• ドックで行うスクリーニングの腹部エコーを技師さんに教えていただきました。
• 肝臓　腎臓を見るコツをわかりやすく教えてもらいました。

• 低容量性ショック
• 心原性ショック
• 血流分布異常性ショック
• 閉塞性ショック

ラストレクチャー

先生がいなくなることがショックです。

武井先生、本当にありがとうございました！

白い雲　青い空　サイコー!！

ドリンクも必需品♪

内科救急救命コースを受けました

「問診と身体所見から素早く識別診断をあげるのは難しい。」

「初期ABCDの大切さがあらためてわかった。」

「他の人の意見も聞けて楽しかった。」

病棟の余興に参加しました！

院長も参加♪

1. 紹介状をもとに、診察を行い、必要な検査をして、診断する。
2. 診断後、治療と今後起こりうることを予測し、面談する。
3. 予期せぬ変化が起こった時の対応を検討する。
4. 医の倫理を考える。

「倫理の問題、社会的な問題を皆で考えることができて、視野が広がった。」

なぜ周期管理が必要か術中の安全リスク管理

→術後の早期回復　ERAS

1,入院前カウンセリング

2,腸管の前処置なし

3,手術前夜～朝食の絶食なし　水分・炭水化物の摂取

4,前投薬なし

5,経鼻胃管留置なし

6,硬膜外麻酔・鎮痛

7,短時間作用型麻酔薬

8,輸液、ナトリウムの過剰投与を避ける

9,創部の縮小化　ドレーン留意なし

10,体温管理・温風式保湿

11,離床・歩行を促進

12経口麻薬の非使用、NSAIDs投与は硬膜外麻酔終了後に行う

13,悪心・嘔吐の予防

14,腸蠕動運動の促進

15,カテーテル類の早期抜去

16,周術期の経口栄養摂取

17,転帰・順守状態の調査

　　　↓

　　ERAS

栄養管理

→　術前栄養管理

栄養不量患者は創傷治癒遅延や術後感染症の合併率が高い

→　術後栄養管理

①尿閉・排尿困難

-まずは問診と腹部エコー（無尿との識別、膀胱タンポナーデの有無、水腎症の有無）

-「排尿できている」→尿閉ではない、とは限りません。隠れ尿閉に注意！

②カテーテル留置困難

-泌尿器科を呼ぶ前に、まずは尿道にゼリーを注入してみましょう

③尿管結石症

-泌尿器科コンサルト（=尿路ドレナージ）の適応：腎盂腎炎、腎不全

④精索捻転

-「お腹が痛いんです」隠れ捻転に注意

-まずはエコーで血流評価

-Golden timeは発症から6時間以内

総合病院国保旭中央病院 救急救命科医長、臨床研修センター副センター長　坂本 壮先生　による

「内科的外傷診療のすすめ」

1. 生理学的異常に対するアプローチを学ぶ。
2. 外傷初期診療の意義と手順を理解する。

症例ベースにディスカッションシミュレーションにて振り返り

当院研修医、信州大学実習生、長野中央病院研修医と合同で症例検討

チームの分かれてシミュレーションを実施

70代　女性

主訴:下腹部痛、発熱

【到達目標】

• 女性の下腹部痛に対する診断の進め方を理解する。
• 妊娠と放射線診断（被曝）について理解する

＜総論＞

傷の評価

縫合（麻酔、糸）

術後処置、処方、説明

＜各論＞

手指、顔面、熱傷など

＜おまけ＞

形成外科の紹介

「深いⅡ度(SDB)とⅢ度の区別も難しい」

担当　研修医K先生

主訴：めまい

どんな疾病がありますか？

【頻度が高いもの】

• 良性発作性頭位めまい症
• 前庭神経炎
• メニエール病
• 片頭痛

【見逃すとまずいもの】

• 小脳出血
• 小脳・脳幹梗塞
• 椎骨脳底動脈疾患
• Wallenberg症候群
• 脳腫瘍

頭や耳だけではない！

出血　貧血　脱水　心筋梗塞　心血管性失神など

Take Home Message

めまいの診療は問診、身体的所見が大切。

原因は頭、耳だけではない。

失神前も考える。

歩けない人を無理矢理帰さない。

≪県下初開催！≫

1. 腹部救急対応総論
2. 腹部身体所見の取り方
   腹部エコー
3. 腹部救急対応各論シミュレーション

信州大学の学生さんも参加！

「腹部エコーの実習がよかった。」

「身体所見の奥深さを知った。」

「シミュレーションは緊張したけど臨床推論がわかりやすかった。」

担当　研修医I先生

普段救急外来で産婦人科疾患は専門家の当直が診ているが、自分が診療した際にはコンサルが必要

→何を疑っているのか明確にする

40歳以下の女性の急性腹症の40%程度が産婦人科疾患といわれる

主訴：腹痛　性器出血

（10-40代女性をみたらまず妊娠考慮）

【緊急性の高い疾患】

• 異所性妊娠
• 卵巣腫瘍茎捻転

【比較的緊急性の高い疾患】

• 卵巣出血
• 切迫流産

【緊急度の低い疾患】

• 月経痛
• PID（骨盤内炎症性疾患）

Take Home Message

妊娠可能な女性を診察する場合には妊娠の可能性を念頭におく。

問診の際には最終月経、妊娠、性器出血を聞くことを忘れない。

11月締め切りの医誌論文を完成させるための勉強会

1. 論文と作文の違いを理解する
2. 論文作成のポイントを理解する
3. 論文の抄録を振り返る
4. 論文作成の計画を意識する

★起承転結を意識する！！

1. 症例やデータのまとめから得られた知見
2. 今までの知見（論文、ガイドライン）
3. gapはあるのかないのか
    そのgapはなぜ生じたのか
    gapがないとしたらなぜなのか
   そこから得られた知見はなにか
4. まとめ

「言いたいことを伝えるのは、技術が必要だと思った。」

「abstractについて他の研修医から色々な意見をもらって自分の問題が明確になった。」

「計画的にやらないとマニアワナイと実感した。」

担当　研修医S先生

「先生、40才男性大量服薬の患者さんが救急搬送されてきます」

さてあなたはどうしますか？

【急性薬物中毒治療の4大原則】

1. 全身管理
2. 吸収の阻害
3. 排泄の促進
4. 解毒薬・拮抗薬

【3大合併症】

• 誤嚥性肺炎(Aspiration Pneumoniae)
• 異常体温(Abnormal Body Temperature)
• 非外傷性挫滅症候群・コンパートメント症候群(Atraumatic Crush Syndrome/Compartment Syndrome)

Take Home Message

• 過量服薬の管理は４ステップ
• 合併症にも気を付けて
• 消化管除染は活性炭＋マグコロール注入を
• 薬剤に対応する拮抗薬を使えるようになろう

【身体診察】

☆平島 修 先生

（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター長）

参加型の身体診察ワークショップ

【救急】

☆坂本 壮 先生

（総合病院国保旭中央救急救命科）

「内科救急のオキテ」

我らが師　坂本先生と楽しく学んできました！

「身体観察の大切さを改めて感じた。」

「坂本先生の話はいつもためになる。」

「他の病院の研修医とも話ができて勉強になった。」

担当 研修医I先生

症例　66歳　男性

主訴　呼吸困難

現病歴　尿道バルーンの尿を捨てたら急に呼吸困難発症。左上肢が何となく重い。

身体所見　問題なし

検査所見　血液検査　問題なし

心電図　NSR、ST-T変化なし

↓

翌日　呼吸困難なし　左上肢の重だるさあり

血液検査　心筋逸脱酵素上昇

心電図　V3-4軽度STあり

→急性心筋梗塞じゃん(><)

Take Home Message

呼吸困難にはさまざまな重症例が隠れている。

心電図変化がはっきりしない場合でも、症状が残存しているならば常に心筋梗塞を疑い続ける必要がある。

一度経験した症例と同様の症例に思わぬタイミングで出遭うことがある。経験症例を大切にしよう！

担当　研修医M先生

60代　男性

主訴　意識障害

現病歴　単独の交通事故にて救急搬送

よくよく聞くと、酒ばかり飲んでいたのに最近飲めなくなっていた

「酒飲みが」

-アルコール依存に伴う長期的な飢餓状態

「体調を崩して」

-飲酒に伴う嘔吐、下痢や水分摂取不足

-アルコール摂取に伴う脱水

「酒すらも飲めなくなる」

–ケトアシドーシスで全身状態不良

Take Home Message

病歴＋AG開大性の代謝性アシドーシスからAKAを診断

尿ケトン体陰性となることもあるので注意

糖を含んだ輸液＋ビタミンB1補充＋電解質補充（特にリン）

テーマ「細菌」

担当　臨床検査科

• 適切な検体採取を学ぶ
• 特徴的な細菌とそのグラム染色像を学ぶ

「検体の取り扱いの重要性」

「採取の違いで見え方にこんなに違いがあると思わなかった」

「菌体の判別は実際には難しい」

「実際に顕微鏡を用いて観察ができ、わかりやすかった」

担当 研修医Y先生

外傷の子供が救急外来を受診したらどうしますか？

救外対応が虐待解決の糸口になる！！

「犯人探しが目的ではなく、リスクが高い家庭を早期に発見し、子育てを助けていく社会のリソースにつなげていくという姿勢が大事。」

Take Home Message

小児の外傷をみたら、虐待の可能性は考え、全身を観察、頭部CT、X線写真を検討する。

まずはこどもの安全をまもる。

虐待防止委員会に報告しつなげる。

担当 研修医O先生

夏だから熱中症？ non non non

真夏の救急外来

暑い！→熱中症？！

• マムシに噛まれました
• 下痢腹痛血便：食中毒？！
• 川で溺れました　CPA
• 急性アルコール中毒

　　など

Take Home Message

地域特有の疾患を念頭に診察、識別する必要がある時期があることを認識する。

マムシ、熱中症ともに重症化するとDIC、多臓器不全に移行することがある。そうならないための治療介入を適切に行う。

担当　臨床検査科

【目標】

• 適切な検体採取
• 方法及び症例検討から上級医に必要検査の提案を行うことができる

真空管採血

生化学→凝固→赤沈→ヘパリン→血算→血糖→その他

「採血の順序、転倒混和、採血量の大切さがわかった。」

「発光反応を興味深く見ることができた。」

「一緒に勉強した学生さんにも好評だった。」

講師：矢島　知治 先生

杏林大学医学部医学教育学准教授

教育　望ましい姿に変化させること

望ましい姿って？

1. 筋道だった思考をたどれるようになる
2. 必要な学力を身につける
3. 前に向かって進もうとするマインドを持つ
4. 問題点を見つけ出せるようになる

夢なき者に理想なし

理想なきものに計画なし

計画なきものに実行なし

実行なきものに成功なし

ゆえに夢なき者に成功なし

　　～吉田松陰～

担当 研修医H先生

症例①

意識障害主訴に救急搬送された50歳代男性。頭部外傷は既往あるが、頭部CTは異常なし。血液ガス所見でNaが112mmol/L。

症例②

胃ろうを造設されている90歳代女性。誤嚥性肺炎で入院してきた。入院時の血液検査でNaが123mmol/L。

Take Home Message

低Na血症をみたときは血症浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度を検査に出して鑑別する。

低Na血症は尿中Na＋Kと血清Naを比較して現在悪化しているのか、改善しているのかを判断する。

講師：矢島　知治 先生

杏林大学医学部医学教育学准教授

「腹部診療診療の奥深さを学んだ。」

「そこまでやるんだ！とびっくりした。」

「論理的な思考を用いてカルテ記載することが大切である。」

生理検査　ウォークラリー♡

γ（ガンマ）波　30Hz以上

　→興奮時に発生

β（ベータ）波　14~30Hz

　→覚醒時に発生

α（アルファ）波　8~13Hz

　→リラックス時に発生

θ（シータ）波　4~6Hz

　→まどろみ時に発生

δ（デルタ）波　4Hz以下

　→熟睡時に発生

「電極のツケ違いやノイズ判別がためになった。」

「筋電図など痛みを伴う検査の体験は貴重でした。」

M先生結婚式♪

担当　研修医S先生・H先生・Y先生

間質性廃病変と抹消循環不全を基礎に急激な横紋筋融解症をきたした60代男性の一例

免疫介在性壊死性ミオパチー

他の筋炎と違い炎症細胞の浸潤がほとんどないのが特徴

研修医　K先生

マダニ刺咬の続発症

• ツツガムシ病
• 日本紅斑熱
• ライム病
• 重症熱性血小板減少症候群

Take Home Message

マダニがいるか確認を。

残っていれば皮膚ごと切除。

予防的にテトラサイクリン系抗菌薬を7日間投与。

インフルエンザ様症状や皮疹が出現した際には再受診するように伝える。

担当　臨床検査科

症例１：APL

（フローサイトメトリー見方）

症例２：CML

（G-Band法、FISH法）

症例３：悪性リンパ腫

（上昇しやすい検査項目）

症例４：伝染性紅斑

（異型リンパ球の鑑別）

症状５：TTP

（考えられる追加検査、輸血の実施の有無）

「鏡検の有効さがわかった。」

「異型リンパ球が多様な形をとること、骨髄検査の適応を学んだ。」

研修医2年目が全員参加

「知識の整理ができた。」

「ガンの告知をロールプレイで行い、bad newsの伝え方はむずかしいと感じた。」

「在宅療養には多業種の連携が必要だと学んだ。」

研修医　Y先生

胸痛

• 心筋梗塞
• 大動脈解離
• 肺血栓塞栓症　

→恐怖の胸痛三大王

• 緊張性気胸
• 心筋炎
• 心外膜炎
• 特発性食道破裂

胸痛患者を診たらまず心電図。

見逃してはいけない恐怖の胸痛三大王の可能性を常に念頭に置く。

ヤンデル先生がやってきた！

画像所見から病理所見を読み解く

病理所見から画像所見を読み解く

1. 腎細胞癌術後9年目に診断された肝転移の一例
2. 腎細胞癌転移が疑われ多発胆嚢腫瘤の一例

既往歴は大切！

エコーとCTとMRIのそれぞれの特性をつかむ。

腎臓癌は多様な病理所見をとるため、画像を丁寧に読み解くことが必要。

研修医　H先生

Take home massage

問診の際には「正確な」言葉を用いる。

身体所見の感度、特異度、尤度比を知ることで見逃しが少なくなるかも。

診断した胃腸炎は胃腸炎（だけ）でしたか…？

研修医　I先生

針刺しをしてしまったら…

まずは早急に洗い流す！！

血液検査で感染症の検査

→必要に応じて予防内服治療

Take Home Message

院内マニュアルの場所を把握し、一度目を通しておく。

HIVは緊急事態と心得る。

自己判断でそのままにせず、報告を行う。

研修医　S先生発表

非機性副腎腺腫としてフォロー中、診断基準の改訂により診断できた副腎性サブクリニカルクッシング症候群の一例。

研修医　M先生・H先生・I先生参加

「急変時の対応を学んだ」

「チーム医療が大切だと実感できた。」

研修医　M先生

Take Home Message

血を吐いた！

→バイタルの確認、吐血と喀血の鑑別

Glasgow-Blatchford score(GBS)

上部消化管内視鏡検査の適応を検討する上で有用

担当臨床検査科

入口

血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している

出口

輸血の適応となるかを検討して上級医に相談できる

「緊急輸血のオーダーが理解できた。」

「どんな時にFFPを使用するかわかった。」

「上級医に具体的な製剤と輸血量を相談できるかも。」

研修医　S先生

小児で最も多い来院理由は発熱！

今日の目標

検査を行うか否か判断

（小児の検査はちょっとハードルが高い…）

帰宅or入院を判断できるようになる。

Take Home Message

子どものNot doing well、脱水所見をみたら重傷を疑って検査を。

親の訴え、自分のImpressionを大切に。

帰宅できるかの判断には水が足りているかを基準にしよう。

「目的をもって検査をする重要性がわかった。」

「臨床症状が強かったら、時間をおいて再検査することを学んだ。」

研修医　K先生

外傷患者の初期診療の流れ

Primary survey

安定した呼吸・循環動態

↓　↳気道確保、止血術

「切開するD」がない

↓　↳頭部CT

Secondary survey

画像検査は撮る部位ごとに撮影方法、着目点に注意する。

頸椎保護

頭頚部の外傷があり得そうなら、頸椎保護を。

画像評価するまでは解除しない。

研修医　I先生

30代　女性

主訴　全身の掻痒感

身体所見　全身の膨疹

→「蕁麻疹かぁ」

→診察時突然ふらつきを訴えてベッドに横になった。

嘔気も出現し、血圧80/50

「やばい！アナフィラキシー！」

Take Home Message

蕁麻疹をみたらまずバイタルサイン、全身状態の確認を。

–アナフィラキシーの部分症状である可能性を忘れずに！

放射線科　野中先生

CTの基礎を理解する。

頻度の高い所見・見落とせない所見を理解する。

たくさん画像を読む。

初めて見る疾患でも所見とその局在を認識できれば診断できる。

解剖、読影は各臓器を一つ一つみる。

頻度の高い所見

• Dirty fat sign
• Target sign

見落とせない所見

• Free air
• 出血
• 血栓
• 活動性出血

金子施設長よりゆうゆうの概要および役割をお茶とおやつ付きで説明していただきました。

老年医学が関連する項目実習

入所者の方の話を聴き、身体所見をとりカルテ記載

研修医　H先生

70代男性

主訴　発熱

Vital signによってその後のactionが変わる

基礎疾患によって鑑別診断の順位が変わる

Take Home Message

発熱を主訴に来院した患者さん

バイタルサイン・qSOFAのチェック

易感染性状態にあるかどうかの評価

随伴症状と身体所見から感染源を絞り込む+faver work upを行う

研修医　O先生

ドクターハート（院内救急コール）

駆け付けた貴方は、

何をしますか？

何ができますか？

Take Home Message

なぜ急変が誘発されたのかの要因をできる限りアセスメントしましょう。

自分がいまできる立ち位置を知って実践しましょう。

救急コースを受けて、共通のプロトコルで動けるようになりましょう。

　6月1日　JMECC

　6月16日　AHA-BLS

研修医が関わった「造影剤過誤投与事件」

何が問題か

さらに知りたい事実は？

どうすればよかったのか？

SGDを行いました。

その後家族、指導医、医療安全者役となり、ロールプレイを行い、それぞれの立場を実際に感じてみました。

「インシデントは必ず報告し共有することでみんなの勉強と対策になる」

「スタッフ感で情報共有を行い、ブリーフィング、デブリーフィングを行う」

「システムエラーを改善するためには、まず自分に何ができるか考えることができた。」

Message

発表に機会は積極的にもらいに行こう

同期など知り合いと同じ場で発表することはお互い刺激・勉強になる

予行を行う機会を活用する

ベトナムからの技能実習生に発症した成人水痘脳炎の一例

O先生がポスター発表してきました

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標

救急外来を想定して問診からコンサルテーションまでをシミュレーションし、現在の問題点を明らかにする

「キーワードを使って上級医と情報共有を行う」

「やばい時は待たずに相談」

「患者さんに共感する言葉がけは大切」

「わからないことを意識して、上級医への相談は速やかに行う」

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標

患者さんに安全・安心で良質な医療を提供するために、状況に応じたコンサルテーションを行うことができる。

「SBARの実践ができた」

「上級医の状況に応じたコンサルテーションができるようになりたい」

「緊急事態を伝えるにはまず言いたいことを先に端的に言う」

「伊藤直哉先生の講義が面白くてわかりやすかった！」

「グラム染色の大切さがあらためて理解できた！」

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標

1. 問診票から緊急性の有無を評価する
2. 患者さんの病態に配慮しながら問診をとる
3. 問診から鑑別診断をあげ、身体所見をとる

「問診票および患者さんの見た目から緊急性を判断」

「患者さんに配慮するって意外と難しい」

「鑑別判断をあげてから身体所見をとることが大切だと思うけど、なかなか…」

あるべきものがない。ないはずのものがある。

「系統だてて読影することが確認できた」

「心陰影や骨陰影の重なりに注意が必要」

「以前の写真があれば必ず比較」

「実践的な内容でわかりやすかった」

1. 鑑別診断をあげて、必要な問診・身体所見を述べる
2. 問診、身体所見から、プロブレムリストを作成し、アセスメントおよびプランを述べる
3. 検査結果を解釈し、今後の方針をたてる
4. 疑問点からPECOを作成する
5. 文献検索をしPECOに対する答えを述べる

「グループワークが楽しかった　胸が苦しいといっても心臓とは限らない。問診が大切だ。」

学生　1年後に向けて

1年生　デビューに向けて

2年生　さらなる質の向上に向けて

目標

1. 問診用から緊急性の有無を評価する
2. ３種の神器から鑑別診断をあげる
3. 患者さんに病態に配慮しながら問診をとる

「主訴、年齢、性別が重要だとわかった」

「2年生の患者役がリアルで、緊張感が半端なかった」

「問診から鑑別診断を絞ることが大切だと思った」

1年生も明日から採血OKの許可をもらいました。

2年生から1年生および学生に伝家の宝刀を伝授！

飯田の桜も満開になりました。4月10日の季節外れの雪が桜に積もりました。

どんな天候であっても、そこにあるべき姿で存在しています。

新研修医もオリエンテーションを終え、いよいよ病棟デビューです。

あるべきすがたを求めて、日々研鑽！

新たな出発に向けて

80代　男性　紹介状　「肝機能障害の精査」

＜血液検査＞
AST　200
ALT　60
CK　3600

＜問診＞
１ヶ月前からすぐに疲れる　立ち上がるのが大変

＜身体所見＞
近位筋優位の低下

Take Home Message

• 肝機能障害は決して肝疾患とは限らない。
• 患者さんの主訴を第一に！
• 道から外れそうになった時は主訴に立ち返る

→引き出しを多く持とう！

おめでとうございます！

プロフェッショナリズムのワークショップ、病院見学クイズ大会を行いました！！

「将来に医師像を考える良い機会だった。」

「プロフェッショナリズムについてみんなで意見交換できて楽しかった。」

目標

1. 浮腫の所見、想定される病態から鑑別疾患を挙げることができる。
2. 鑑別に必要な検査を挙げることができる。

1. 低Alb血症のある浮腫に対して、その他に原因となる病態がないが精査することは重要である。
2. 低Alb血症に対しては、摂取不良、腸管からの排泄、尿からの排泄に大別すると考えやすい。

医局送別会

それぞれ、2年間の集大成として思い出深い症例を学会形式で発表しました。みな成長しました！

現役の研修医および春から来る学生のみの歓迎会　今年もやりました！

3０代女性
妊娠・出産歴：G3P2（2回経膣分娩）

妊娠40週6日
前期破水のため入院

妊娠41週0日
分娩進行し、経膣分娩　3370g男児　Apgar score8/9　胎盤娩出前から出血多量

産後の過多出血　4つのT

Tone70%　　　 子宮収縮不良

Trauma20%　　裂傷、血腫、子宮内反、子宮破裂

Tissue10% 　　 胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤

Thrombin1%　  凝固障害

癒着胎盤

子宮を温存する

①待機療法

②薬物療法

③子宮動脈塞栓術

子宮を温存しない

④腹式単純子宮全摘術

Take Home Message

癒着胎盤のため、分娩後１週間で子宮全摘を行なった症例を経験したイベントが起きた時、原因検索は大切

みなさんはどう感じましたか。この方にどんな言葉をかけますか。私たちには何ができるでしょうか。

進路に迷ったら

いろんな人に相談して話を聞くといいと思います。

来年度も産婦人科を回ってみてください。

「入院から退院まで色々な人がどんな風に関わるか理解できた！」

「多職種の意見が聞けて楽しかった」

80代男性　左季肋部痛→膿胸肺膿瘍

50代男性　心窩部部痛→上腸間膜動脈解離

腹痛＝腹部疾患ではない！

胸部疾患、腹壁疾患等の可能性を検索

（緊急時は特に）的を絞ってOPQRSTの聴取を！

鑑別疾患を想定して聴取する。

腹部所見がはっきりしないcriticalな疾患もある。

血液検査が陰性＝異常なしではない。病歴、診察所見から評価。

経験した症例リスト作成をお勧めします（印象に残った症例は特に）

症例　80代　女性

主訴　血便

現病歴　大腿骨骨折術後2週間目に血便を認め紹介受診。

左房内腫瘤

深部静脈血栓症

直腸壁肥厚

炎症反応高値　CRP20mg/dl

                     WBC17000/mm³

第2病日　意識障害、左片麻痺出現し、多発脳梗塞発症。

第5病日　意識障害再増悪　急激な呼吸症状の悪化　血性痰　吐血あり。心肺停止

研修医アセスメント

左房粘液腫

→感染性粘液腫

→全身塞栓症（血便、多発性脳梗塞、血腫、血痰、吐血）

死因は吐物による窒息

病理

1. 全身性アミロイドーシス（ATTR type）

　a.心アミロイドーシス

　b.両側肺アミロイドーシス

　c.全身の中小型血管壁

　d.脂肪組織間質

2.全身性血栓塞栓症

　a.左房内血栓（30x25mm大）

　b.[脳梗塞]

　c.深部静脈血栓症

　d.右肺下葉肺出血性梗塞

夜の一人一芸も滑すべりました…

歯周病

歯周病は、口腔内の細菌感染による炎症・免疫反応の結果、慢性的に歯周組織が破壊されていく疾患であり、歯周組織という局所の疾患でありながら全身への影響もあり、糖尿病や心筋梗塞との関連も明らかとなり、生活習慣病の一つとして位置付けられるようになった。

Take Home Message

・歯周病は口腔内の局所症状のみと考えられがちだが、全身疾患との関係もある。

・左右だけではなく、上下に動揺している歯は歯周病がかなり進行している可能性が高いため、疑ったら歯科に紹介を。

外科の縫合も難しいでも楽しい

80代　男性　【主訴】食事困難　歩行困難
→敗血性ショック

Take Home Message

どんな時もABCの安定化
病態の把握が重要
振り返りながら勉強。

30歳女性　＜主訴＞右下腹部痛２,３週間前から→虫垂炎　膿瘍形成

60歳女性　＜主訴＞左下腹部痛２時間前から→消化管穿孔

腹痛で最低限聴取すべき６つの項目

1. いつから？
2. どの部位が？
3. 痛みの始まり方は？（Sudden or Acute or Gradually?）
4. 持続痛か間欠痛か？
5. 悪心・嘔吐、下痢は伴うか？
6. 発熱はあるか？

Take Home Message

1. Onsetは３つに区分して聴取する。Sudden Onsetは要注意。
2. 虫垂炎は典型例が非典型例。鑑別に常に挙げておく。
3. Sudden onsetで反跳痛ありの患者をみたら消化管穿孔を考える。

これからの時代は安全な中心静脈カテーテルとしてPICCが推奨されているPICCを入れられるようになろう

「エコーガイド下は慣れないと難しい」

「シミュレーションはみんなでやると楽しい」