した80代女性」

当院の症例を大学のエキスパートが討論してくれました。当院研修医も遠隔参加しました。

  • 救急外来では、POCUS評価が有用。恐れず、エコーを当てよう。
  • 基礎疾患　巨大肝囊胞肝胆道系酵素の上昇があれば、緊急内視鏡前にCT評価は有用

当院CPCとは違う切口の討論で勉強になりました。

令和3年8月30日　キラキラ研修会

テーマ「心エコー」
Take home message

救急・集中治療室における心エコー「FOCUS」について

✔️　焦点を絞った基本レベルの心エコー検査(Focused echocardiography:FOCUS)は、すべての救急医並びに集中治療医が身に付けるべきものと勧告されている。

✔️　FOCUSは重要なポイントに絞って(目標指向的)短時間で定性的に評価する心エコー検査の事である。

✔️　FOCUSは重要な病態の見逃しを防ぎ、迅速かつ的確な診断、除外に有効である。

 

ポータブル心エコー使いこなそう!

救急外来でも実際にできるようになると嬉しい！

令和3年8月27日　朝の勉強会

担当Ｆ先生　テーマ「高カルシウム血症」

【症例】50歳代　女性
【主訴】嘔気　嘔吐　食欲不振
【既往歴】人工妊娠中絶　右アキレス腱断裂手術
【現病歴】
　X-4日：右背部痛を認め、夜には下半身の鈍痛に変化。倦怠感が出現し38℃の発熱を認めた。
　X-3日：発熱続くため下伊那日赤受診し、尿路感染症と診断されクラビット500mg、カロナール500mg処方され帰宅した。
　X-2日：頭痛出現。食事摂取するもすぐ嘔吐した。食事は摂れず。
　X-1日：熱は解熱した。嘔吐3回　食事は摂れず。
　X日：朝から食事が摂れず嘔気・頭痛継続するため救急外来受診
【アレルギー】特記事項なし。

診断
　高Ca血症
　腎盂腎炎
　尿管結石
　左副甲状腺腫瘤

　　　　　⇩

高Ca血症
治療
　大量補液
　利尿剤
原因検索
　原発性副甲状腺機能亢進症
Take home message
  • 主訴に合わせた問診、身体所見、検査を行う。
  • 緊急性の高い電解質異常は、速やかに治療を行うとともに原因検索を行う。

令和3年8月24日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「呼吸困難」

【症例 】 70歳代　女性
【主訴 】 呼吸困難、息切れ
【既往歴 】 肺線維症、肺気腫、細菌性肺炎、肺癌疑い (未精査)、心不全
【生活歴 】 喫煙20本/日（30-75 歳）
【内服薬 】 当院呼吸器内科かかりつけ

多分肺疾患で入院だよな。。。

　　　　　⇩

診断　「貧血」
　　　おそらく白血病
Take home message
  • 患者さんを見る前に既往歴から診断を狭めない。
  • 問診・身体診察から鑑別疾患を挙げ、検査を行うこと。
  • 呼吸困難では発症経過, いつ悪いか、随伴症状を聴取

令和3年8月23日　キラキラ研修会

テーマ「放射線被曝」

撮影時
患者に近づく必要のない場合は出来るだけ距離をとる。
X線の照射時に患者に処置や作業を行う場合遮蔽のために防護衣を着用する（不均等被曝に注意）。
透視時間は必要最低限にするよう心掛ける。

令和3年8月　ただいま〇〇研修中!

楽しい！！！！！！！！！！！！　Ｏ研修医
学びが多くて楽しいです!　Ｈ研修医
先生方がとても優しいです。腱反射のコツを教えていただきました!　Ｙ研修医
優しい先生のマンツーマン指導で、苦手だった病理が好きになりました!

令和3年8月19日　第1回CPC

タール便で救急搬送後に突然の循環不全と呼吸不全をきたし死亡した1例

80歳代　女性
主訴：体動困難
既往歴：巨大肝嚢胞
現病歴：3日前からタール便　体動困難のため救急搬送

来院時血圧80／40　急速補液
緊急内視鏡　十二指腸潰瘍→露出血管の止血術施行
内視鏡中からspO2測定不可
入院後再度ショック　呼吸不全
入院11時間後に死亡

令和3年8月18日　災害医療勉強会

学習目標

①災害医療の３つの特徴を理解する
②災害医療チームにおける医師の役割を理解する
③START法とPAT法を理解し、患者の状態にあったトリアージを行う

 

  • 身の安全は第一。トリアージはローカルではなく普遍的な技術なので確実に身につける。

  • PAR法では、解剖学的な徴候にとらわれず、生理学的な徴候をまず評価する。第2－4段階を覚える。

  • 震度5の地震があった際には、病院に招集となること。臨時災害対策本部は救命センター、正式な本部は講義室にできることを学んだ。

令和3年8月16日　キラキラ研修会

テーマ「超音波検査に親しもう!」

胆道系の超音波検査
腎、尿路系の超音波検査
救急に役立つ　超音波検査!
ハンズオン

 

  • 実際にエコーを当てたことがほとんどなかったので、腎臓や胆嚢などを描出できて嬉しかったです。丁寧に教えていただき、ありがとうございました。

  • 救急に特化して描出できるべき臓器に絞ったおかげで一人ひとりが当てる時間が確保できてよかったと思います。講師の方々はじめ被験者の方々もありがとうございました。

  • 時間を見つけて、エコー室に行って実際の患者さんのエコーを見せてもらうとより勉強になると学んだ。

令和3年8月13日　長野中央病院Ｋ先生　放射線科　産婦人科研修修了

表彰式　2か月お疲れ様でした!

ちょっと息抜き　かかし作り

思うような形ができません。材料も工夫しました。

仕上げは副センター長の外科的手技で

真剣にCV挿入認定試験

厳しい審査　緊張しました!

 

見事合格　認定証を授与　👏

令和3年8月13日　朝の勉強会

Ｋ先生　テーマ「がん患者の意識障害　40歳代女性・食道癌　～Oncologic emergency～」

Oncologic emergencyとは

がんの症状は基本的には緩徐に進行するが、時間・日の単位で急速に進行し、早急な対応を講じなければ不可逆的な臓器障害や生命の危機に直結する症状のこと。

例）高カルシウム血症、脊髄圧迫、上大静脈症候群、肺塞栓、腫瘍崩壊症候群など

Take home message
  • 高カルシウム血症は担がん患者で頻繁に認められる病態であり、担がん患者の意識障害をみたら鑑別にあげるべきである。
  • 初期治療で最も大切なことは可能な限りの大量輸液。適切なアセスメントを行いつつ初期治療を早急に行うことが重要である。
  • 残念ながら高カルシウム血症をきたしたがんの予後はよくないが、適切な対応をすることでQOLの保たれた時間を少しでも長く保つことができる。

令和3年8月12日　夜の勉強会

脳外科　阿部先生

「頭部外傷について　受傷機転」
頭蓋骨変形による損傷
　indenting injury （陥凹損傷）
　（骨のたわみによる損傷）

加速度による損傷
　✔️　並進加速度損傷
直撃損傷 (Coup injury)
対側損傷 (Contrecoup injury)
　✔️　回転加速度損傷
剪断力損傷 (shearing injury)

 

Take home message
  • CT画像読影では何を見ているか意識しながら（言語化しながら）見ること
  • 脳のおもしろさ、奥深さ、患者さんとの関わり方などを学びに是非脳神経外科に回ってきて下さい
  • 脳神経外科医になるのを決してお勧めするわけではありません。ただ一生をかけても足りないくらいの難しさ、奥深さ、発見などがあると思っています。箸が使えれば脳神経外科手術はできます。
  • どの道に行っても一緒に何かをするときには、よろしくお願いします。いろいろと教えて下さい。先生たちのご活躍を祈っております。

令和3年8月9日　朝の勉強会

休み💤
朝　虹が出ていました!🌈

令和3年8月5日　新患カンファレンス

【症例】40歳代　女性
【主訴】ふらつき

血液検査‥鉄欠乏性貧血

問診‥どんなことを追加で聞きますか?
身体所見‥どんな身体所見に注目しますか?
今後、背景疾患として鑑別疾患は何を列挙しますか?
必要な検査は?

令和3年8月4日　夜の勉強会

テーマ　皮膚科「救急外来でよく見る皮膚疾患」
  • 蕁麻疹
  • 薬疹
  • 帯状疱疹
  • 虫による皮膚炎

令和3年7月30日　朝の勉強会

テーマ「皮膚軟部組織感染症」　Ｋ先生

蜂窩織炎と鑑別が必要な疾患として‥
“壊死性軟部組織感染症” NSTI （Necrotizing Soft-Tissue Infection）

NDTI臨床的特徴
皮膚所見と不釣り合いな強い痛み
皮膚所見の範囲を超えて広がる痛み
全身状態不良（意識障害、血圧低下、頻呼吸）
急速に拡大する皮膚所見

 

Take home message
  • 蜂窩織炎を見たときはNSTIの可能性も考える
  • NSTIの診断には試験切開が必須
  • NSTIは健常者にも起こりうる
  • 確実に洗浄できない汚染創は縫合しない

令和3年7月29日　PICC挿入勉強会

PICC（ピック）
（末梢静脈挿入型中心静脈カテーテル）
通常上腕から挿入する中心静脈カテーテル
他の中心静脈カテーテルと比較して、腕から比較的簡単に挿入可
挿入後の感染リスクが少ない

 

 

  • シミュレーションでイメージが掴めた
  • エコーで血管を見るのは意外と難しい
  • 実際にできるようになりたい

令和3年7月27日　朝の勉強会

テーマ「RSウイルス感染」　Ｂ先生

1歳　女児
主訴：発熱（3日目）、咳嗽

幼児の続く発熱（3日目）・咳嗽
①鑑別疾患は？
②追加で聞きたい情報は？
③身体所見で何をみる？（きく?さわる?）

Take home message

①小児の診察では第一印象・外観が大切！
②鑑別疾患は年齢と症状を念頭に
③バイタルの正常値は年齢で異なる
④RSウイルスは特に乳児で重症化リスクあり周囲の流行や兄弟の様子から必ず鑑別をしよう

令和3年7月26日　キラキラ研修会

テーマ「病理・細胞診」

病理・細胞診はわれわれ検査技師や病理医が行っている検査です

採取された臓器・できあがった標本から得られる情報は貴重なものばかりです

 

 

  • 迅速診断で見つからなかった異常が、後から通常の病理診断で見つかることがあるということを実感しました
  • 胆汁や膵液提出時は、消化酵素の影響をできるだけ防げるように採取後直ちに提出する必要があることを学んだ

令和3年7月21日　朝の勉強会

テーマ「救急外来シリーズ」Ｏ先生

【症例】 40歳代　女性
【主訴】 発熱・悪寒、動悸
【現病歴】7月●日の 19:00頃お風呂から出たら悪寒と動悸があり、39.7℃の熱を認め、その後も発熱が続き翌日の17:30頃当院救急外来受診した。

バセドウ病 + 腎盂腎炎
Take home message
  • 問診を丁寧に。特に既往歴はピンポイントで聞かないと言ってくれないことも
  • 病態が一元的に説明がつかない時は、プロブレムリストごとに再度鑑別を検討する

【症例】 10歳代 　男性
【主訴】 両鼠径部痛・腋窩痛
【現病歴】7月●日に、両鼠径部痛・腋窩痛で他院 ER受診。ギランバレー疑われ、当院神経内科を受診したが否定。
内科新患外来受診となり、筋骨格系の痛みとして鎮痛薬処方され、数日は痛みが落ち着いていた。
2週間後の0時頃から大腿の痛みが出現し始め、朝になり脱力も伴い救急要請した。

バセドウ病 + 周期性四肢麻痺
Take home message
  • 前医などで異常を指摘されなかったからといって、メンタルと思い込まない
  • メンタルはあくまで除外診断
  • 自分の意見はきちんと伝える

令和3年7月18日　レジナビフェア参加

病院見学お待ちしております!

令和3年7月13日　朝の勉強会

テーマ「論文を書こう」

目標

  1. 論文と作文の違いを理解する
  2. 論文作成のポイントを理解する
  3. 論文の要旨を作成する気になる

 

  • 現実的なリサーチクエスチョンを立てる
  • 批判的吟味（文献検索）し、仮説を検証
  • リサーチクエスチョンも再度吟味

令和3年7月12日　キラキラ研修会

テーマ「一般　輸血」
一般

検体毎、正しい採取法、採取量、保存法を理解して提出する

尿検査では、様々な異常値から、患者さんの状態を知ることができる
輸血

受血者の血液型や不規則抗体の有無を正しく判定し、輸血による副作用リスクを最大限排除する

限られた血液製剤を有効かつ効果的に使用する

安心・安全な輸血医療が実施されるよう、医療の質の向上をチームで行う

令和3年7月9日　夜の勉強会

千葉大学附属病院　和田先生　テーマ「虫垂炎の画像診断を極める」

今後腹部CTを見る際は虫垂の場所を探す癖をつけるようにし、アセスメントがより正確に行えるようになると思った。

CT画像が事前に配布されていて、カルテでCTを見ているような感覚で虫垂炎などの診断を考えるのは面白かった。虫垂を見つけるのは難しいと感じた。

令和3年7月6日　朝の勉強会

研修医　Ｙ先生　テーマ「陰嚢痛」

10歳代男児　右陰嚢の腫れ・痛み
やばい？やばくない？
何を聞きますか？
何をみますか？

 

精索捻転 精巣上体炎
好発年齢 新生児・乳児期・思春期 青年期
発症 突然　夜間・明け方に多い やや急激
疼痛の程度 大変強い 強い
発熱 なし ときにあり
随伴症状 悪心・嘔吐 下部尿路症状
患側精巣の挙上 あり なし
挙睾筋反射 消失 不変

精巣超音波

（ドプラエコー）

エコー輝度↓

内部エコー不均一↓

血流消失

 不変
Take　home　message
  • 陰嚢痛を訴える患者においては精索捻転の鑑別を必ず行う
  • 精巣エコーは（自分のエコー結果が不確かな場合）技師さんにお願いする
  • 精索捻転を否定できない場合は速やかに泌尿器科コンサルトを行う

令和3年7月4日　飯伊緩和ケアセミナー

飯田市立病院は地域がん診療連携拠点病院です

緩和ケアセミナーは研修医も必須です。2年生が受講しました

がん性疼痛治療法
身体症状に関する緩和ケア
精神症状に関する緩和ケア
コミュニケーション技術など学びました

 

疼痛コントロールの薬の使い方が整理できた

在宅療養の大変さ、地域の先生や多職種との連携の大切さがわかった

改めて告知の難しさを感じた。もっと上手になりたい

令和3年6月26日　第30回飯田ICLS

記念すべき第30回

例年も今回も研修医の良い学びに繋がっています

令和3年6月25日　坂本壮先生とオンライン勉強会

テーマ「”血を吐いた”患者の対応＠ER」
総合病院国保旭中央病院　救急科　坂本壮先生による熱演90分

研修医症例提示 60分「90歳代 男性 吐血」

鑑別診断は？
吐血患者のショックの評価と対応
輸血の適応は？

 

先生との対話が楽しかった！

Take home message
  • 鑑別診断を上げて問診身体所見
  • ショックを呈する吐血患者は、ショックインデックスから体液喪失を推測
  • 循環が不安定orHb7未満は輸血考慮

令和3年6月24日　夜の勉強会

講師　脳神経内科　吉田先生

脳梗塞には3つの型がある

　　　　　　⇩

ラクナ梗塞
アテローム血栓性脳梗塞
心原性脳塞栓症

 

脳梗塞の画像診断
CT・MRI・脳血流シンチ・脳血管造影・頸動脈エコー

 

皆さんの当直中に特に急を要する脳卒中治療は？

脳梗塞の治療
抗血小板療法・抗凝固療法・出血時の降圧療法・梗塞時のrt-PA療法

令和3年6月19日　当院研修医OB OG結婚式

おめでとうございます✨

令和3年6月18日　朝の勉強会

研修医　Ｙ先生　テーマ「腹痛」

60歳代男性　主訴「腹痛」
腹痛患者
何を聞きますか？　身体所見は？　最初の処置は？

 

ステップ1 命に関わる緊急事態をまず除外!
バイタルサインをチェック
スッテプ2 早急な対応が必要な病態と疾患を除外!
Take home message
  • 急性腹症には早期に鎮痛薬を!
  • 尿路結石とても痛いです（経験談）

   NSAIDsがよく効きます

令和3年6月14日　キラキラ研修会

講師　臨床検査科　テーマ「細菌検査」

【研修医1年目】
　グラム染色・鏡検の方法を理解し、菌の分類や貪食像の有無を評価する

【研修医2年目】
　1年目の目標 + 培養結果報告の解釈をする

令和3年6月11日　朝の勉強会

研修医　Ｋ先生　テーマ「病院前救急」

救急科ローテート時Ｋ医師から「ホットラインもつなら救命士のこと知らないと。特定行為の指示もしないとね。」( ﾟДﾟ)

  

特定行為

・心臓機能停止または呼吸機能停止患者に対する食道閉鎖式エアウェイまたはラリンゲアルマスクによる気道確保
・心臓機能停止かつ呼吸機能停止患者に対する気管挿管
・心臓機能停止患者に対するアドレナリン投与
・低血糖発作患者に対するブドウ糖投与（2014）
・心肺停止前のショック患者およびクラッシュ症候群に対する乳酸リンゲルを用いた静脈路確保および輸液（2014）

Take home message
  • 救命士の特定行為には厳格な適応がある
  • 病院前救急については意外と知らないことばかり

令和3年6月8日　朝の勉強会

研修医　Ｋ先生　テーマ「子供の誤飲」

「先生、1歳の子がたばこを誤飲したみたいです!」

本当に誤飲したのか？
バイタルは？
処置は？
家族への説明は？

家庭用品等 件数 ％
タバコ 147 20.2

医薬品・医薬部外品

 108 14.8
プラスチック製品 72

9.9
食品類 61 8.4
玩具 52 7.1

金属製品

 42 5.8
硬貨 32 4.4
洗剤類 29 4.0
電池 23 3.2
文房具 18 2.5
Take home message
  • タバコ誤飲では無症状なら処置はせずに経過観察
  • 家族を安心させられるような説明を心掛ける
  • 小児の誤飲事故では周囲への教育・指導が重要

令和3年6月4日　朝の勉強会

テーマ：造影CT問診　研修医Ｗ先生
造影CTするか？　しないか？

腎機能低下
　急ぎでない予定検査
  ➡eGFRを確認し、適切な予防策をとる

救急外来
  ➡eGFRを確認しなくとも、造影CTを撮影してよい
　 （eGFR にこだわる必要はない）
　  ただし、造影するしないにかかわらずそもそも急性腎障害になるリスクが高いので、患者家族への説明と適切な予防策が必要

 

妊婦
　出来る限り造影CTは避けるべき
　母の命を救うために必要があれば実施
　ただし胎児の発がん率が上がることは説明
Take home message
  • まずは造影CTが本当に必要なのかどうか考える
  • 必要と判断すれば、リスクとベネフィットを患者さんに説明する

令和3年5月31日　キラキラ研修会

テーマ：生理検査

実際の検査を体験させていただき楽しく、患者さんがどんな気持ちで検査を受けるのか等も分かって良かった。

検査科の方に時間を作っていただき検査の内容を体験を交えて教えていただき貴重な経験だった。今後生理検査をオーダーする際は時間があるときはついていったりしてまた勉強させていただきたい。

令和3年5月27日　朝の勉強会

テーマ：クリニカルクエスチョン CQ　研修医Ｆ先生

CQを立てる
テーマについて具体的に整理する

⇩

CQをカテゴリーに分類する

原因　リスク　診断　予後　治療　予防

⇩

CQを定式化

⇩

文献検索　　批判的吟味

PECO
どんな患者（Patient）
治療や検査など介入方法（Intervention/Exposure）
比較対象（Comparison）
どんな結果（Outcome）

CQは患者さんによりよい医療を提供するための出発点!

令和3年5月25日　朝の勉強会

テーマ「発熱のミカタ」　研修医Ｆ先生

ある日の救急外来「先生、37 歳の男性の発熱患者さんを診てください」

まずは重症度評価

Sepsisを疑うためのスコア
一般病棟、救急外来、急性期病院以外の場所

quick SOFA（qSOFA）

点数
収縮期血圧≦100mmHg

1
呼吸数≧22/min 1
意識の変容 1

感染が疑われる患者において２点以上でSepsisの疑い

 

問診
身体所見
Top-to-bottom　approach

感染症か　非感染症か

 

感染症を疑ったら

入院患者における感染症疑い（バイタルサイン、検査値）
Fever workup

・ 血液培養：２セット（４本）
　 理由　①菌血症の鑑別
　　　    ②感度を上げる

・尿検査、尿培養
・胸部Ｘ線
　理由　感染部位の特定（気道と尿道は頻度が高い）

感染症の鑑別
Take home message
  • まずは重症度評価
  • 原因検索では問診・身体所見を
  • 感染症を疑ったらFever Work Up

令和3年5月21日　朝の勉強会

テーマ「院内緊急コール」　研修医Ｔ先生
ドクターハート　チームで救命処置！

6名で構成される高いパフォーマンスチームの配置

 

 

飯田市立病院　院内救急コール

ドクターハート 突然のCPA等で、多くのスタッフを参集するとき
コードピンク 乳幼児の連れ去りに気付いたとき
コードホワイト 暴言・暴力に脅威を感じたとき
超緊急カイザー 「超緊急全身麻酔カイザー30分以内の入室」が発生したとき
Take home message
  • ドクターハートはすぐに駆けつける！
  • 質の高い胸骨圧迫、呼吸管理を行う！
  • 出来ないことは出来ないと言う！
  • ICLSなどを受講しトレーニングする！

令和3年5月20日　夜の勉強会

信州大学医学部附属病院　放射線科　山田先生

放射線科専攻医の一日

放射線科の魅力

悪性リンパ腫の治療

令和3年5月20日　夜の勉強会

オンライン勉強会　テーマ「腹部CT」　放射線診断科　福澤先生
目標

急性腹症とはなにかを知る
腹膜腔についての解剖的理解を深める

Take home message
  • 急性腹症とは、急激な腹痛を訴え直ちに内科的あるいは外科的処置を必要とする疾患群
  • 腹膜腔は、通常CTでほとんど同定できない
  • 腹膜腔内の病変には重篤な病態が含まれていることを認識する
  • フリーエアを見逃さないためにウィンドウ(諧調) を調節する

令和3年5月19日　学生研修医合同勉強会

病棟急変シミュレーション
目標

１、初期ABCD評価を行い、異常があれば対応する
２、主訴、病歴、身体所見から鑑別診断を絞る
３、病態に応じた初期対応を行う
４、チームダイナミクスレベルを上げる

令和3年5月18日　朝の勉強会

テーマ「転倒・転落」　研修医Ｏ先生

当直で頭部打撲の患者さんがきたとき
当直で病棟転倒で呼ばれたとき
あなたならどうする？

 

入院患者
転倒の目撃者の確認
問診　自覚症状の有無
カルテで既往歴や内服薬・注射薬を確認
身体所見
➡CT検査を施行するか上級医に相談

 

成人の頭部外傷への頭部CTにおいて重要な因子
意識レベル（GCS14以下）
年齢（60歳以上）
患者の訴え（症状）

＋頭部の外傷所見
危険な受傷機転

令和3年5月15日　よこね田んぼ

オーナー田んぼのお田植え

令和3年5月14日　坂本先生勉強会

長野中央病院　救急セミナー　講師　坂本 壮 先生「敗血症 Update」

当院からオンラインで参加しました
坂本先生の講義でいつも勉強させていただいております
長野中央病院さんいつもお誘いありがとうございます

令和3年5月14日　朝の勉強会

テーマ「紹介状」　研修医Ｋ先生
紹介状と異なる診断に至った症例

三叉神経痛が良くならないと紹介状
　　　　⇩
三叉神経痛かぁ
薬が足りないからかな？
検査は念のため　異常はないはず
　　　　⇩
上顎洞炎だったぁ！

 

反省点
患者を診察する前に、紹介状の診断を疑わなかった
検査しても異常はないだろうと思って検査をした
診断名を疑わず、治療方針を決めた
Take home message
  • 紹介状の診断名はあくまで前医が考えているものであり、自分の診断の根拠にはならない →前医の診断名は怪しい、ぐらいに考える
  • 初めて患者と接するような気持ちを持って、自分でもう一度、鑑別診断を挙げた上で診断をする
  • 前医がまとめた症状の経過は正しいため、症状の経過は参考にする

令和3年5月11日　朝の勉強会

テーマ「呼吸困難」　研修医Ｙ先生

80歳代 女性
主訴：呼吸困難
現病歴：14日前からの呼吸困難
　　　　本日外来受診 SpO2  76%　RR 20/分
既往歴：２ヶ月前間 質性肺炎を指摘

Take home message
  • 呼吸困難を訴える患者では、肺血栓塞栓症を鑑別に挙げる
  • 静脈血栓症の既往・悪性腫瘍・最近1ヶ月のベッド上安静・手術が PTE のリスク要因として特に重要
  • 特異的な症状・身体所見・簡便な検査の所見はすくないため、総合的に可能性を予測することが必要

 

令和3年5月6日　夜の勉強会

テーマ「胸部Ｘ線写真」　放射線診断科　渡邊先生

●CTとＸ線の両方を撮っているときは、CTの所見を確かめた後にもう一度Ｘ線を見て答え合わせをしてみることが大切だと学んだ。

●自分が見落としている可能性があるなあと思いながら講義を聞いていた。そういう可能性を考えつつ画像を見ないといけないなと感じた。

●実際の症例を交えながらの講義で分かりやすかった。教えてもらっても難しいと感じる症例もあったが、丁寧に読影を行う癖をつけたいと思った。

令和3年4月30日　朝の勉強会

救急外来　～実践編～
1年生：デビューにむけて　　2年生：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、ABCD以上があれば、まずは病態の安定を図る
３、鑑別診断をあげながら、ポイントを絞った問診身体所見をとる
４、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする

Take home message

初期ABCD評価

  • レッドフラッグがあれば、まずはモニター　酸素準備　ルート確保
  • 上級医へのコンサルテーションのタイミングは速やかに

 

令和3年4月28日　学生研修医合同勉強会

病棟急変シミュレーション
目標

１、初期ABCD 評価を行う
２、主訴、病歴から鑑別診断をあげて必要な身体診察を行う
３、病態に応じた初期対応を行う
４、指導医へ状況に応じた報告をする
５、患者さんに思いやりをもって接する

令和3年4月27日　朝の勉強会

救急外来　～応用編～
1年生：デビューにむけて　　2年生：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、鑑別診断をあげながら、問診、身体所見をとる
３、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする

Take home message
  • 緊急性の有無を判断
  • 迷ったら抱え込まない
  • 上級医にはSBARを用いてコンサルテーション

 

令和3年4月23日　朝の勉強会

救急外来　～身体所見編～
1年生：デビューにむけて　　2年生：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、患者さんの病態に応じた配慮をする
３、鑑別診断をあげ、ポイントを絞った身体所見をとる
４、（１年生　学生）
　　よかったところを指摘し、さらなる改善点をアドバイスする
　　（２年生）
　　良い点、悪い点をそれぞれ評価し、具体的に改善点をアドバイスする

Take home message
  • 患者さんの病態に応じた配慮
  • 鑑別診断をあげて、ポイントを絞った身体所見をとる

令和3年4月20日　朝の勉強会

救急外来　～問診編～
1年生：デビューにむけて　　2年：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、３種の神器から鑑別診断をあげる
３、患者さんの病態に配慮しながら問診をとる
４、（評価者１年生　学生）
　　　問診のよかったところを指摘し、さらによくなるための改善点をアドバイスする
　　（評価者２年生）
　　　問診の良かった点、悪かった点をそれぞれ一つ指摘し、具体的な改善点をアドバイスする

Take home message
  • 緊急性の有無を評価する
  • ３種の神器から鑑別診断をあげる
  • 患者さんの病態に配慮しながら問診をとる

令和3年4月

桜　満開です!🌸
2020年度

令和3年3月24日　ランチ反省会

ランチ反省会

令和3年3月14日　オンライン病院説明会

共に学び共に育つ

人として目の前の人と真摯に向き合う姿勢を大切にしています

大切なのは、そこで何を学ぶか。一緒に学ぶ方を、心よりお待ちしています!

令和3年3月1日　研修修了発表会

立派に育ちました!　これからも応援し続けます!

令和3年2月26日　朝の勉強会

担当Ｎ先生　テーマ「入院高齢者の必要エネルギーを考える」

高齢者の低栄養
低栄養は治療の効果を減弱するだけではなく、合併症の増加や死亡率の上昇に関連

医原性サルコペニア
1.病院での不適切な安静や禁食が原因
2.病院での不適切な栄養管理が原因
3.医原性疾患によるもの

Take home message

リハビリテーション栄養

  • 最適なリハビリテーションのために、低栄養・サルコペニアの改善
  • より効果的なリハビリテーションのために、特定の栄養成分の補給　栄養素の摂取タイミング
  • 高齢者は若年成人と比べて運動による消費エネルギー量が多い
  • 適切な栄養を！

令和3年2月25日　呼吸器勉強会

主催　呼吸ケア委員会

必要な医療が必要な時に受けられるように

令和3年2月24日　学生研修医合同勉強会

テーマ「外傷初期診療」　講師　救命救急センター長　神頭先生
  • 初期診療の流れはわかっていたけど、やってみると難しいと実感した！
  • ログロール大変!

令和3年2月22日　キラキラ研修会

担当　放射線技術科　テーマ「腹部エコー」

消化器内科部長Ｏ先生のスペシャル愛弟子（放射線技師さん）が医学生・研修医のために腹部エコーで臓器の描出を教えてくれました！

  • 膵臓は難しいと思っていたけど描出できた
  • 救急外来で水腎症を診断してみたい
  • 肝臓は色々な方向から見ることが大切だと学んだ

令和3年2月19日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「意識障害」

70歳代男性
23:00頃トイレで大きな音がしたため家族が様子を見に行き、トイレで倒れている本人を発見 、左半身の動きが弱い
JCS 200
BT 35.9、BP 158/89、HR 98、SpO₂ 98（RA）
あと10分で当院到着

意識障害
①ABCチェック
②病歴・身体所見
③Do DONT
④頭蓋内疾患の精査
⑤AIUEOTIPSで他の鑑別を

急性アルコール中毒を疑い経過観察入院　➡　翌日頭部MRI 脳梗塞!

Take home message

急性アルコール中毒は除外診断
・浸透圧ギャップでAlc濃度を確認
・Alc濃度が高くても他疾患の検索を

令和3年2月18日　新任者合同研修会

午前「フィジカルアセスメント」

目標
   患者さんの病態に合致した対応をするためにフィジカルアセスメントを行う
　患者さんの変化の有無に気が付く
　なぜ変化したのか、鑑別に必要な問診をとる
　問診から、鑑別に必要な身体所見をとる
　問診と身体所見から、病態を把握・評価する必要な対応を決定する

午後「プロフェッショナリズム」

目標
　　1.「プロフェッショナリズム」について皆で考える
　　2.医療プロフェッショナルとして生涯にわたって自己研鑽を続けるためのきっかけを見つける

令和3年2月16日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「COVID19」
Take home message
  • 半数に発熱、咳嗽あるが、症状は多彩である
  • ワクチンは発症予防、重症化予防の観点と重篤な副作用の報告がなく、接種推奨
  • COVID-19の症状は半数以上で亜急性期 〜 慢性期でも何らかの症状が残存する

令和3年2月12日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「片麻酔＝脳梗塞？」

【救急隊より連絡 】
「80歳代女性、本日16:40頃 から悪心あり。
その後、右偏視・左麻痺・嘔吐が出現しました。
HR83、RR 20、BP 179/93 mmHg 、
SpO₂ 96％、BT 35.4℃ 、GCS E4V5M3です」

BT 36.1℃、HR 70/min、BP 144/84mmHg、SpO₂ 97%
E3V3M5、質問に対し首振り・頷きあり
瞳孔3.5 mm/3.5 mm、対光反射 +/+、右共同偏視あり
左上下肢は痛み刺激で動きあるが弱い

鑑別診断は？必要な検査は？

頭部MRI
血管支配域に一致しない散在性の病変。ひとつひとつの病変は大きく、分布は片側

 

大動脈解離に伴う脳梗塞

•意識障害や失神を伴う脳梗塞
•収縮期血圧が  右上腕≦110 mmHg
　　               左上腕≦140 mmHg
•D-Dimer 異常高値（≧5.0μg/mL）

令和3年2月11日　第29回　飯田ICLS

1年目研修医5名が参加しました
  • チーム医療の大切さがわかった
  • 自分の限界を知って、できないことはできないと言うことも大切
  • 自分の役割をきちんと果たさないとチームが回らない

令和3年2月3日　学生研修医合同勉強会

テーマ「CPA対応」
目標

1.CPA受入前に必要なブリーフィングを行う
2.命を救うためのCPRを行う
3.家族への対応を行う
4.次回CPA対応する際の自分の目標を立てる

 

声を大きくしないと聞こえない!
情報共有が大切!
役割分担を明確に!

令和3年2月2日　朝の勉強会

担当Ｆ先生　テーマ「失神」

「心血管性失神 」
OESIL Risk Score (12カ月後の死亡率を予測）
65歳以上
既往歴で心疾患
前駆症状なし
心電図異常あり

 

「心血管性失神 」
ひとつでもあてはまれば入院が必要
“CHESS ”
Congestive heart failure ( 心不全の既往 )

Ｈt< 30%
ECG abnormality ( 新たな変化、非洞調律 )
Shortness of breath
Systolic BP< 90mmHｇ

 

Take home message

心血管性失神なら、CHESS
OESIL risk score 評価しよう

令和3年1月29日　朝の勉強会

担当Ｈ先生　テーマ「水腎症」

水腎症を放っておくと
腎機能低下
尿路感染症
尿路結石生成

閉塞解除の適応
　腎機能低下　腎機能温存
　感染症
　疼痛のコントロール
（下部尿路閉塞は入れないと出ない）

Take home message
  • 水腎症には様々な原因がある
  • 水腎症は結構怖い
    　尿路感染症、腰背部痛、腎機能低下などがある人にはエコーを当てよう
  • 閉塞を「今」解除すべきか否か
    　腎機能温存、感染症、疼痛コントロールを基準に考える

令和3年1月27日　学生さんとZOOMで勉強会

鑑別疾患は？どんな問診を取りますか？

80歳代　女性　主訴：発熱

既往歴：認知症、尿路感染症
現病歴：本日、朝からぐったりして元気がない
　　　　熱を測ったら39度の発熱あり
　　　　家族に連れられて来院
　　　　昨日までは元気だった
　　　　　　　　⇧
本人はぐったりして話ができない　➡　家族から話を聞く

 

身体所見：尿所見から腎盂腎炎と診断
　　　　　抗生剤をしても良くなりません。どうしますか？

画像検査：水腎症、子宮頸癌、尿管浸潤が見つかりました
             「家族に説明」今後どうしますか？どのように説明しますか？
　            シミュレーション形式でやりました

令和3年1月26日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「救急外来画像診断」

 

Primary surveyでは時間を意識
　致死的な疾患を早期に診断
　FAST、胸部X線写真、骨盤X線写真が有用

 

Secondary survey 　｛Trauma panscan｝ 　

   適応　　高エネルギー外傷
　　　　　切迫するDがある時
　　　　　受傷機転が不明な時

　読影

　第1段階　　緊急の治療方針決定　(2〜3分)
　　Focused Assesment with CT for Trauma (FACT)
　　　　→陽性なら直ちに手術室　血管造影室コール
　第２段階　　より詳細な出血源評価, 迅速な治療が必要な病態の検出
　第３段階　　見逃しがないよう全身の評価

 

令和3年1月25日　きらきら研修会

薬剤科

【小児】

  • 錠剤を一般的に内服できる年齢は？
    　⇒　　才以上
  • マクロライド系抗生物質はどんな飲み物と混ぜると苦味が出る？薬では？
    　⇒　　性飲料（例：　　　　　　）
    　⇒　　　 　 　 （薬）
  • テトラサイクリン系抗生剤は牛乳で服用すると力価は低下？上昇？
    　⇒力価が　　　　する
    　　（キレート形成し、吸収率が　　　　する）

 

【妊婦さん】

  • 母体の健康は胎児の発育環境にもつながる。必要と判断されれば薬物療法を行う。
  • 薬による胎児への影響は服用時期、投与経路、薬剤の危険度による。安全な薬を選択して使用。
  • 薬を使用しても実際は母乳を中止する必要がないことが多い。薬を使用=母乳を中止にはならない

令和3年1月22日　坂本先生勉強会

テーマ「意識障害」

長野中央病院勉強会にzoomで参加

令和3年1月22日　朝の勉強会

担当Ｏ先生　テーマ「興味深かった当直症例」
  • 80歳代女性　腹痛　嘔吐
    ニボーを見たら閉塞部位をみる、考える
    痩せてる患者のニボーは上腸間膜症候群も検討
    既往で思い込まない

 

  • 30歳代　女性　頭痛　嘔気　嘔吐
    普段から頭痛あり　強い頭痛で来院
    ピル内服＋頭痛の鑑別に静脈洞血栓症も鑑別にあげたら、画像所見を考える
    既往で思い込まない（2回目）

令和3年1月21日　きらきら研修会　眼科

Emergency or not ？？　こんなときに、眼科医を呼んでください

眼症状を有する見逃してはいけない疾患
眼窩蜂窩織炎
脳腫瘍
脳動脈瘤

 

緊急

対応が遅れると失明にいたる疾患

急性緑内障発作
網膜中心動脈閉塞症
角膜化学損傷（とくにアルカリ性）
穿孔性眼外傷
感染性眼内炎（外因性、内因性）
外傷性視神経症
Take home message
  • 眼症状はときに、全身疾患の症状の一部として現れる ➡　重大な全身疾患を見逃さない
  • 重要な感覚器のひとつであり、人間が外界からうける感覚情報の80以上は視覚　➡　失明の予防、いかに視機能を残すか

令和3年1月20日　学生さんとZOOMで勉強会

鑑別疾患は？どんな問診を取りますか？

70歳代　男性　主訴：体重減少

診察及び検査結果からC多発性骨髄腫でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました

 

【現病歴】
３ヶ月前より、野菜を多くし、ごはんを少なめにして、ダイエットを開始した。
２ヶ月で10kg体重が減った。家族から、病院で確認した方が良いと言われ来院した。
３ヶ月前に重いものを下ろそうとした時に、腰痛を自覚した。近医受診し、鎮痛薬をもらった。
腰痛のため、お腹に力を入れることが多くなり、尿意、便意が増えた。
１ヶ月前に近医を受診し、貧血を指摘され、鉄剤を処方された。
解釈モデル「自分はダイエットのせいだと思っている。娘が心配するからきた」
娘さんが、付き添いできている「とにかく癌が心配」

令和3年1月19日　朝の勉強会

担当Ｗ先生　テーマ「本当にあった怖い転倒」

ショック＋対麻痺　といえば、
①本当に転倒したならば、●の可能性
②転倒ではなく失神ならば、●、●の可能性

 

70歳代男性　救急隊からの情報
『自宅内で転倒して、動かなくなった。顔から流血あり。
GCS　E4V1M6　血圧 55/40、脈拍 73回/分、
SpＯ₂ 99％（Ｏ₂ 10L）、呼吸数 18回/分、体温 35.8℃、四肢麻痺あり』

 

【本症例：非骨傷性脊髄損傷】
加齢性変化や靱帯骨化に伴う脊柱管狭窄症を持つ高齢者に多い
C3/4椎間板レベル　➡　C4障害が多い

Take home message

ショック＋対麻痺　といえば、
①本当に転倒　➡　脊髄損傷
②転倒ではなく失神　➡　大動脈解離、脊髄梗塞の可能性を考えて診察

令和3年1月14日　きらきら研修会　耳鼻科

救急外来での耳鼻科疾患への対応　~耳鼻科がいない病院で当直対応できるために~

令和3年1月13日　学生さんとZOOMで勉強会

鑑別疾患は？どんな問診を取りますか？

70歳代　男性　主訴：発熱

診察及び検査結果からCOPD急性憎悪でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました

 

【現病歴】
3日前より咳が出るようになった。咳をするとゼーゼー言うようにもなった
2日前　夜になり37.4度発熱あり。夜間咳が出て苦しかった。
1日前はほぼ臥床して過ごしていた。
夜になり39度発熱。ゼーゼーがひどくなって眠れず。
朝は食欲なく、食事はとらず。
娘に連れられて、病院を受診した。
解釈モデル　本人　風邪だと思っている　娘さん　とにかく肺炎が心配

令和3年1月12日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「救急外来で出会う皮膚疾患」
  • 蜂窩織炎の鑑別は多岐にわたる。蜂窩織炎の皮疹の特徴、リンパ節に注意する。
    特に壊死性筋膜炎は致死性であるので注意。
    血疱、全身状態(バイタルサイン、意識レベル)をみる。
    皮疹をみたら、触診も忘れない。蜂窩織炎はざらざら、深部静脈血栓症はすべすべ。

  • 帯状疱疹は意外に見逃している。
    皮疹の分布、特徴をしっかりみよう。痛みのある皮疹では必ず鑑別にあげる。
    帯状疱疹の治療では腎機能を確認して処方する。

  • 薬疹は薬歴の問診が大切。さかのぼって薬歴を聞く。
    重症薬疹もあり、死にいたる。
    薬疹の皮疹は多様なので、常に鑑別にいれることは重要。薬疹を疑ったら被疑薬を必ず中止。

令和2年12月18日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「小児の急性腹症」

【症例】 1歳3ヶ月 男児
【主訴】 腹痛、下腹部膨隆

 

#1.突然の腹痛
#2.間欠的啼泣
#3.下痢
Take home message
  • 小児の腹痛検査は超音波検査と腹部X線写真！ CTは適応を考えて施行する
  • 小児の突然の腹痛では急性虫垂炎、腸重積、腸閉塞を鑑別として考える

令和2年12月17日　学生研修医合同勉強会

学習目標

１、わからないことは、何がわからないか明確に言葉にする
２、できないことは、何ができないのか、どうすればできるようになるか、明確に言葉にする
３、話をする相手の状況に合わせた言葉遣い、態度を考え、実践する

 

症例　70歳代 男性
主訴　体重減少

　　　⇩

鑑別診断を挙げてみよう
患者さん、家族に説明をしてみよう

 

 

  • 学生との合同勉強会は初めてであり、学生と交流ができて楽しかったです。
  • 学生の立場を考え、学生に何が分からないのか、どこまで理解できているのか、こまめに確認するべきであったなど、反省点が多々見つかったので良かったです。

令和2年12月15日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「閉鎖孔ヘルニア」

90歳代 女性
主訴：右臀部～大腿後部痛
Vital安定　身体所見異常なし

　何を疑いますか？

　　　　⇩

【閉鎖孔ヘルニア 】
痩せた高齢女性
右＞左（70％）
体表から触れることはできない
嵌頓しやすい➡ 緊急手術の適応

Take home message
痩せた高齢女性の臀部痛では閉鎖孔ヘルニアを鑑別に挙げる

令和2年12月14日　きらきら研修会

栄養科

《学習の目標》
・カロリー、蛋白質量設定の基本が理解できる。
・栄養補助食品や経管栄養の種類や使用例、使用場面が理解、想像できる。

 

疾患 体重(㎏)当たりの
エネルギー必要量		 備考
健常者 25～35kcal

糖尿病、脂質異常症、肥満症

25～30kcal

 その他の侵襲が加わらない状態
腎不全、透析 25～35kcal 腎機能に応じて
肝不全 25～35kcal 医薬品なども含む
炎症性腸疾患 25～35kcal 医薬品なども含む

慢性閉塞性肺疾患
(COPD)

 30～40kcal 必要カロリーの増量が必要
  • 疾患によって必要カロリーや、たんぱく質が違うことがわかった。
  • 症例検討がわかりやすかった。
  • わからないことは、また聞きにいきたい。

令和2年12月11日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「低血糖」

80歳代 男性
主訴：左側腹部痛、右後頚部痛
→検査室から電話「血糖28㎎/dlです!」

低血糖の鑑別診断
原因 診るべきpoint
糖尿病治療関連 糖尿病の治療歴
アルコール アルコール飲酒歴
低栄養 普段のADL
胃切除後ダンピング症候群 腹部手術痕、手術歴
感染症 病歴、バイタルサイン
腎機能・肝機能悪化 採血
その他 薬剤など

 

【Whippleの3徴】

・空腹時・運動時の低血糖発作
・発作時血糖が50mg/dl以下
・ブドウ糖投与による症状改善

　　　　　　　　　⇧

満たす　　　➡　低血糖の原因検索
満たさない　➡　低血糖・低血糖以外の症状の原因検索

Take home message
  • 症状や患者さんの背景から低血糖を鑑別に挙げ、すぐに簡易血糖値を測る
  • 低血糖は必ず原因を考える
  • Whippleの3徴を満たさない場合は低血糖以外の原因検索を行う

令和2年12月9日　外科　重吉先生

《学習目標》当直で困らない、間違えない、けが人対応を学ぶ
★創傷の対応まとめ★

・レントゲンで異物、骨折確認
・感覚を調べる
・局所麻酔
・運動を調べる
・創部を観察（指は駆血）
・徹底的な洗浄、異物除去
・縫合（動物咬傷は基本開放創）
・帰宅後の指導

令和2年12月8日　朝の勉強会

担当Ｂ先生　テーマ「PPI」

ある日のことでした
上級医「B先生 、この患者さんに何か胃薬だしておいて」
わたし「あ、はい。（ なにかとは…?） 」
患者：50歳 急性膵炎で入院中 EGDでGERDあり

 

 

【ストレス性胃潰瘍予防　ICU入院患者study】
絶対適用（1つでも該当すれば適用）

凝固障害（血小板<50000/㎣、PT-INR>1.5、APTTが正常時の2倍以上）（Ｂ）
48時間以上の人工呼吸器管理（Ｂ）
1年以内の上部消化管潰瘍または出血（Ｄ）
Glasgow Coma Scale (GCS) ≦10（または簡単な指示に従えない）（Ｂ）
体表面積>35％の熱傷（Ｂ）
肝部分切除後（Ｃ）
多発外傷（Injury Severity Score≧16など）、移植患者周術期、肝不全、脊椎外傷に該当（Ｄ）
相対適用（2つ以上該当すれば適用）

敗血症（Ｄ）
1週間以上のICU在室（Ｄ）
6日間以上の潜血（Ｄ）
高用量コルチコステロイド治療（ヒドロコルチゾン250㎎/日相当量以上）
【PPI適応症と処方制限】
名称 適応症と制限処方日数
先発品商品名 一般名 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 吻合部潰瘍 逆流性食道炎 非びらん性胃食道逆流症
タケプロン ランソプラゾール 56

42

 56 56+維持療法 28（30㎎は適応なし）
パリエット ラペプラゾール 56 42 56 112+維持療法 28（20㎎は適応なし）
オメプラール オメプラゾール 56 42 56 56+維持療法 28（20㎎は適応なし）
ネキシウム エソメプラゾール 56 42 56 56+維持療法 28（20㎎は適応なし）
タケキャプ ボノプラザン 56 42 ー 56+維持療法 ー
Take home message

・PPIの適応疾患を知る

・PPIは漫然と投与しない！
　　副作用と添付文書投与期間に注意
　　くすりはリスク
　　相互作用を考えて出そう

令和2年12月4日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「痛み」

「痛み」；実際に何らかの組織損傷が起こった時、あるいは組織損傷が起こりそうな時、あるいはそのような損傷の際に表現されるような、不快な感覚体験及び情動体験 。

まずは原因検索!

WHO方式三段階除痛（鎮痛）ラダー

第一段階　●NSAIDs・アセトアミノフェン
　　　　　　副作用対策忘れずに
                （NSAIDs：腎機能障害、胃腸障害など、アセトアミノフェン：肝障害など）
　　　　　　オピオイドと作用機序が異なるため副作用が無い限りオピオイドと併用する　有効限界あり

第二段階　●弱オピオイド
　　　　　　コデイン・トラマドール
　　　　　　オピオイドに抵抗感を持つ患者には使用しやすい

第三段階　●強オピオイド
　　　　　　モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・タベンタドール➡これらで症状管理困難な場合はメサドンを使用する。
　　　　　　・鎮痛薬使用基本五原則に則って
　　　　　　・副作用対策怠らず
　　　　　　・自信を持って説明し処方する

鎮痛補助薬・放射線治療・神経ブロックなどは適応があればどの段階でも開始する

Take home message
  • 痛みには個人差がある。客観的な評価のためにペインスケールを活用する。
  • 体性痛、内臓痛にはアセトアミノフェンやNSAIDs が有効。
  • NSAIDsを使用する際は消化性潰瘍、腎機能障害、心血管性障害のリスクを考慮。
  • 救急外来では、原因検索をしながら鎮痛を図る。
  • NSAIDs無効の場合は、ソセゴンなどの非麻薬性オピオイドが有効となりうる。

新患カンファレンス

80歳代 女性
主訴：全身倦怠感　貧血
現病歴：全身倦怠感にて近医受診し、 Hb4.8ｇ/dl を指摘されて紹介受診

＃鉄欠乏性貧血
＃心不全

Take home message
貧血のパターンをみて、鑑別疾患をあげる
高度貧血は心不全を合併することも念頭に身体所見をとる

令和2年11月28日　第1回ＩＭＨ同窓会

OB講演会　研修医による報告
約30名集結しました。来年も開催いたします。　皆さま、また集いましょう!（願わくば対面したい!!）

令和2年11月27日　朝の勉強会

担当Ｆ先生　テーマ「皮疹」
５つのポイントを意識して皮疹表現をしよう

部位
発疹名：斑　凸な発診　凹んだ発疹
大きさ
色
形：分布・配列　正常皮膚との境界　触感

 

ヒント：部位は両大腿、皮疹は多彩で平坦な皮疹から凸な皮疹、凹な皮疹も見られます。水泡の大きさは、大きいもので500円玉大、びらんは5～50mm大です。

使うとよい単語：緊満性水泡、褐色斑、びらん、不規則、地図上、鱗屑（薄い皮裂けのようなもの）

【ステロイド外用剤を使いこなそう】

重症度による使い分け
部位による使い分け
年齢による使い分け
まず効果の高いステロイド外用剤で短期間に症状を改善し 、様子をみながら弱いタイプへ移行していく。

令和2年11月26日　長野中央病院2年目研修医Ｔ先生　産婦人科研修修了

お互い　いい刺激でした!

新患カンファレンス

普段から一緒にいる家族の意見も大切にする

90歳代 女性
・主訴
　ものわすれ　構音障害
・現病歴
　7日前症状出現
・身体所見・ 神経学的所見
　異常なし

　　　　⇩

　　診断；脳梗塞

令和2年11月24日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「医療まるごとHOWマッチ」
項 目 値段
血液培養2セット 4,300
尿培養 1,700
喀痰培養

1,600
項　目 値段
胸部・腹部単純Ｘ線　撮影料 570
　　　　　　　　　　診断料 850
造影CT　　　　　　  撮影料 15,000
                             診断料 4,500

 

Take home message
(1)多くの検査は千円単位の費用が発生する。
(2)外来検査もそのまま入院となると一括り。
(3)種々の制度はあっても患者にはかなりの費用負担が発生する。

新患カンファレンス

70歳代 女性
主訴　腹部膨満
近医より肝硬変、腹水貯留にて紹介受診

腹水穿刺；adenocarcinoma　→診断；がん性腹膜炎

前医データを見返すと
血液検査　汎血球減少なし
画像上　肝硬変 なし

　　　　⇧

  • 前医の紹介状をうのみにしない
  • 自分で問診をとり、身体所見をとる

新患カンファレンス

７0歳代 女性
健診で副腎腫瘤を指摘
自覚症状なし
鑑別疾患は？
必要なホルモン検査は？

令和2年11月18日　泌尿器科　蜂谷先生

「ウロ的エマージェンシー（導入編）」

①尿管結石　石をみつける　緊急性の判断
②尿閉　原因検索　でなければ導尿
③精索捻転　6時間が golden time　診断はエコーで

 

＜確認テスト＞
①KUBではっきりしなければ尿管結石ではない
②エコーで水腎がなければ尿管結石ではない
③片側の尿管結石なら緊急性はない
④尿閉は解除できれば緊急性はない
⑤精索捻転のGolden time は8時間である
　→すべて「 × 」

令和2年11月16日　キラキラ研修会

リハビリテーション科
★PT OT ST 体験　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　★症例をもとに、退院後の生活を見据えてリハビリオーダーを行う
  • リハビリを行うことで日々の生活動作が改善できることが一部体験できて良かった
  • 今後、リハビリの進み具合で、退院の目処も立てられるようになりそうです
  • 入院患者のリハビリはなるべく早期に介入した方が良いことが実感できた

 

 

令和2年11月13日　朝の勉強会

担当Ｏ先生　テーマ「咽頭痛」

10歳代 女性
主訴：咽頭痛
現病歴：3日前の朝起きたら喉が痛かった。痛みがだんだん強くなってきたため、心配で救急外来受診した。
既往歴：なし
内服薬：なし
アレルギー：なし
生活社会歴：同居の母も同じく喉が少し痛い

Red Flags

開口障害：3横指開くか
Sniffing position：鼻を突き出し、やや前傾
Muffled voice：熱いジャガイモを口の中に入れた声
流涎、Stridor 、 嚥下困難
舌骨部圧痛
頸部後屈で悪化
口腔底の腫脹
咽頭正常：疼痛と咽頭所見の解離

Centor Criteria

①扁桃の白苔を伴う扁桃の発赤　　（+1点）
②圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹　（+1点）
③38℃以上の発熱　　　　　　　　 (+1点）
④咳嗽なし　　　　　　　　　　　  (+1点）
年齢：＜15歳 （+1点）、15ー44歳 （0点）、 ≧45歳 （-1点）

1点以下は抗菌薬なし
2-3点は溶連菌迅速抗原検査(+)なら抗菌薬
4点以上は抗菌薬加療開始

Take home message
咽頭痛は急性喉頭蓋炎の他にも致死的疾患がある
Red Flagsを見逃さない
Centor criteria と溶連菌迅速抗原検査を上手に使う

令和2年11月12日　産婦人科　常見先生

テーマ「下腹部痛を訴える女性に対する診断アプローチ」
【女性の下腹部痛の診断手順】

バイタルサインの測定、全身状態の観察
最終月経の確認、 妊娠の有無について確認
性器出血の有無、 疼痛部位と程度の確認
腹部の診察で腹膜刺激症状をチェック
エコーで骨盤内腫瘤 ・ 腹腔内出血の有無をチェック

主な産婦人科急性腹症

1.異所性（子宮外）妊娠
2.（切迫）流産
3.卵巣腫瘍茎捻転
4.卵巣出血
5.PID（骨盤内炎症性疾患）
6.月経困難症

Take home message
女性を診たら妊娠と思え
必要であれば画像検査・投薬は可

令和2年11月12日　新人職員合同研修会

テーマ「コミュニケーション」
★自分を知る★
  • 自分は物事をどのように考えるのか
  • どの様に見るのか
  • 先入観はないか（持っているか）
  • 正しく見るように努めているか
    　　＊知識を持っているか（学習しているか）
    　　＊第3者の意見を聞くことができるか
  • 修正することができるか

 

「伝える」には手段がある
「伝わらない」こともある
「伝えたい」から伝わる
「伝える力」は進化する

 

心と身体を満たす順番　➡　まず自分を満たす

令和2年11月10日　朝の勉強会

担当Ｗ先生　テーマ「喉が痛い」

20歳代 女性
【主訴】 咽頭痛、右頸部の腫脹、発熱、嗄声
【現病歴】
Xー2 日 咽頭痛出現
Xー1 日 右頸部の腫脹出現　➡　近医受診し、第三世代セフェム内服開始
X日 38.8℃発熱・嗄声出現　➡　当院受診
咳なし、鼻汁なし。
咽頭痛は水を飲み込むことも難しいくらい

★6Killer sore throat

急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍
口腔底蜂窩織炎
レミエール症候群
無顆粒球症

＜６ killer sore throat＞
★どういう時に疑うのか知っておこう
・Stridor 、呼吸困難（＝顎を突き出すような姿勢）
・ひどい咽頭痛（＝嚥下時痛、流延）
・声がおかしい（ふくみ声、hot potato voice 、嗄声）
・開口障害
・斜頸、頸部の運動障害
・咽頭所見が軽微なほど怖いことがある（＝深い喉の炎症は見えない）
★検査をしよう
・急性喉頭蓋炎　➡　Xp（正+側面の2方向）
・膿瘍　　　　　➡　造影CT

令和2年11月6日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「下痢」

【症例】   70歳代 男性
【主訴】   下痢
【現病歴】 Xー3日 倦怠感あり。
                Xー2日 水様下痢が頻回。食思不振。
　　　　　 X日 下痢症状が治まらず、内科受診 。

 

急性胃腸炎　基本は除外診断である
「嘔吐」「下痢」「軽微な腹部所見」の3つがそろったら胃腸炎と診断！

【急性副腎不全を疑う症状 】

脱水、低血圧、原因不明のショック食欲低下、体重減少、嘔気、嘔吐、
下痢
原因不明の腹痛・急性腹症
原因不明の発熱
予期せぬ低血糖
低Na血症、高K血症
貧血、好酸球増多
高Ca血症、 BUN上昇
色素沈着など

Take home message
①急性胃腸炎は除外診断。
②腸管外以外の原因の可能性を常に考える。
③下痢、倦怠感、原因不明の発熱などを認めたら、副腎不全症も鑑別に。
④副腎不全症を疑ったら、ソルコーテフをiv 。

令和2年11月3日　放射線診断科　小林先生

テーマ「腹部ＣＴ」
【ポイント】
  • 急性腹症とは、急激な腹痛を訴え直ちに内科的あるいは外科的処置を必要とする疾患群
  • 腹膜腔は男性では、閉鎖腔、女性では左右の卵管采が開口している
  • 腹膜腔は通常CTではほとんど同定できない
  • 急性腹症のCTでは、腹部骨盤部まで撮像範囲に含める

・急性腹症で多い疾患と画像所見の見方がわかりました
・何を疑っているのか明確にすることが大切だと学びました
・苦手な読影が少しわかるようになった

令和2年10月30日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「 齲歯 歯周病」
Take home message
•虫歯は穴が開いてしまい、菌が増えているため、人工物で補うことが大切
•歯周病は慢性的に進むので気長に付き合うことが大切
•歯ブラシ + フロス（１日 1 回） が大切！
 半年に 1 回は歯医者さんへ行きましょう

令和2年10月28日　放射線科診断だより

信州大学医学部附属病院　放射線診断科　　　　青沼先生　「放射線診断科の魅力」
放射線診断科　渡邊先生　　　　　　　　　　　「胸部Ｘ線写真読影のポイント」

第147回　信越地方会出張報告

日時　令和2年10月4日　8時40分～

会場　ホテルブエナビスタ

演者　山口夏希　井上慶太　木村真梨子

令和2年10月27日　朝の勉強会

担当T先生　テーマ「せん妄」
せん妄：急性続発性脳機能障害

原因がある！

 

●せん妄は身体疾患

●3因子から原因の究明を

●高リスク患者には予防的介入を行う

●薬物治療は最小用量、定期処方は夕方以降

令和2年10月20日　朝の勉強会

担当K先生　テーマ「虫垂炎」
ＣＴ読影のポイント

１．上行結腸の同定

２．バウヒン弁の同定

３．盲端になっている虫垂を同定

Take home message

◎虫垂のエコーにも挑戦してみては

〇虫垂炎の典型を理解した上で非典型なパターンもあることに注意する

〇帰宅時の説明は丁寧に

令和２年10月15日　第1回CPC

「慢性心不全急性増悪に対する加療後に腹痛と大量血便からショックを来し死亡した1例」

今年度初めてのCPCでした。準備をしっかりしましたがやっぱり緊張しました。

令和2年10月8日　朝の勉強会

担当Y先生　テーマ「緑内障発作」
【問診のポイント】

視力低下、霧視、虹視症、眼痛

Take home message

●頭痛や悪心嘔吐の鑑別として緑内障発作があることを忘れない。

●緑内障発作の代表的な4つの所見をとれるようにしておく。

●当直中に緑内障発作を疑ったら所見をそろえて眼科オンコールに相談する。

令和２年10月2日　坂本壮先生と一緒にWEB勉強会Ⅱ

本日の目標

〇心因性の特徴を知る。
〇“多彩な訴え”、“よくわからない主訴”から危険な疾患を拾いあげられるようになる

長野中央病院、学生さんの参加もありました

令和２年10月2日　朝の勉強会

担当H先生　テーマ「認知症」
Take home message

●認知症とは状態であり、どの程度生活に障害が出ているかを把握する。

●Treatable Demintiaは調べること。

●認知症の診断は変わりうる。処方を出す場合にはどの認知症なのか再確認すること。

●疾患、症状にあわせて薬剤を投与する。漫然と投与しない。

●重度認知症患者は身の回りのことが常に「初めて」の体験であることを忘れないように。

令和２年9月11日　エキスパートCPC

信州大学のエキスパートCPCにオンラインで参加しました

「吐下血を主訴に救急搬送された70歳代男性の一例」
　臨床担当　白籏 久美子（飯田市立病院総合内科）
　病理担当　佐野 健司 （飯田市立病院病理診断科）

上級医と一緒に検討しました

マイ田んぼオーナー

今年度は作業に参加できませんでしたが、マイ田んぼにはたくさんのお米が実りました!!

飯田市千代よこね田んぼ
よこね田んぼのページ

https://www.chiyo-x.jp/ivent.html

令和２年9月10日　脳外科だより

3年目の脳外科に進んだOB専攻医もオンラインで参加
頭部CTの読み方

頭部CT読影のポイント

　ぱっと全体像と左右差を把握する（1枚1-2秒）
　水
　血管
　脳
　脳の外側
　骨
　副鼻腔、乳突蜂巣
　皮下組織
　3方向に再構成してみる（thin slice）

 

　終了後にも積極的に質問をしました

令和２年8月27日　4年目医師の内科だより

4年目の糖尿病代謝内科と消化器内科の若手医師が、専門研修のこと、進路のこと、研修医のうちにやっておくことなどの話をしました
初期研修について

　初期研修を終えて感じること
　・同期は大事 ➡ 3年目以降、他科に同期がいると相談しやすい
　・とりあえず「はい」と答える ➡ 学会、飲み会に連れて行ってもらえる

 

消化器内科になるために…

　消化器内科になるために必要なこと
　・内科学会に入る（2018年4月より新専門医制度、JOSLER開始）
　・消化器病学会に入る
　・その他：入局、内視鏡学会、肝臓学会など
　・研修医のうちにしておくと便利なもの：緩和ケア研修、ACLS、産業医、学会発表などなど

令和２年8月11日　オンライン勉強会

「外科だより」

形成外科のしごと

けが

熱傷
顔面骨骨折
手足の外傷
先天異常

唇顎口蓋裂
手足の先天異常
頭の形
耳
顔面骨変形
体幹のいろいろ
腫瘍

皮膚・皮下腫瘍
眼窩内腫瘍
あざ

血管腫・血管奇形
母斑
美容

しみ・しわ・たるみ
禿髪
眼瞼下垂・重瞼
脂肪
顔
腋臭症
再建

全身の体表面にちかいところ
臓器移植の血管吻合
治らない傷と治った傷

褥瘡
静脈うっ滞性潰瘍
足壊疽
瘢痕拘縮、ケロイド

 

令和２年8月7日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「小児の発熱」

9ヶ月 男児
【主訴】 発熱
【既往歴】 先天性脊椎骨端異形成症
【現病歴】 １週間前から咳・鼻水があった。昨夜発熱38.3℃ 、今朝 37.3℃。昨日22時に解熱薬使用。昨日から残っていた抗生剤を飲んでいる。鼻水が濁ってきている。 9:00救急外来受診。

 

【3か月未満の発熱】 肺炎、尿路感染症、細菌性髄膜炎
特に新生児では重篤な細菌感染症リスク7%
呼吸器症状がなくても胸部X 線（潜在性肺炎）
血液検査、尿検査、尿培養が必須
髄液検査
新生児
WBC＜5000 / μL か＞15000 / μL
重症と認識した場合

Take home message

小児の発熱は随伴症状と好発年齢から鑑別疾患を挙げる
重症度を踏まえて検査の適応を判断する

新患カンファレンス

  • 50歳代女性
  • 主訴：心窩部痛
  • 現病歴：数日前から心窩部痛、背部痛が間欠的に出現。昨日近医にて肝胆道系酵素上昇を指摘
  • 身体所見：T36.5
  • 腹部所見：平坦　軟
    　　　　　心窩部軽度圧痛あり
    　　　　　Murphy徴候陰性

 

＜研修医の鑑別診断＞
　〇頻度の高いもの
　・胆嚢炎
　・胆管炎
　・急性膵炎
　〇見逃してはいけないもの
　・大動脈解離

 

血液検査：肝胆道系酵素上昇

腹部エコーおよび CT：肝内胆管　肝外胆管拡張+　胆管結石-　胆嚢腫大+　 胆石+

 

EUS：総胆管結石+

　→ERCP　総胆管結石+　→EBD 挿入
ポイント
胆管炎をうたがったら、とことん検査！

令和２年8月4日　朝の勉強会

担当Ｆ先生　テーマ「心窩部痛」

症例：40歳代男性
主訴：心窩部痛
まず行うことは？
鑑別疾患は？

消化器：胃・十二指腸潰瘍　腸閉塞　大腸炎　憩室炎　虫垂炎　胆嚢炎　胆石症　胆管炎　肝膿瘍　肝炎　 肝腫瘤　膵炎
血管系疾患：ACS　心筋炎　心内膜炎　大動脈解離　上腸間膜動脈解離
尿路系疾患：腎結石症　腎盂腎炎　尿管結石　腎梗塞　副腎梗塞
呼吸器疾患：肺炎　肺血栓塞栓　膿胸
急性腹症診療ガイドライン 2015 より

Take home message

早期に痛みを取り除こう
心窩部痛は心疾患、腹痛だけではない
急性膵炎の重症度判定は繰り返しおこない病態把握を

令和２年8月3日　きらきら研修会

輸血編

入口
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
出口
輸血の適応を検討して上級医に相談できる

 

Hb6.8g/dl は輸血適応か?

血小板5000/ｍｍ3は輸血適応か?

令和２年7月31日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「低Na血症に出会ったら」

検査室から電話です
「先生、パニック値です。Na118EQ／Lです!」
さてどうします？

１、身体所見は何に注目？
　　溢水　脱水

２、追加検査は？
　　血漿浸透圧　尿浸透圧　尿Na

３、緊急に治療が必要な場合は？
　　症候性or急性（2日以内）

４、緊急時の治療の注意は？
　　原因によって治療が違う
　　補正速度に注意が必要

５、低Na血症は必ず原因検索を！
　　低Na血症は高齢者において独立した生命予後規定因子

令和２年7月30日　オンライン勉強会

「産婦人科だより」
婦人科手術を一緒にしませんか？

根治性を高めたdebulking surgery

低侵襲な腹腔鏡下手術

その先のロボット手術　皆さんの時代の新しい手術です

新患カンファレンス

  • 70歳代 女性
  • 主訴：腰痛
  • 現病歴：数日前に転倒。ずるっと滑って、おしりをつき、そのまま後方にたおれこみ頭をぶつけた。近医受診し、内科的疾患を心配されて当院紹介受診
  • 身体所見：腹部所見　平坦　軟　圧痛なしTｈ11に叩打痛あり　L4.5レベルに痛みあるが、腫瘤ふれず、叩打痛なし　皮疹なし

 

＜研修医の鑑別診断＞
〇頻度の高いもの
・腰椎圧迫骨折
・打撲症
〇見逃してはいけないもの
・膵臓癌

＜全身CT＞
Th11　圧迫骨折 他　異常所見なし

＜議論＞
Th１1圧迫骨折が腰痛の原因になるか

＜結論＞
今回の診断は「腰痛症」
Th11圧迫骨折が原因は神経支配からも考えにくい

令和２年7月27日　きらきら研修会

検査科（生化学一般）

研修の入口：当院の検体採取・ 提出のルールを把握する 。

研修の出口：不適検体が与える検査結果への影響を理解し 、正しい検体採取・ 診断をおこなう

令和２年７月17日　朝の勉強会

担当Ｈ先生　テーマ「酸塩基平衡」

【酸塩基平衡の具体的な読み方】
①pH
②PaCO2、HCO3-をもとにpHが偏っている原因を推定
③代償性変化を計算、妥当か判断
④代謝性アシドーシスが存在している場合、AGを計算
⑤AG＞12の場合、補正HCO3-を計算
⑥BEも確認

Take home message

【まとめ】
　・血液ガスより得られる情報は
　　　－呼吸状態
　　　－酸塩基平衡
　・肺以外にも循環状態を含めて、全身を評価できる
　・血液ガスの数字だけでなく、患者の臨床経過及び情報に合致するかどうかを考えることが重要
　・得られる情報が多く、急性期の診断・治療方針決定に有用

令和２年７月16日　新患カンファレンス

  • 20代　男性
  • 主訴　腹痛
  • 現病歴
    数日前、昼食後突然の右季肋部痛を主訴に救急車で来院。胸腹部X線写真、腹部エコー、血液検査を施行されたが異常なし。痛みも30分ほどで軽快し、帰宅。
    本日朝食後、同様の痛みが生じ、数分でおさまった。その後も違和感は残存。新患外来を受診した。
  • 身体所見
    腹部所見　平坦　腸蠕動音→ 軟　圧痛なしMurphy 陰性

 

  • 鑑別診断
    胆石発作　肋間神経痛　腸蠕動痛
    検査　腹部エコー再検→異常なし

 

アセスメント
　胆道ジスキネジア
　肝湾曲症候群

令和２年７月16日　夜の勉強会

循環器　平林先生　テーマ「不整脈に出会ったら at ER」

【第一に考えること】
•直ちに気道、呼吸、循環の評価を
•心停止でなければ心電図モニタ、パルスオキシメータを装着。必要あれば、酸素投与/静脈路確保を開始する

 

“安定してるか”　“不安定か”
“不安定”を示唆する所見
症状：意識状態の悪化、失神、胸痛、呼吸困難など
徴候：血圧低下、ショックの所見（冷汗 、意識障害など）

令和２年７月14日　朝の勉強会

担当Ｉ先生　テーマ「熱中症」

　労作性熱中症と非労作性熱中症

労作性 非労作性
年齢 青年～中年 高齢者
性別 男性 男女差なし
場所 屋外 屋内
かかるまでの時間 短時間 数日
運動 あり なし
重症化 しにくい

しやすい

 

　重症度

分類 症　状 症状から見た診断
Ⅰ度

めまい・失神
「立ちくらみ」という状態で、脳への血流が瞬間的に不充分になったことを示し、”熱失神”と呼ぶこともあります。

筋肉痛・筋肉の硬直
筋肉の「こむら返り」のことで、その部分の痛みを伴います。発汗に伴う塩分(ナトリウムなど)の欠乏により生じます。

手足のしびれ・気分の不快

熱ストレス(総称)

熱失神

熱けいれん

 

 

 

熱疲労(熱ひはい)

 

 

 

熱射病
Ⅱ度

頭痛・吐き気・嘔吐・倦怠感・虚脱感
体がぐったりする、力が入らないなどがあり、「いつもと様子が違う」程度のごく軽い意識障害を認めることがあります。
Ⅲ度

Ⅱ度の症状に加え、意識障害・けいれん・手足の運動障害
呼びかけや刺激への反応がおかしい、体にガクガクとひきつけがある(全身のけいれん)、真直ぐ走れない・歩けないなど。

高体温
体に触ると熱いという感触です。

肝機能異常、腎機能障害、血液凝固障害
これらは、医療機関での採血により判明します。

出典：環境省　熱中症環境保健マニアル2014

 

Take home message
非労作性熱中症や重症熱中症に注意
とにかく、解熱、補液
予防・再発防止が重要

 

令和２年７月11日　長野中央病院勉強会参加

　千葉大学付属病院放射線科　和田先生
　「ポータブル写真の読影」

　旭中央病院救急科　坂本先生
　「呼吸困難のおきて」

 

令和２年７月10日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「頸部痛」

【症例 】 50代　男性

【現病歴 】 X日　19時30分

突然後頚部が締め付けられる感じがして、直後から両下肢に力が入らなくなった。嘔気も出現し、改善しないため当院救急外来をwalk-inで受診した

Take home message
・SAH患者は頭痛以外の主訴で受診することもある
・Key word　「突然発症の痛み」
　　判断が難しい場合は 積極的に頭部CT検査を行う
・SAHを含め、脳卒中を疑ったら、すぐに上級医、脳神経専門医に相談する

令和２年７月９日　夜の勉強会

呼吸器内科　柳沢先生「COPD急性増悪の対応」

・病歴、既往歴、内服薬の確認
・緊急性の疾患を鑑別に挙げながら精査
・酸素の過剰投与を避ける
・人工呼吸器の適応をしっかり見極める
・治療前に各種培養を提出し必ず感染を確認する
・治療開始後に必ず患者の状態確認を

令和２年７月３日　市原先生　ZOOMレクチャー

「粘膜下腫瘍」の病理

　内視鏡的に粘膜筋板の走行を予測するとある程度鑑別を絞ることができる

 

　粘膜筋板を容易に錯綜・消失させうるSMT：

　・Schwannoma , neurofibroma , granular cell tumor などの神経系腫瘍
　・Melanoma
　・Carcinoma の 転移
　・Inflammatory fibroid polyp (IFP）
　

   粘膜筋板のすき間から粘膜層内に浸潤しうるSMT：

　・Carcinoid tumor
　・Carcinoma の 転移
　・Lymphoma
　・Melanoma

令和２年７月３日　ヤンデル先生　ZOOM勉強会

研修医提示症例 「下行結腸GISTが疑われた神経鞘腫の1例」

画像所見から下行結腸GISTを疑ったが病理学的検査では神経鞘腫と診断された
造影CT検査で
①内部が不均一に造影された点
②辺縁・隔壁様構造が不均一に造影された点が一般的な消化管神経鞘腫の所見と合致しなかった

令和２年７月３日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「急性腹症」

【急性腹症 】
発症1週間以内の急性発症で 、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である
急性 腹症ガイドライン 2015

Take home message
・急性腹症患者には早期の鎮痛薬を
・病歴、腹部所見から危険なサインを見逃さないように
・急性腹症でも血ガスは大切
・確定診断がつかない患者に対して適切な対応を。原因がわからなかったこと、緊急性はないこと、どのような症状がでてきたら受診してほしいかを伝える

令和２年７月２日　新患カンファレンス

70代男性
主訴：息切れ　腹部膨満感
身体所見
胸部所見　肺副雑音ラ音あり
腹部所見　平坦　軟　圧痛なし
下腿圧痕性浮腫

胸部Ｘ線写真　心拡大　両側胸水

胸部腹部CT　心拡大　両側胸水
肝内胆管拡張　ひだり肝内胆管腫瘤

Problem list

♯心不全(HFrEF)

♯ひだり肝内胆管癌疑い

令和２年６月29日　院内火災訓練

消火器の使い方を教わり、実演も行いました。　日頃からの心がけが大切です。

令和２年6月26日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「 医科から歯科にコンサルされやすい場面、してほしい場面 」
Take home message

口・顎のこと、影響のある治療前、なんでもコンサルをしてください 
特に骨修飾薬の使用前・周術期・転院前

「歯医者さんへ最近行ってますか？」と聞いてください

こちらから対診・コンサルをさせて頂く時は、お願いいたします

令和２年６月23日　朝の勉強会

担当Ｔ先生　テーマ「頭痛」

【症例】 30代　男性
【主訴】 右後頭部痛
【既往歴】 高血圧
鑑別診断は？

＜片頭痛のPOUND＞
Pulsatile quality（拍動性）
duration 4-72 hours （持続時間 4-72 時間）
Uniraterallocation （片側性）
Nausea/vomit（悪心嘔吐）
Disabling intensity（日常生活に支障あり）
4項目以上 +LR 24
3項目 +LR 3.5
2項目以下 +LR 0.4 １
MIcheal et al., 1993. Cephalagia

Take home message
危険なサインを見逃さず、２次性頭痛の除外を！
片頭痛の所見はPOUNDで！

 

令和２年６月18日　新患外来カンファレンス

60代　男性
主訴：発熱　意識障害
既往歴：肝硬変　高血圧　心房細動
現病歴：中枢神経原発悪性リンパ腫の診断で、１ヶ月前放射線治療施行した方
２日前から発熱
前日夕から見当識障害が出現
本日も改善しないため来院

 

【鑑別疾患 】
＃発熱
肺炎　胆道系　尿路系　リンパ腫
＃意識障害
感染症　電解質異常　肝性脳症

 

WBC 4500 CRP 0.01
頭部MRI; 左側頭葉に異常高信号域

「脳炎」
高齢者　熱　意識障害

 

令和２年６月16日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ「急性腹症」

50代　男性
主訴：左下腹部痛
　

どんな疾患を考えますか？
問診では何を聞きますか？

　　　　　　↓

「痛そうな腹痛」何を考えてまず、どうすればよかったのだろうか？

General appearance
診察室に入ってすぐベッドに横たわった
表情苦悶様、側臥位屈曲位を好む

Take home message
・尿管結石はCommon Disease
・診察前の情報収集 大事
・急性腹症患者には早期のアセリオ

 

令和２年６月15日　きらきら研修会

テーマ「迅速病理診断」

迅速診断の標本作成
病理　佐野先生解説
固定標本との比較

 

☆学んだこと☆
・検体が実際どのように標本になるか知ることができた
・どんな検体をだすべきか学んだ
・迅速診断は質的診断が困難

令和２年６月12日　朝の勉強会

担当Ｂ先生　テーマ「高血圧緊急症」

70代　女性

主訴：血圧高値、頭がぼーっとする

【バイタルサイン 】
BP 185/77mmHg
HR 86/min
RR 18/min
SpO2 97%(RA)

鑑別疾患は何をあげますか？
どんな問診をとりますか？
身体所見は何をとりますか？

【高血圧緊急症 】
血圧の高度の上昇（多くは180/120mmHg 以上）によって，脳，心，腎，大血管などの標的臓器に急性の障害が生じる病態
高血圧患者の1 ％がその経過中に高血圧緊急症をきたす

Take home message
高血圧患者をみたら、まずは自分でも血圧測定。
高血圧緊急症で頻度が高いもの
「高血圧脳症、脳梗塞、左心不全」脳以外、心臓にも注意して診察しよう

令和２年６月11日　新患外来カンファレンス

70代　男性
主訴：腰背部痛
現病歴：２ヶ月前からの腰背部痛
10日前からの見当識障害
近医整形外科受診し、脊椎MRIで異常信号域を指摘され、内科紹介

　　　　　　　　　　　　　↓

血液検査；高カルシウム血症、腎機能障害、正球性正色素性貧血
胸腹部CT ；脊椎多発溶骨性病変、上腹部リンパ節腫張

 

多発性骨髄腫？でもリンパ節腫張は？

　　　↓　　　

骨髄；転移性癌

胃癌　多発骨転移　リンパ節転移

 

令和２年６月８日・18日　web病院説明会

　• 外科の先生から研修の様子の説明がありました。
　• 当院では外科も様々な症例が経験できます。
　• 研修医だけでなく、興味のある診療科の先生からも説明します。
　

　オンライン研修医個別説明会　ご応募お待ちしています！

　応募はこちらから！

令和２年６月５日　朝の勉強会

担当Ｆ先生　テーマ「急性胆嚢炎と急性胆管炎」

90代　女性　主訴：発熱、嘔吐
現病歴
✕-１日昼頃より39.8℃の発熱や嘔吐を認めた
✕日採血にて炎症反応、ビリルビンの上昇、肝胆道系酵素の上昇
CTにて胆嚢腫大、総胆管拡張を認めたため、当院に転院した。

超音波　非侵襲的、簡便に行うことが出来る
　　　　CTでは評価できないdebrisや少量腹水も評価できる
胆道に閉塞起点がある胆道感染症場合
　　　　ドレナージしなければ敗血症を来たす

原因はどこにあるのか　胆嚢？胆道？

Take home message
・秋田は北東北、遠い
・胆道系の評価はまず腹部エコーで
・胆道系に閉塞起点がある胆道感染症は、ドレナージが必要

令和２年６月3・5日　web病院説明会

研修内容だけでなく、住まいのこと、生活のことなどの質問にもお答えします

令和２年６月２日　朝の勉強会

担当Ｏ先生　テーマ「成人頭部外傷の頭部CT撮影」
頭部外傷の患者さん　頭部CTってどうしてます？

院内での転倒
研修医が診察します
問診・身体所見だけではわからない事も沢山
スタッフから受傷機転や客観的情報を得る
カルテから基礎疾患や最近の状況を知る　

Take home message
成人の頭部CT施行　3つの重要因子
意識レベル（GCS14以下）
年齢（60歳以上）
患者の訴え（症状）
3つの危険因子以外にも
危険な受傷機転、頭部外傷所見があればCT推奨
院内での転倒
問診・身体所見、加えてスタッフ、カルテから情報収集！

令和２年５月29日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「呼吸困難」

救急隊からコール
50代　男性　主訴：呼吸困難
早朝に目を覚ますと呼吸困難自覚。
初めての症状。症状改善なく救急要請
E4V5M6、血圧107/85mmHg、脈拍56/分、呼吸数20/分、SpＯ₂95％

この時点でどのような疾患を考えますか？

呼吸困難　鑑別疾患
《common》
パニック障害、過換気症候群、胃食道逆流症
《critical》
狭心症、ACS、肺血栓塞栓症、気胸、アナフィラキシー、気道異物、心タンポナーデ

Take home message
心筋梗塞の症状は多彩→疑うこと!
疑ったら心電図、何度でも心電図
迷ったらすぐに循環器医コール
循環器内科の先生が来るまでにできることを行う→PCIを始めるための準備

 

令和2年５月26・27日　web病院説明会

スライド画面を共有して研修医が説明します。　学生さんからの質問も随時受けて、疑問点を解決していきます。

飯田市立病院の外来研修

内科新患外来
毎週水曜日or木曜日一人で新患診察
再診も自分で外来~入院~退院まで一貫して診察できる
翌日症例検討会で振り返り
疑問点にPECO

令和２年５月26日　朝の勉強会

担当Ｉ先生　テーマ「発熱とかその辺」

40代　男性　主訴：発熱
3日前から39度の発熱が出現
呼吸器、消化器症状、なし
近医を受診し解熱薬や鎮咳薬、去痰薬処方
解熱剤はよく効くが、病状著変ないため救急要請

問診・身体所見、さてその後は？

Choosing Wisely

2011年ABIM財団主催のフォーラムで提起
医療者と患者が
科学的なエビデンスに基づき
既に行われた医療と重ならず
害が少なく
真に必要な検査を賢く選択するという考え方

Take home message
Ｉ先生の愛読書はNEJ
発熱の原因検索でもやはり問診・身体所見
感染症を疑ったらFever Work Up
検査には目的を　→　Choosing Wisely

令和２年５月21日　坂本先生講演会

当院初　ZOOM講演会
10´ｓ　rule

　1.ABCの安定が最重要

　2.Vital sign 病歴　身体所見が超重要

　3.鑑別疾患の基本をマスターせよ

　4.意識障害と意識消失を明確に区別せよ

　5.なにがなんでも(　　　)の否定から！

　6.出血か梗塞か、それが問題だ！

　7.菌血症　敗血症が疑われたらfever work up

　8.電解質異常　アルコール　肝性脳症　(　　)　精神疾患による意識障害は除外診断

　9.疑わなければ診断できない！AIUEOTIPS

　10.原因が一つとは限らない！

 

　答え；5(低血糖)　8(薬物)

Take home message
意識障害を見逃すな

 

令和２年５月21日　坂本先生と勉強会with長野中央病院・信大生♡

テーマ「意識障害」

40代　男性　主訴：JCSⅢ-300
【現病歴】
✕年３月　19時頃運転席に座り助手席側に寄りかかっていたところを駐在員に発見された
19時30分　救急隊到着　JCS-300
20時　当院到着

 

Zoomを使用　グループディスカッションも行いました

Take home message
〈意識障害〉
まずはABCD評価→安定化
なにがなんでも血糖、血液ガス
検査前確率を意識
〈薬物中毒〉
見逃したらヤバイ
患者背景
血液ガス所見からも中毒を疑える

 

令和２年５月15日　朝の勉強会

担当Ｈ先生　テーマ「アナフィラキシー」

オンライン飲み会をしていたら、気分が悪くなり救急要請

さて、どうしますか？

Take home message
ABCD評価し、緊急性を判断
アナフィラキシー（ショックじゃなくても）と判断したら、迅速対応
速攻性のある薬剤はアドレナリンのみ
アドレナリン、アドレナリン、アドレナリンそれでもだめならグルカゴン
帰宅可能かどうかは慎重に判断

 

令和２年５月14日　web病院説明会

第１回　病院概要説明

第２回　施設案内もしました

お申込みお待ちしています！

令和２年５月14日　新患カンファ

30代　男性　主訴：呼吸困難

突然発症の呼吸困難　胸痛　咳

身体所見　右上肺　呼吸音低下

鑑別診断は？

令和２年５月12日　朝の勉強会

担当Ｙ先生　テーマ「ドクターハート」

深夜３時　当直中

「ドクターハート、〇階×病棟でドクターハート」

さて、あなたはどうする？

Take home message
院内CPA　まずはABCの安定化を目指す。
原因検索のため病歴を聴取し、身体所見、必要な検査。
ROSC後も全身管理と並行して原因検索を行う。

 

令和2年５月８日　朝の勉強会

担当Ｋ先生　テーマ　「院内コール」

院内コール

  • ドクターハート　突然のCPAなどで、多くのスタッフを参集するとき　
  • コードピンク　　乳幼児の連れ去りに気づいたとき
  • コードホワイト　暴言・暴力に脅威を感じたとき
  • 超緊急カイザー　『超緊急全身麻酔カイザー３０分以内の入室』が発生したとき
Take home Message
◆ドクターハートがあったら積極的に現場にいこう
◆明確な役割分担をしよう　蘇生はチームワークが大切
◆自分ができることをみつけて、率先して行う
◆ROSC後も原因検索を行う

 

令和2年5月　連休　stay home

5月連休 stay home
医局の窓から見える桜も葉桜になりました

令和2年5月1日　朝の勉強会

救急外来デビューに向けて～総まとめ編～
  • 重症度を判断し優先順位をつける
  • 緊急性の有無および相手の立場を考えたコンサルテーション

 

「今日の夜から当直だと思うと余計に緊張した。」

「胸痛症例は、AMIを疑って、迅速に診察して、報告ができた。」

「問題点が２つあり、どのように報告すればよいか迷ってしまった。」

令和2年4月28日　夜の医局

2年生に声をかけられた1年生の反応は？

「当直見学どうだった？」

「こんなに遅くまで頑張ってたの？」

令和2年4月24日　朝の勉強会

救急外来デビューに向けて～身体所見編～
  • 鑑別診断をあげて問診、身体所見
  • 緊急性の有無をまず判断

 

「ポイントを絞った問診、身体観察が大切。」

「重症なら、まず病態安定がわかった。」

「救急外来でどこまでできるか心配。」

令和２年４月２１日　朝の勉強会

救急外来デビューに向けて～問診編～
  • 3種の神器から鑑別診断をあげて問診
  • 患者さんの病態に配慮して問診

 

「重症度の配慮はシミュレーションでは難しい。」

「鑑別診断をあげる重要性を学んだ。」

「救急外来で本当にできるか心配。」

令和２年4月１７日　坂本壮先生勉強会

坂本先生の勉強会

長野中央病院につないでもらい、web講演を聞くことができました。

  • 救急の現場では重症を見逃さないため、適切な医療面接と身体診察ということを学んだ。
  • めまいや失神のアプローチ　系統的で分かりやすかった。
  • 自分が救急外来の場に出たときを想定できた。

令和２年４月１３日　1年目研修医病棟デビュー！

１年目研修医 ついに病棟デビュー！

「とにかく緊張した」

「なんとか終わった　自分もおわった、、」

「何をしていいのか全然わからなかった」

令和２年４月9日　プロフェッショナリズム

医療プロフェッショナルとして、生涯自己研鑽を続けるきっかけを見つける
  • 自分が求められていること、自分の立場を理解して探求心を保つようにしたい
  • 常に自分の行動を振り返り、見つめ直すことで周りに流されず自分を成長させられる

「ロールプレイを自分たちで行って楽しかった」

「雰囲気に流されてモラルがなくならないようにしたい」

令和２年４月３日　EBM

根拠に基づいた医療の提供　合言葉は PECO
  • 日々疑問をもって、行動することが大切
  • 情報検索は難しい

「人の言うことを鵜呑みにせず根拠をきちんと調べて行動したい」

「効率的効果的に論文を検索する方法を身につけたい」

令和２年4月３日・９日　　Shadowing

看護補助者、事務職、診療技師さん等スペシャリストの後にぴったりくっついて仕事見学および補助をさせていただきました。

  • 多くの人に支えられて自分が自分の仕事を行える
  • 自分中心にならないこと　すべては患者さんのためであること
  • 自分の仕事が周囲にどのように影響するか自覚する
  • 看護補助者さんが患者さんに一番近いところにいる
  • 自分のできること、役割をきちんと把握し周囲のスタッフへの感謝配慮を持ち続ける

令和2年4月　オリエンテーション

新型コロナ対策で本年度は院内のみのオリエンテーションです。

 

  • ビジネスマナー
  • 傾聴
  • グーグルスライドを用いてグループディスカッション
  • 問診
  • 身体所見
  • プレゼンテーション
  • 感染対策

令和２年4月2日　社会人としての心構え

社会人としての心構え
  • 組織の一員である自覚をもつ
  • 自己管理
  • 時間を守る
  • 報告・連絡・相談
  • 見た目の清潔感
  • 挨拶する
  • 感謝の気持ちを忘れない
  • 責任感
  • 対価が発生することを意識する
  • 成長思考
  • 規則を守る
なんだか心配になっちゃう

いろいろな意見が出ました。

なぜ必要か討論

「社会人てむずかしい」

「自分なりにかんばる」

 

令和２年４月1日　新しい仲間を迎えました

2020年　4月

医科研修医　1年目　7名

歯科研修医　1年目　1名

 

新しい仲間を迎えました。

元気に新たな年のスタートです！

基本的臨床能力評価試験に参加しました

総受験病院数370病院中 13位 でした！！

2019年度　実施結果（総合）

当院平均点 34.00
平均点(全体) 29.56
総受験病院数 370
順位 13

 

基本的臨床能力評価試験は、厚生労働省の定める臨床研修到達目標に準拠した問題が出題されており、結果を分析することで研修医の得意・不得意な分野・領域を把握し、総合的な臨床能力を身につけるための研修指導に役立てています。詳しくはこちらhttps://jamep.or.jp/exam/

令和２年３月２５日　ランチ反省会

2年間の振り返りをランチを食べながら行いました。

「表彰状　いろいろな賞をもらいました」

「一年生からはサプライズプレゼント有」

「まとまりがあったようななかったような」

 

みんなに感謝！！

令和２年３月13日　恒例の卒業集合写真

一年間皆で泣いたり笑ったり。２年生はいよいよ旅立ちです。

令和２年３月10日　研修医Ｓ先生　テーマ「小児の統合失調症」

症例

中学生　女児

5月になってから勉強をしようとしてもできない、全然話をしなくなった、ぼーっとしているを主訴に精神科外来を初診。

→どんなことを予診で聞きますか？

Take Home Message
精神科予診のポイントを押さえよう
抗精神病薬の副作用を押さえよう
小児の統合失調症は発達障害との重要な鑑別となる

令和２年３月6日　研修医Ｋ先生　テーマ「麻酔科研修のすすめ」

飯田市立病院麻酔科専門研修プログラム
地域中核病院での麻酔研修、小児麻酔・先天性心疾患患者の麻酔研修、集中治療・ペインクリニック・救急研修可能

当プログラムの特徴として、地域中核病院での麻酔研修のため実際に経験できる麻酔症例が豊富にあります。
関連研修施設には小児麻酔を重点的に研修できる施設やハイブリット手術室を備え、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）を行っている施設もあります。
希望者には集中治療・ペインクリニック・救急の研修も可能です。

飯田市立病院麻酔科の特徴
  • 麻酔科管理症例　年間約2500例
  • 常勤麻酔科医　8人（2019年度）→1人あたり　年間約300〜350例

令和２年３月３日　研修医Ｉ先生　テーマ「喘息」

Take Home Message

喘息患者の初療時において、喘息発作の強度と発作治療ステップを把握

  • 問診・身体所見から合併症、アレルギーの有無を確認

→治療内容にも大きく関与

  • アスピリン喘息、妊娠中の喘息患者に対して安全に薬剤を使用できるように

令和２年３月２日　研修修了発表会

2年間の集大成
症例発表をしました

今年は全員エポックの入力もおわり修了証を院長からもらえました

令和２年２月18日　研修医Ｈ先生　テーマ「小児敗血症」

What is sepsis?

Sepsis arises when a person has an infection, and the body’s reaction to it injures tissues and organs.

・life-threatening illness

・injures tissues and organs

  • 菌血症

血中から細菌が検出される

↓

  • 敗血症

全身状態を伴う感染症、あるいはその疑い

菌血症から敗血症が生じることもあるが、この2つは別物

Take Home Message
小児においても敗血症は致死率の高い病態。
敗血症に対する早期認識・早期介入が重要。
成人のように確立された基準はない。危険な症候を見逃さない。

 

令和２年２月11日　研修医Ｙ先生　テーマ「ＪＴＡＳ」

Japan Triage and Acuity Scale
より緊急度の高い患者の診療を先に行い、患者の状態が悪化する危険性を減らす
蘇生（Blue）

直ちに診察・治療が必要

  • 心停止
  • 痙攣持続
  • 重症外傷
  • 高度の意識障害
  • 重篤な呼吸障害　など

→ケアの継続

緊急（Red）

10分以内に診察が必要

  • 心原性胸痛
  • 重篤な体温異常
  • 激しい頭痛、腹痛
  • 中等度の意識障害
  • 抑うつ、自傷行為　など

→15分毎の再評価

準緊急（Yellow）

30分以内に診察が必要

  • 症状のない高血圧
  • 痙攣後（意識回復したもの）
  • 変形のある四肢外傷
  • 中等度の頭痛・腹痛
  • 活動期分娩　など

→30分毎の再評価

低緊急（Green）

1時間以内に診察が必要

  • 尿路感染症
  • 縫合を要する創傷（止血あり）
  • 不穏状態　など　

→1時間毎の再評価

非緊急（White）

2時間以内に診察

  • 軽度のアレルギー反応
  • 縫合を要さない外傷
  • 処方、検査希望　など

→2時間毎の再評価

Take Home Message
診察前トリアージを行うことで、優先的に緊急度の高い患者に対する配慮ができる

 

令和２年２月６日　第３回ＣＰＣ

Castleman病治療中に感染性心内膜炎を発症し、脳梗塞、敗血症、急性心筋梗塞を併発した１例
臨床推論

Castleman病はアクテムラ　PSLで治療易感染性から、IEをきたし、それによる血栓傾向で、経過中に脳梗塞、心筋梗塞をきたした

↓

最期も肺血栓塞栓症を起こしたのでは？

解剖結果

iMCDでサイトカインストームとなるとともに、肝不全、感染性心内膜炎も加わって、DICや多臓器不全を来して死亡したものと考える

令和２年１月24日　研修医Ｋ先生　テーマ「敗血症性ショック」

１循環血液量減少性ショック

出血、高度脱水、広範囲熱傷

２血液分布異常性ショック

敗血症、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷）

３心外閉塞・拘束性ショック

心タンポナーデ、緊張性気胸、肺動脈塞栓症

４心原性ショック

急性心筋梗塞、弁疾患（AS、MS等）、不整脈、心筋症

 

症例：70代　女性

1月6日昼前から悪寒、発熱があり、内科受診。

胆管炎による発熱を疑い、スルペラゾン1g×2回/日点滴で治療中。

血圧低下でコール。

Take Home Message
ショックの対応は早いほどいい。
そのためにはショックと認識できることが大切。
具体的な治療を知っておくことが必要。

 

2019年度

令和２年１月２３日　きらきら研修会　テーマ「腹部エコー」

  • ドックで行うスクリーニングの腹部エコーを技師さんに教えていただきました。
  • 肝臓　腎臓を見るコツをわかりやすく教えてもらいました。

令和２年１月２０日　救急　武井先生勉強会

テーマ「ショックへの対応」
  • 低容量性ショック
  • 心原性ショック
  • 血流分布異常性ショック
  • 閉塞性ショック

ラストレクチャー

先生がいなくなることがショックです。

武井先生、本当にありがとうございました！

令和２年１月１８日・１９日　スキー旅行

白い雲　青い空　サイコー!！
ドリンクも必需品♪

令和元年１２月１４日　飯田JMECC

内科救急救命コースを受けました

「問診と身体所見から素早く識別診断をあげるのは難しい。」

「初期ABCDの大切さがあらためてわかった。」

「他の人の意見も聞けて楽しかった。」

令和元年１２月６日　職員互助会忘年会

病棟の余興に参加しました！

院長も参加♪

令和元年１２月４日　学生研修医合同勉強会

テーマ「病を通して患者さんを知る」
  1. 紹介状をもとに、診察を行い、必要な検査をして、診断する。
  2. 診断後、治療と今後起こりうることを予測し、面談する。
  3. 予期せぬ変化が起こった時の対応を検討する。
  4. 医の倫理を考える。

「倫理の問題、社会的な問題を皆で考えることができて、視野が広がった。」

令和元年１１月２８日　外科　網谷先生勉強会

テーマ「周術期管理　栄養管理」

なぜ周期管理が必要か術中の安全リスク管理

→術後の早期回復　ERAS

 

1,入院前カウンセリング

2,腸管の前処置なし

3,手術前夜～朝食の絶食なし　水分・炭水化物の摂取

4,前投薬なし

5,経鼻胃管留置なし

6,硬膜外麻酔・鎮痛

7,短時間作用型麻酔薬

8,輸液、ナトリウムの過剰投与を避ける

9,創部の縮小化　ドレーン留意なし

10,体温管理・温風式保湿

11,離床・歩行を促進

12経口麻薬の非使用、NSAIDs投与は硬膜外麻酔終了後に行う

13,悪心・嘔吐の予防

14,腸蠕動運動の促進

15,カテーテル類の早期抜去

16,周術期の経口栄養摂取

17,転帰・順守状態の調査

　　　↓

　　ERAS

栄養管理

→　術前栄養管理

 

栄養不量患者は創傷治癒遅延や術後感染症の合併率が高い

→　術後栄養管理

令和元年１１月２日　泌尿器科　中藤先生勉強会

①尿閉・排尿困難

-まずは問診と腹部エコー（無尿との識別、膀胱タンポナーデの有無、水腎症の有無）

-「排尿できている」→尿閉ではない、とは限りません。隠れ尿閉に注意！

②カテーテル留置困難

-泌尿器科を呼ぶ前に、まずは尿道にゼリーを注入してみましょう

③尿管結石症

-泌尿器科コンサルト（=尿路ドレナージ）の適応：腎盂腎炎、腎不全

④精索捻転

-「お腹が痛いんです」隠れ捻転に注意

-まずはエコーで血流評価

-Golden timeは発症から6時間以内

令和元年１０月３１日　救急勉強会

坂本壮先生がやってきた！
総合病院国保旭中央病院 救急救命科医長、臨床研修センター副センター長　坂本 壮先生　による
「内科的外傷診療のすすめ」
  1. 生理学的異常に対するアプローチを学ぶ。
  2. 外傷初期診療の意義と手順を理解する。

症例ベースにディスカッションシミュレーションにて振り返り

令和元年１０月３１日　合同症例検討会

当院研修医、信州大学実習生、長野中央病院研修医と合同で症例検討

チームの分かれてシミュレーションを実施

令和元年１０月２日　産婦人科　大平先生勉強会

テーマ「下腹部痛を訴える女性に対する診断アプローチ」

70代　女性

主訴:下腹部痛、発熱

【到達目標】

  • 女性の下腹部痛に対する診断の進め方を理解する。
  • 妊娠と放射線診断（被曝）について理解する

令和元年９月２６日　形成外科　長屋先生勉強会

テーマ「当直で困らない怪我人対応」

＜総論＞

傷の評価

縫合（麻酔、糸）

術後処置、処方、説明

＜各論＞

手指、顔面、熱傷など

＜おまけ＞

形成外科の紹介

 

「深いⅡ度(SDB)とⅢ度の区別も難しい」

令和元年9月13日　朝の勉強会　テーマ：めまい

テーマ「めまい」

担当　研修医K先生

 

主訴：めまい

どんな疾病がありますか？

【頻度が高いもの】

  • 良性発作性頭位めまい症
  • 前庭神経炎
  • メニエール病
  • 片頭痛

【見逃すとまずいもの】

  • 小脳出血
  • 小脳・脳幹梗塞
  • 椎骨脳底動脈疾患
  • Wallenberg症候群
  • 脳腫瘍
頭や耳だけではない！

出血　貧血　脱水　心筋梗塞　心血管性失神など

Take Home Message

めまいの診療は問診、身体的所見が大切。

原因は頭、耳だけではない。

失神前も考える。

歩けない人を無理矢理帰さない。

令和元年9月12日　ABDEMET（腹部救急診療トレーニングコース）

≪県下初開催！≫

  1. 腹部救急対応総論
  2. 腹部身体所見の取り方
    腹部エコー
  3. 腹部救急対応各論シミュレーション

信州大学の学生さんも参加！

「腹部エコーの実習がよかった。」

「身体所見の奥深さを知った。」

「シミュレーションは緊張したけど臨床推論がわかりやすかった。」

令和元年9月3日　朝の勉強会　テーマ：救急外来における産婦人科疾患

テーマ「救急外来における産婦人科疾患」

担当　研修医I先生

 

普段救急外来で産婦人科疾患は専門家の当直が診ているが、自分が診療した際にはコンサルが必要

→何を疑っているのか明確にする

 

40歳以下の女性の急性腹症の40%程度が産婦人科疾患といわれる

主訴：腹痛　性器出血

（10-40代女性をみたらまず妊娠考慮）

 

【緊急性の高い疾患】

  • 異所性妊娠
  • 卵巣腫瘍茎捻転

【比較的緊急性の高い疾患】

  • 卵巣出血
  • 切迫流産

【緊急度の低い疾患】

  • 月経痛
  • PID（骨盤内炎症性疾患）
Take Home Message

妊娠可能な女性を診察する場合には妊娠の可能性を念頭におく。

問診の際には最終月経、妊娠、性器出血を聞くことを忘れない。

令和元年8月29日　夜の勉強会　テーマ：論文の書き方

テーマ「論文の書き方」
11月締め切りの医誌論文を完成させるための勉強会
  1. 論文と作文の違いを理解する
  2. 論文作成のポイントを理解する
  3. 論文の抄録を振り返る
  4. 論文作成の計画を意識する
★起承転結を意識する！！
  1. 症例やデータのまとめから得られた知見
  2. 今までの知見（論文、ガイドライン）
  3. gapはあるのかないのか
     そのgapはなぜ生じたのか
     gapがないとしたらなぜなのか
    そこから得られた知見はなにか
  4. まとめ

「言いたいことを伝えるのは、技術が必要だと思った。」

「abstractについて他の研修医から色々な意見をもらって自分の問題が明確になった。」

「計画的にやらないとマニアワナイと実感した。」

令和元年8月27日　朝の勉強会　テーマ：過量服薬

テーマ「過量服薬」

担当　研修医S先生

「先生、40才男性大量服薬の患者さんが救急搬送されてきます」

さてあなたはどうしますか？

【急性薬物中毒治療の4大原則】

  1. 全身管理
  2. 吸収の阻害
  3. 排泄の促進
  4. 解毒薬・拮抗薬

【3大合併症】

  • 誤嚥性肺炎(Aspiration Pneumoniae)
  • 異常体温(Abnormal Body Temperature)
  • 非外傷性挫滅症候群・コンパートメント症候群(Atraumatic Crush Syndrome/Compartment Syndrome)
Take Home Message
  • 過量服薬の管理は４ステップ
  • 合併症にも気を付けて
  • 消化管除染は活性炭＋マグコロール注入を
  • 薬剤に対応する拮抗薬を使えるようになろう

令和元年8月24日　総合診療フェスat長野中央病院

【身体診察】

☆平島 修 先生

（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター長）

参加型の身体診察ワークショップ

 

【救急】

☆坂本 壮 先生

（総合病院国保旭中央救急救命科）

「内科救急のオキテ」

我らが師　坂本先生と楽しく学んできました！

「身体観察の大切さを改めて感じた。」

「坂本先生の話はいつもためになる。」

「他の病院の研修医とも話ができて勉強になった。」

令和元年8月23日　朝の勉強会　テーマ：呼吸困難

テーマ「呼吸困難」

担当 研修医I先生

 

症例　66歳　男性

主訴　呼吸困難

現病歴　尿道バルーンの尿を捨てたら急に呼吸困難発症。左上肢が何となく重い。

身体所見　問題なし

検査所見　血液検査　問題なし

心電図　NSR、ST-T変化なし

↓

翌日　呼吸困難なし　左上肢の重だるさあり

血液検査　心筋逸脱酵素上昇

心電図　V3-4軽度STあり

 

→急性心筋梗塞じゃん(><)

Take Home Message

呼吸困難にはさまざまな重症例が隠れている。

心電図変化がはっきりしない場合でも、症状が残存しているならば常に心筋梗塞を疑い続ける必要がある。

一度経験した症例と同様の症例に思わぬタイミングで出遭うことがある。経験症例を大切にしよう！

令和元年8月6日　朝の勉強会　テーマ：アルコール性ケトアシドーシス

テーマ「アルコール性ケトアシドーシス」

担当　研修医M先生

 

60代　男性

主訴　意識障害

現病歴　単独の交通事故にて救急搬送

 

よくよく聞くと、酒ばかり飲んでいたのに最近飲めなくなっていた

 

「酒飲みが」

-アルコール依存に伴う長期的な飢餓状態

 

「体調を崩して」

-飲酒に伴う嘔吐、下痢や水分摂取不足

-アルコール摂取に伴う脱水

 

「酒すらも飲めなくなる」

–ケトアシドーシスで全身状態不良

Take Home Message

病歴＋AG開大性の代謝性アシドーシスからAKAを診断

尿ケトン体陰性となることもあるので注意

糖を含んだ輸液＋ビタミンB1補充＋電解質補充（特にリン）

令和元年8月5日　きらきら研修会　テーマ：細菌

テーマ「細菌」

担当　臨床検査科

 

  • 適切な検体採取を学ぶ
  • 特徴的な細菌とそのグラム染色像を学ぶ

「検体の取り扱いの重要性」

「採取の違いで見え方にこんなに違いがあると思わなかった」

「菌体の判別は実際には難しい」

「実際に顕微鏡を用いて観察ができ、わかりやすかった」

令和元年8月1日　朝の勉強会　テーマ：小児虐待

テーマ「小児虐待」

担当 研修医Y先生

外傷の子供が救急外来を受診したらどうしますか？

救外対応が虐待解決の糸口になる！！

 

「犯人探しが目的ではなく、リスクが高い家庭を早期に発見し、子育てを助けていく社会のリソースにつなげていくという姿勢が大事。」

Take Home Message

小児の外傷をみたら、虐待の可能性は考え、全身を観察、頭部CT、X線写真を検討する。

まずはこどもの安全をまもる。

虐待防止委員会に報告しつなげる。

令和元年7月30日　朝の勉強会　テーマ：真夏の救急外来

テーマ「真夏の救急外来」

担当 研修医O先生

夏だから熱中症？ non non non

真夏の救急外来

暑い！→熱中症？！

  • マムシに噛まれました
  • 下痢腹痛血便：食中毒？！
  • 川で溺れました　CPA
  • 急性アルコール中毒

　　など

Take Home Message

地域特有の疾患を念頭に診察、識別する必要がある時期があることを認識する。

マムシ、熱中症ともに重症化するとDIC、多臓器不全に移行することがある。そうならないための治療介入を適切に行う。

令和元年7月29日　きらきら研修会　テーマ：検体検査

テーマ「検体検査」

担当　臨床検査科

【目標】

  • 適切な検体採取
  • 方法及び症例検討から上級医に必要検査の提案を行うことができる
真空管採血

生化学→凝固→赤沈→ヘパリン→血算→血糖→その他

「採血の順序、転倒混和、採血量の大切さがわかった。」

「発光反応を興味深く見ることができた。」

「一緒に勉強した学生さんにも好評だった。」

令和元年7月26日　教育講演会「人を育むということについて考える」

「人を育むということについて考える」

講師：矢島　知治 先生

杏林大学医学部医学教育学准教授

 

教育　望ましい姿に変化させること

望ましい姿って？

  1. 筋道だった思考をたどれるようになる
  2. 必要な学力を身につける
  3. 前に向かって進もうとするマインドを持つ
  4. 問題点を見つけ出せるようになる

夢なき者に理想なし

理想なきものに計画なし

計画なきものに実行なし

実行なきものに成功なし

ゆえに夢なき者に成功なし

　　～吉田松陰～

令和元年7月26日　朝の勉強会　テーマ：電解質異常

テーマ「電解質異常」

担当 研修医H先生

症例①

意識障害主訴に救急搬送された50歳代男性。頭部外傷は既往あるが、頭部CTは異常なし。血液ガス所見でNaが112mmol/L。

症例②

胃ろうを造設されている90歳代女性。誤嚥性肺炎で入院してきた。入院時の血液検査でNaが123mmol/L。

Take Home Message

低Na血症をみたときは血症浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度を検査に出して鑑別する。

 

低Na血症は尿中Na＋Kと血清Naを比較して現在悪化しているのか、改善しているのかを判断する。

令和元年7月26日　腹部診察勉強会

腹部勉強会

講師：矢島　知治 先生

杏林大学医学部医学教育学准教授

 

「腹部診療診療の奥深さを学んだ。」

「そこまでやるんだ！とびっくりした。」

「論理的な思考を用いてカルテ記載することが大切である。」

 

令和元年7月22日　きらきら研修会　テーマ：生理検査

テーマ「生理検査」
生理検査　ウォークラリー♡

γ（ガンマ）波　30Hz以上

　→興奮時に発生

 

β（ベータ）波　14~30Hz

　→覚醒時に発生

 

α（アルファ）波　8~13Hz

　→リラックス時に発生

 

θ（シータ）波　4~6Hz

　→まどろみ時に発生

 

δ（デルタ）波　4Hz以下

　→熟睡時に発生

「電極のツケ違いやノイズ判別がためになった。」

「筋電図など痛みを伴う検査の体験は貴重でした。」

令和元年７月２１日　研修医Ｍ先生結婚式

M先生結婚式♪

令和1年7月18日　第1回CPC

第1回CPC

担当　研修医S先生・H先生・Y先生

 

間質性廃病変と抹消循環不全を基礎に急激な横紋筋融解症をきたした60代男性の一例

免疫介在性壊死性ミオパチー

他の筋炎と違い炎症細胞の浸潤がほとんどないのが特徴

令和1年7月12日　朝の勉強会　テーマ：マダニ刺咬

テーマ「マダニ刺咬」

研修医　K先生

 

マダニ刺咬の続発症

  • ツツガムシ病
  • 日本紅斑熱
  • ライム病
  • 重症熱性血小板減少症候群
Take Home Message

マダニがいるか確認を。

残っていれば皮膚ごと切除。

予防的にテトラサイクリン系抗菌薬を7日間投与。

インフルエンザ様症状や皮疹が出現した際には再受診するように伝える。

令和1年7月8日　キラキラ研修会　テーマ　血液像

テーマ「血液像」

担当　臨床検査科

 

症例１：APL

（フローサイトメトリー見方）

症例２：CML

（G-Band法、FISH法）

症例３：悪性リンパ腫

（上昇しやすい検査項目）

症例４：伝染性紅斑

（異型リンパ球の鑑別）

症状５：TTP

（考えられる追加検査、輸血の実施の有無）

 

「鏡検の有効さがわかった。」

「異型リンパ球が多様な形をとること、骨髄検査の適応を学んだ。」

令和1年7月7日　緩和ケアセミナー

緩和ケアセミナー

研修医2年目が全員参加

 

「知識の整理ができた。」

「ガンの告知をロールプレイで行い、bad newsの伝え方はむずかしいと感じた。」

「在宅療養には多業種の連携が必要だと学んだ。」

令和1年7月5日　朝の勉強会　テーマ：胸痛

テーマ「胸痛」

研修医　Y先生

 

胸痛

  • 心筋梗塞
  • 大動脈解離
  • 肺血栓塞栓症　

→恐怖の胸痛三大王

  • 緊張性気胸
  • 心筋炎
  • 心外膜炎
  • 特発性食道破裂

 

胸痛患者を診たらまず心電図。

見逃してはいけない恐怖の胸痛三大王の可能性を常に念頭に置く。

令和1年6月28日　ヤンデル先生がやってきた！

ヤンデル先生がやってきた！

画像所見から病理所見を読み解く

病理所見から画像所見を読み解く

  1. 腎細胞癌術後9年目に診断された肝転移の一例
  2. 腎細胞癌転移が疑われ多発胆嚢腫瘤の一例

既往歴は大切！

エコーとCTとMRIのそれぞれの特性をつかむ。

腎臓癌は多様な病理所見をとるため、画像を丁寧に読み解くことが必要。

令和1年6月21日　朝の勉強会　テーマ：発熱　嘔吐

テーマ「発熱　嘔吐」

研修医　H先生

Take home massage

問診の際には「正確な」言葉を用いる。

身体所見の感度、特異度、尤度比を知ることで見逃しが少なくなるかも。

診断した胃腸炎は胃腸炎（だけ）でしたか…？

令和1年6月18日　朝の勉強会　テーマ：針刺し

テーマ「針刺し」

研修医　I先生

 

針刺しをしてしまったら…

まずは早急に洗い流す！！

 

血液検査で感染症の検査

→必要に応じて予防内服治療

Take Home Message

院内マニュアルの場所を把握し、一度目を通しておく。

HIVは緊急事態と心得る。

自己判断でそのままにせず、報告を行う。

令和1年6月2日　第144回内科信越地方会at松本ブエナビスタ

第144回　内科信越地方会 at 松本ブエナビスタ

研修医　S先生発表

 

非機性副腎腺腫としてフォロー中、診断基準の改訂により診断できた副腎性サブクリニカルクッシング症候群の一例。

令和1年6月1日　信越JMECC at 相澤病院

信越JMECC at 相澤病院

研修医　M先生・H先生・I先生参加

 

「急変時の対応を学んだ」

「チーム医療が大切だと実感できた。」

令和1年5月31日　朝の勉強会　テーマ：吐血

テーマ「吐血」

研修医　M先生

Take Home Message

血を吐いた！

→バイタルの確認、吐血と喀血の鑑別

 

Glasgow-Blatchford score(GBS)

上部消化管内視鏡検査の適応を検討する上で有用

令和1年5月27日　キラキラ研修会　テーマ：輸血

テーマ「輸血」

担当臨床検査科

入口

血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している

出口

輸血の適応となるかを検討して上級医に相談できる

「緊急輸血のオーダーが理解できた。」

「どんな時にFFPを使用するかわかった。」

「上級医に具体的な製剤と輸血量を相談できるかも。」

令和1年5月24日　朝の勉強会　テーマ：小児の発熱

テーマ「小児の発熱」

研修医　S先生

 

小児で最も多い来院理由は発熱！

今日の目標

検査を行うか否か判断

（小児の検査はちょっとハードルが高い…）

帰宅or入院を判断できるようになる。

Take Home Message

子どものNot doing well、脱水所見をみたら重傷を疑って検査を。

親の訴え、自分のImpressionを大切に。

帰宅できるかの判断には水が足りているかを基準にしよう。

令和1年5月23日　夜の勉強会　テーマ：腹部単純写真

テーマ「腹部単純写真」

「目的をもって検査をする重要性がわかった。」

「臨床症状が強かったら、時間をおいて再検査することを学んだ。」

令和1年5月21日　朝の勉強会　テーマ：「外傷診療」

テーマ「外傷診療」

研修医　K先生

外傷患者の初期診療の流れ

Primary survey

安定した呼吸・循環動態

↓　↳気道確保、止血術

「切開するD」がない

↓　↳頭部CT

Secondary survey

 

画像検査は撮る部位ごとに撮影方法、着目点に注意する。

頸椎保護

頭頚部の外傷があり得そうなら、頸椎保護を。

画像評価するまでは解除しない。

令和1年5月17日　朝の勉強会　テーマ：蕁麻疹　アナフィラキシー

テーマ；蕁麻疹　アナフィラキシー

研修医　I先生

 

30代　女性

主訴　全身の掻痒感

身体所見　全身の膨疹

→「蕁麻疹かぁ」

→診察時突然ふらつきを訴えてベッドに横になった。

嘔気も出現し、血圧80/50

「やばい！アナフィラキシー！」

Take Home Message

蕁麻疹をみたらまずバイタルサイン、全身状態の確認を。

–アナフィラキシーの部分症状である可能性を忘れずに！

令和1年5月16日　勉強会　テーマ：急性腹症のCT

テーマ；急性腹症のCT

放射線科　野中先生

 

CTの基礎を理解する。

頻度の高い所見・見落とせない所見を理解する。

たくさん画像を読む。

初めて見る疾患でも所見とその局在を認識できれば診断できる。

解剖、読影は各臓器を一つ一つみる。

頻度の高い所見
  • Dirty fat sign
  • Target sign
見落とせない所見
  • Free air
  • 出血
  • 血栓
  • 活動性出血

令和1年5月15日　学生研修医合同勉強会　飯田市立病院介護老人保健施設　ゆうゆうにて

金子施設長よりゆうゆうの概要および役割をお茶とおやつ付きで説明していただきました。

老年医学が関連する項目実習

入所者の方の話を聴き、身体所見をとりカルテ記載

令和1年5月14日　朝の勉強会　テーマ：fever

テーマ；fever

研修医　H先生

 

70代男性

主訴　発熱

 

Vital signによってその後のactionが変わる

基礎疾患によって鑑別診断の順位が変わる

Take Home Message

発熱を主訴に来院した患者さん

バイタルサイン・qSOFAのチェック

易感染性状態にあるかどうかの評価

随伴症状と身体所見から感染源を絞り込む+faver work upを行う

令和1年5月10日　朝の勉強会　テーマ：ドクターハート

テーマ；ドクターハート

研修医　O先生

ドクターハート（院内救急コール）

駆け付けた貴方は、

何をしますか？

何ができますか？

Take Home Message

なぜ急変が誘発されたのかの要因をできる限りアセスメントしましょう。

自分がいまできる立ち位置を知って実践しましょう。

救急コースを受けて、共通のプロトコルで動けるようになりましょう。

　6月1日　JMECC

　6月16日　AHA-BLS

令和1年5月9日　勉強会　テーマ：医療安全

テーマ；医療安全
研修医が関わった「造影剤過誤投与事件」

何が問題か

さらに知りたい事実は？

どうすればよかったのか？

SGDを行いました。

その後家族、指導医、医療安全者役となり、ロールプレイを行い、それぞれの立場を実際に感じてみました。

 

 

「インシデントは必ず報告し共有することでみんなの勉強と対策になる」

「スタッフ感で情報共有を行い、ブリーフィング、デブリーフィングを行う」

「システムエラーを改善するためには、まず自分に何ができるか考えることができた。」

平成31年4月27日　医学生・研修医の日本内科学会ことはじめ

Message

発表に機会は積極的にもらいに行こう

同期など知り合いと同じ場で発表することはお互い刺激・勉強になる

予行を行う機会を活用する

ベトナムからの技能実習生に発症した成人水痘脳炎の一例

O先生がポスター発表してきました

平成31年4月26日　　朝の勉強会　救急外来　〜まとめ編〜

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標

救急外来を想定して問診からコンサルテーションまでをシミュレーションし、現在の問題点を明らかにする

「キーワードを使って上級医と情報共有を行う」

「やばい時は待たずに相談」

「患者さんに共感する言葉がけは大切」

「わからないことを意識して、上級医への相談は速やかに行う」

平成31年4月23日　　朝の勉強会　救急外来　〜コンサルテーション〜

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標

患者さんに安全・安心で良質な医療を提供するために、状況に応じたコンサルテーションを行うことができる。

 

「SBARの実践ができた」

「上級医の状況に応じたコンサルテーションができるようになりたい」

「緊急事態を伝えるにはまず言いたいことを先に端的に言う」

平成31年4月20日　グラム染色で考える感染症in長野中央病院

長野中央病院で開催された「グラム染色で考える感染症」に参加させてもらいました。

「伊藤直哉先生の講義が面白くてわかりやすかった！」

「グラム染色の大切さがあらためて理解できた！」

平成31年4月19日　朝の勉強会　救急外来　〜身体所見編〜

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標
  1. 問診票から緊急性の有無を評価する
  2. 患者さんの病態に配慮しながら問診をとる
  3. 問診から鑑別診断をあげ、身体所見をとる

「問診票および患者さんの見た目から緊急性を判断」

「患者さんに配慮するって意外と難しい」

「鑑別判断をあげてから身体所見をとることが大切だと思うけど、なかなか…」

平成31年4月18日　テーマ　胸部Ｘ線写真　講師放射線科　渡辺先生

読影ポイント　〜ここに注目〜

あるべきものがない。ないはずのものがある。

「系統だてて読影することが確認できた」

「心陰影や骨陰影の重なりに注意が必要」

「以前の写真があれば必ず比較」

「実践的な内容でわかりやすかった」

平成31年4月17日　学生研修医合同勉強会　テーマ「患者さんを知る」

テーマ「患者さんを知る」
  1. 鑑別診断をあげて、必要な問診・身体所見を述べる
  2. 問診、身体所見から、プロブレムリストを作成し、アセスメントおよびプランを述べる
  3. 検査結果を解釈し、今後の方針をたてる
  4. 疑問点からPECOを作成する
  5. 文献検索をしPECOに対する答えを述べる

「グループワークが楽しかった　胸が苦しいといっても心臓とは限らない。問診が大切だ。」

平成31年4月16日　朝の勉強会　救急外来　〜問診編〜

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標
  1. 問診用から緊急性の有無を評価する
  2. ３種の神器から鑑別診断をあげる
  3. 患者さんに病態に配慮しながら問診をとる

「主訴、年齢、性別が重要だとわかった」

「2年生の患者役がリアルで、緊張感が半端なかった」

「問診から鑑別診断を絞ることが大切だと思った」

平成31年4月11日　第一回勉強会

テーマ　静脈採血　ルート確保

1年生も明日から採血OKの許可をもらいました。

 

2年生から1年生および学生に伝家の宝刀を伝授！

平成31年4月　歓迎　新研修医

飯田の桜も満開になりました。4月10日の季節外れの雪が桜に積もりました。

どんな天候であっても、そこにあるべき姿で存在しています。

新研修医もオリエンテーションを終え、いよいよ病棟デビューです。

あるべきすがたを求めて、日々研鑽！

平成31年3月15日　本年度のラストミーティング

新たな出発に向けて

平成31年3月12日　朝の勉強会

研修医I先生

80代　男性　紹介状　「肝機能障害の精査」

＜血液検査＞
AST　200
ALT　60
CK　3600

＜問診＞
１ヶ月前からすぐに疲れる　立ち上がるのが大変

＜身体所見＞
近位筋優位の低下

Take Home Message
  • 肝機能障害は決して肝疾患とは限らない。
  • 患者さんの主訴を第一に！
  • 道から外れそうになった時は主訴に立ち返る

→引き出しを多く持とう！

平成31年3月9日　研修医M先生結婚式

おめでとうございます！

平成31年3月9日　県修学金貸与生研修会

医学生40人が飯田市立病院に集結！

プロフェッショナリズムのワークショップ、病院見学クイズ大会を行いました！！

「将来に医師像を考える良い機会だった。」

「プロフェッショナリズムについてみんなで意見交換できて楽しかった。」

平成31年3月7日　勉強会　presents by 1年目

テーマ【浮腫】
目標
  1. 浮腫の所見、想定される病態から鑑別疾患を挙げることができる。
  2. 鑑別に必要な検査を挙げることができる。
  1. 低Alb血症のある浮腫に対して、その他に原因となる病態がないが精査することは重要である。
  2. 低Alb血症に対しては、摂取不良、腸管からの排泄、尿からの排泄に大別すると考えやすい。

平成31年3月7日　医局送別会

医局送別会

平成31年3月4日　研修修了発表会

それぞれ、2年間の集大成として思い出深い症例を学会形式で発表しました。みな成長しました！

平成31年2月28日　毎年恒例歓送迎会

現役の研修医および春から来る学生のみの歓迎会　今年もやりました！

平成31年2月19日　朝の勉強会

研修医O先生

3０代女性
妊娠・出産歴：G3P2（2回経膣分娩）

妊娠40週6日
前期破水のため入院

妊娠41週0日
分娩進行し、経膣分娩　3370g男児　Apgar score8/9　胎盤娩出前から出血多量

産後の過多出血　4つのT

Tone70%　　　 子宮収縮不良

Trauma20%　　裂傷、血腫、子宮内反、子宮破裂

Tissue10% 　　 胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤

Thrombin1%　  凝固障害

癒着胎盤

子宮を温存する

①待機療法

②薬物療法

③子宮動脈塞栓術

 

子宮を温存しない

④腹式単純子宮全摘術

Take Home Message

癒着胎盤のため、分娩後１週間で子宮全摘を行なった症例を経験したイベントが起きた時、原因検索は大切

みなさんはどう感じましたか。この方にどんな言葉をかけますか。私たちには何ができるでしょうか。

 

進路に迷ったら

いろんな人に相談して話を聞くといいと思います。

来年度も産婦人科を回ってみてください。

平成31年2月12日　多職種連携ワークショップ　看護学生　医学生　研修医　当院スタッフ

テーマ「退院支援」

「入院から退院まで色々な人がどんな風に関わるか理解できた！」

 

「多職種の意見が聞けて楽しかった」

平成31年2月7日　第3回CPC

炎症反応高値の遷延と左房内腫瘤を背景に、多発脳梗塞を発症した一例

症例　80代　女性

主訴　血便

現病歴　大腿骨骨折術後2週間目に血便を認め紹介受診。

 

左房内腫瘤

深部静脈血栓症

直腸壁肥厚

炎症反応高値　CRP20mg/dl

                     WBC17000/mm³

 

第2病日　意識障害、左片麻痺出現し、多発脳梗塞発症。

第5病日　意識障害再増悪　急激な呼吸症状の悪化　血性痰　吐血あり。心肺停止

研修医アセスメント

左房粘液腫

→感染性粘液腫

→全身塞栓症（血便、多発性脳梗塞、血腫、血痰、吐血）

 

死因は吐物による窒息

病理

1. 全身性アミロイドーシス（ATTR type）

　a.心アミロイドーシス

　b.両側肺アミロイドーシス

　c.全身の中小型血管壁

　d.脂肪組織間質

2.全身性血栓塞栓症

　a.左房内血栓（30x25mm大）

　b.[脳梗塞]

　c.深部静脈血栓症

　d.右肺下葉肺出血性梗塞

平成31年2月12日　朝の勉強会

研修医M先生

80代男性　左季肋部痛→膿胸肺膿瘍

50代男性　心窩部部痛→上腸間膜動脈解離

腹痛＝腹部疾患ではない！

胸部疾患、腹壁疾患等の可能性を検索

（緊急時は特に）的を絞ってOPQRSTの聴取を！

鑑別疾患を想定して聴取する。

 

腹部所見がはっきりしないcriticalな疾患もある。

血液検査が陰性＝異常なしではない。病歴、診察所見から評価。

 

経験した症例リスト作成をお勧めします（印象に残った症例は特に）

平成31年1月19・20日　スキー旅行

夜の一人一芸も滑すべりました…

平成31年1月18日　朝の勉強会

研修医O先生
歯周病

歯周病は、口腔内の細菌感染による炎症・免疫反応の結果、慢性的に歯周組織が破壊されていく疾患であり、歯周組織という局所の疾患でありながら全身への影響もあり、糖尿病や心筋梗塞との関連も明らかとなり、生活習慣病の一つとして位置付けられるようになった。

Take Home Message

・歯周病は口腔内の局所症状のみと考えられがちだが、全身疾患との関係もある。

・左右だけではなく、上下に動揺している歯は歯周病がかなり進行している可能性が高いため、疑ったら歯科に紹介を。

平成31年1月16日　学生合同勉強会

外科の縫合も難しいでも楽しい

平成31年1月15日　朝の勉強会

研修医K先生

80代　男性　【主訴】食事困難　歩行困難
→敗血性ショック

Take Home Message

どんな時もABCの安定化
病態の把握が重要
振り返りながら勉強。

平成31年1月15日　朝の勉強会

研修医H先生

30歳女性　＜主訴＞右下腹部痛２,３週間前から→虫垂炎　膿瘍形成

60歳女性　＜主訴＞左下腹部痛２時間前から→消化管穿孔

腹痛で最低限聴取すべき６つの項目
  1. いつから？
  2. どの部位が？
  3. 痛みの始まり方は？（Sudden or Acute or Gradually?）
  4. 持続痛か間欠痛か？
  5. 悪心・嘔吐、下痢は伴うか？
  6. 発熱はあるか？
Take Home Message
  1. Onsetは３つに区分して聴取する。Sudden Onsetは要注意。
  2. 虫垂炎は典型例が非典型例。鑑別に常に挙げておく。
  3. Sudden onsetで反跳痛ありの患者をみたら消化管穿孔を考える。

平成31年1月13日　PICC勉強会

PICC勉強会
これからの時代は安全な中心静脈カテーテルとしてPICCが推奨されているPICCを入れられるようになろう

「エコーガイド下は慣れないと難しい」

「シミュレーションはみんなでやると楽しい」