【酸塩基平衡の具体的な読み方】
①pH
②PaCO2、HCO3-をもとにpHが偏っている原因を推定
③代償性変化を計算、妥当か判断
④代謝性アシドーシスが存在している場合、AGを計算
⑤AG＞12の場合、補正HCO3-を計算
⑥BEも確認
【まとめ】
•血液ガスより得られる情報は
–呼吸状態
–酸塩基平衡
•肺以外にも循環状態を含めて、全身を評価できる
•血液ガスの数字だけでなく、患者の臨床経過及び情報に合致するかどうかを考えることが重要
•得られる情報が多く、急性期の診断・治療方針決定に有用
【第一に考えること】
•直ちに気道、呼吸、循環の評価を
•心停止でなければ心電図モニタ、パルスオキシメータを装着。必要あれば、酸素投与/静脈路確保を開始する
“安定してるか” “不安定か”
“不安定”を示唆する所見
症状：意識状態の悪化、失神、胸痛、呼吸困難など
徴候：血圧低下、ショックの所見（冷汗 、意識障害など）
アセスメント
胆道ジスキネジア
肝湾曲症候群
労作性熱中症と非労作性熱中症
| 労作性 | 非労作性 | |
|---|---|---|
| 年齢 | 青年～中年 | 高齢者 |
| 性別 | 男性 | 男女差なし |
| 場所 | 屋外 | 屋内 |
| かかるまでの時間 | 短時間 | 数日 |
| 運動 | あり | なし |
| 重症化 | しにくい |
しやすい |
重症度
| 分類 | 症 状 | 症状から見た診断 |
|---|---|---|
| Ⅰ度 |
めまい・失神 筋肉痛・筋肉の硬直 手足のしびれ・気分の不快 |
熱ストレス(総称) 熱失神 熱けいれん
熱疲労(熱ひはい)
熱射病 |
| Ⅱ度 |
頭痛・吐き気・嘔吐・倦怠感・虚脱感 |
|
| Ⅲ度 |
Ⅱ度の症状に加え、意識障害・けいれん・手足の運動障害 高体温 肝機能異常、腎機能障害、血液凝固障害 |
出典：環境省 熱中症環境保健マニアル2014
非労作性熱中症や重症熱中症に注意
とにかく、解熱、補液
予防・再発防止が重要
千葉大学付属病院放射線科 和田先生
「ポータブル写真の読影」
旭中央病院救急科 坂本先生
「呼吸困難のおきて」
【症例 】 50代 男性
【現病歴 】 X日 19時30分
突然後頚部が締め付けられる感じがして、直後から両下肢に力が入らなくなった。嘔気も出現し、改善しないため当院救急外来をwalk-inで受診した
・SAH患者は頭痛以外の主訴で受診することもある
・Key word 「突然発症の痛み」
判断が難しい場合は 積極的に頭部CT検査を行う
・SAHを含め、脳卒中を疑ったら、すぐに上級医、脳神経専門医に相談する
・病歴、既往歴、内服薬の確認
・緊急性の疾患を鑑別に挙げながら精査
・酸素の過剰投与を避ける
・人工呼吸器の適応をしっかり見極める
・治療前に各種培養を提出し必ず感染を確認する
・治療開始後に必ず患者の状態確認を
内視鏡的に粘膜筋板の走行を予測するとある程度鑑別を絞ることができる
粘膜筋板を容易に錯綜・消失させうるSMT：
・Schwannoma , neurofibroma , granular cell tumor などの神経系腫瘍
・Melanoma
・Carcinoma の 転移
・Inflammatory fibroid polyp (IFP）
粘膜筋板のすき間から粘膜層内に浸潤しうるSMT：
・Carcinoid tumor
・Carcinoma の 転移
・Lymphoma
・Melanoma
画像所見から下行結腸GISTを疑った が病 理学的検査では神経鞘腫と診断された
造影CT検査で
①内部が不均一に造影された点
②辺縁・隔壁様構造が不均一に造影された点が 一般的な消化管神経鞘腫の所見と合致しなかった
【急性腹症 】
発症1 週間以内の急性発症で 、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である
急性 腹症ガイドライン 2015
・急性腹症患者には早期の鎮痛薬を
・病歴、腹部所見から危険なサインを見逃さないように
・急性腹症でも血ガスは大切
・確定診断がつかない患者に対して適切な対応を。原因がわからなかったこと、緊急性はないこと、どのような症状がでてきたら受診してほしいかを伝える
70代男性
主訴：息切れ 腹部膨満感
身体所見
胸部所見 肺副雑音ラ音あり
腹部所見 平坦 軟 圧痛なし
下腿圧痕性浮腫
胸部Ｘ線写真 心拡大 両側胸水
胸部腹部CT 心拡大 両側胸水
肝内胆管拡張 ひだり肝内胆管腫瘤
Problem list
♯心不全（HFｒEF）
♯ひだり肝内胆管癌疑い
口・顎のこと、影響のある治療前、なんでもコンサルをしてください
特に骨修飾薬の使用前・周術期・転院前
「歯医者さんへ最近行ってますか？」と聞いてください
こちらから対診・コンサルをさせて頂く時は、お願いいたします
【症例】 30代 男性
【主訴】 右後頭部痛
【既往歴】 高血圧
鑑別診断は？
＜片頭痛のPOUND＞
Pulsatile quality（拍動性）
duration 4-72 hours （持続時間 4-72 時間）
Uniraterallocation （片側性）
Nausea/vomit（悪心嘔吐）
Disabling intensity（日常生活に支障あり）
4項目以上 +LR 24
3項目 +LR 3.5
2項目以下 +LR 0.4 １
MIcheal et al., 1993. Cephalagia
危険なサインを見逃さず、２次性頭痛の除外を！
片頭痛の所見はPOUNDで！
60代 男性
主訴：発熱 意識障害
既往歴：肝硬変 高血圧 心房細動
現病歴：中枢神経原発悪性リンパ腫の診断で、１ヶ月前放射線治療施行した方
２日前から発熱
前日夕から見当識障害が出現
本日も改善しないため来院
【鑑別疾患 】
＃発熱
肺炎 胆道系 尿路系 リンパ腫
＃意識障害
感染症 電解質異常 肝性脳症
WBC 4500 CRP 0.01
頭部MRI; 左側頭葉に異常高信号域
「脳炎」
高齢者 熱 意識障害
50代 男性
主訴：左下腹部痛
どんな疾患を考えますか？
問診では何を聞きますか？
↓
「痛そうな腹痛」何を考えてまず、どうすればよかったのだろうか？
General appearance
診察室に入ってすぐベッドに横たわった
表情苦悶様、側臥位屈曲位を好む
・尿管結石はCommon Disease
・診察前の情報収集 大事
・急性腹症患者には早期のアセリオ
迅速診断の標本作成
病理 佐野先生解説
固定標本との比較
☆学んだこと☆
・検体が実際どのように標本になるか知ることができた
・どんな検体をだすべきか学んだ
・迅速診断は質的診断が困難
70代 女性
主訴：血圧高値、頭がぼーっとする
【バイタルサイン 】
BP 185/77mmHg
HR 86/min
RR 18/min
SpO2 97%(RA)
鑑別疾患は何をあげますか？
どんな問診をとりますか？
身体所見は何をとりますか？
【高血圧緊急症 】
血圧の高度の上昇（多くは180/120mmHg 以上）によって，脳，心，腎，大血管などの標的臓器に急性の障害が生じる病態
高血圧患者の1 ％がその経過中に高血圧緊急症をきたす
高血圧患者をみたら、まずは自分でも血圧測定。
高血圧緊急症で頻度が高いもの
「高血圧脳症、脳梗塞、左心不全」脳以外、心臓にも注意して診察しよう
70代 男性
主訴：腰背部痛
現病歴：２ヶ月前からの腰背部痛
10日前からの見当識障害
近医整形外科受診し、脊椎MRIで異常信号域を指摘され、内科紹介
↓
血液検査；高カルシウム血症、腎機能障害、正球性正色素性貧血
胸腹部CT ；脊椎多発溶骨性病変、上腹部リンパ節腫張
多発性骨髄腫？でもリンパ節腫張は？
↓
骨髄；転移性癌
胃癌 多発骨転移 リンパ節転移
• 外科の先生から研修の様子の説明がありました。
• 当院では外科も様々な症例が経験できます。
• 研修医だけでなく、興味のある診療科の先生からも説明します。
オンライン研修医個別説明会 ご応募お待ちしています！
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90代 女性 主訴：発熱、嘔吐
現病歴
✕-１日昼頃より39.8℃の発熱や嘔吐を認めた
✕日採血にて炎症反応、ビリルビンの上昇、肝胆道系酵素の上昇、
CTにて胆嚢腫大、総胆管拡張を認めたため、当院に転院した。
超音波 非侵襲的、簡便に行うことが出来る
CTでは評価できないdebrisや少量腹水も評価できる
胆道に閉塞起点がある胆道感染症場合
ドレナージしなければ敗血症を来たす
原因はどこにあるのか 胆嚢？胆道？
院内での転倒
研修医が診察します
問診・身体所見だけではわからない事も沢山
スタッフから受傷機転や客観的情報を得る
カルテから基礎疾患や最近の状況を知る
成人の頭部CT施行 3つの重要因子
意識レベル（GCS14以下）
年齢（60歳以上）
患者の訴え（症状）
3つの危険因子以外にも
危険な受傷機転、頭部外傷所見があればCT推奨
院内での転倒
問診・身体所見、加えてスタッフ、カルテから情報収集！
救急隊からコール
「50代 男性 主訴：呼吸困難
早朝に目を覚ますと呼吸困難自覚。
初めての症状。症状改善なく救急要請
E4V5M6、血圧107/85mmHg、脈拍56/分、呼吸数20/分、SpＯ₂95％」
この時点でどのような疾患を考えますか？
呼吸困難 鑑別疾患
《common》
パニック障害、過換気症候群、胃食道逆流症
《critical》
狭心症、ACS、肺血栓塞栓症、気胸、アナフィラキシー、気道異物、心タンポナーデ
心筋梗塞の症状は多彩
→疑うこと
疑ったら心電図、何度でも心電図
迷ったらすぐに循環器医コール
循環器内科の先生が来るまでにできることを行う
→PCIを始めるための準備
40代 男性 主訴：発熱
3日前から39度の発熱が出現
呼吸器、消化器症状、なし
近医を受診し解熱薬や鎮咳薬、去痰薬処方
解熱剤はよく効くが、病状著変ないため救急要請
問診・身体所見、さてその後は？
2011年ABIM財団主催のフォーラムで提起
医療者と患者が
科学的なエビデンスに基づき
既に行われた医療と重ならず
害が少なく
真に必要な検査を賢く選択するという考え方
Ｉ先生の愛読書はNEJ
発熱の原因検索でもやはり問診・身体所見
感染症を疑ったらFever Work Up
検査には目的を → Choosing Wisely
1.ABCの安定が最重要
2.Vital sign 病歴 身体所見が超重要
3.鑑別疾患の基本をマスターせよ
4.意識障害と意識消失を明確に区別せよ
5.なにがなんでも( )の否定から！
6.出血か梗塞か、それが問題だ！
7.菌血症 敗血症が疑われたらfever work up
8.電解質異常 アルコール 肝性脳症 ( ) 精神疾患による意識障害は除外診断
9.疑わなければ診断できない！AIUEOTIPS
10.原因が一つとは限らない！
答え；5(低血糖) 8(薬物)
意識障害を見逃すな
40代 男性 主訴：JCSⅢ-300
【現病歴】
✕年３月 19時頃運転席に座り助手席側に寄りかかっていたところを駐在員に発見された
19時30分 救急隊到着 JCS-300
20時 当院到着
Zoomを使用 グループディスカッションも行いました
〈意識障害〉
まずはABCD評価→安定化
なにがなんでも血糖、血液ガス
検査前確率を意識
〈薬物中毒〉
見逃したらヤバイ
患者背景
血液ガス所見からも中毒を疑える
オンライン飲み会をしていたら、気分が悪くなり救急要請
さて、どうしますか？
ABCD評価し、緊急性を判断
アナフィラキシー（ショックじゃなくても）と判断したら、迅速対応
速攻性のある薬剤はアドレナリンのみ
アドレナリン、アドレナリン、アドレナリンそれでもだめならグルカゴン
帰宅可能かどうかは慎重に判断
第１回 病院概要説明
第２回 施設案内もしました
お申込みお待ちしています！
突然発症の呼吸困難 胸痛 咳
身体所見 右上肺 呼吸音低下
鑑別診断は？
深夜３時 当直中
「ドクターハート、〇階×病棟でドクターハート」
さて、あなたはどうする？
院内CPA まずはABCの安定化を目指す。
原因検索のため病歴を聴取し、身体所見、必要な検査。
ROSC後も全身管理と並行して原因検索を行う。
院内コール
ドクターハートがあったら積極的に現場にいこう
明確な役割分担をしよう 蘇生はチームワークが大切
自分ができることをみつけて、率先して行う
ROSC後も原因検索を行う
「今日の夜から当直だと思うと余計に緊張した。」
「胸痛症例は、AMIを疑って、迅速に診察して、報告ができた。」
「問題点が２つあり、どのように報告すればよいか迷ってしまった。」
「当直見学どうだった？」
「こんなに遅くまで頑張ってたの？」
「ポイントを絞った問診、身体観察が大切。」
「重症なら、まず病態安定がわかった。」
「救急外来でどこまでできるか心配。」
「重症度の配慮はシミュレーションでは難しい。」
「鑑別診断をあげる重要性を学んだ。」
「救急外来で本当にできるか心配。」
長野中央病院につないでもらい、web講演を聞くことができました。
「とにかく緊張した」
「なんとか終わった 自分もおわった、、」
「何をしていいのか全然わからなかった」
「ロールプレイを自分たちで行って楽しかった」
「雰囲気に流されてモラルがなくならないようにしたい」
看護補助者、事務職、診療技師さん等スペシャリストの後にぴったりくっついて仕事見学および補助をさせていただきました。
「人の言うことを鵜呑みにせず根拠をきちんと調べて行動したい」
「効率的効果的に論文を検索する方法を身につけたい」
いろいろな意見が出ました。
なぜ必要か討論
「社会人てむずかしい」
「自分なりにかんばる」
新型コロナ対策で本年度は院内のみのオリエンテーションです。
医科研修医 1年目 7名
歯科研修医 1年目 1名
新しい仲間を迎えました。
元気に新たな年のスタートです！
2019年度 実施結果（総合）
| 当院平均点 | 34.00 |
| 平均点(全体) | 29.56 |
| 総受験病院数 | 370 |
| 順位 | 13 |
基本的臨床能力評価試験は、厚生労働省の定める臨床研修到達目標に準拠した問題が出題されており、結果を分析することで研修医の得意・不得意な分野・領域を把握し、総合的な臨床能力を身につけるための研修指導に役立てています。詳しくはこちらhttps://jamep.or.jp/exam/
「表彰状 いろいろな賞をもらいました」
「一年生からはサプライズプレゼント有」
「まとまりがあったようななかったような」
みんなに感謝！！
中学生 女児
5月になってから勉強をしようとしてもできない、全然話をしなくなった、ぼーっとしているを主訴に精神科外来を初診。
→どんなことを予診で聞きますか？
当プログラムの特徴として、地域中核病院での麻酔研修のため実際に経験できる麻酔症例が豊富にあります。
関連研修施設には小児麻酔を重点的に研修できる施設やハイブリット手術室を備え、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）を行っている施設もあります。
希望者には集中治療・ペインクリニック・救急の研修も可能です。
喘息患者の初療時において、喘息発作の強度と発作治療ステップを把握
→治療内容にも大きく関与
今年は全員エポックの入力もおわり修了証を院長からもらえました
Sepsis arises when a person has an infection, and the body’s reaction to it injures tissues and organs.
・life-threatening illness
・injures tissues and organs
血中から細菌が検出される
↓
全身状態を伴う感染症、あるいはその疑い
菌血症から敗血症が生じることもあるが、この2つは別物
小児においても敗血症は致死率の高い病態。
敗血症に対する早期認識・早期介入が重要。
成人のように確立された基準はない。危険な症候を見逃さない。
直ちに診察・治療が必要
→ケアの継続
10分以内に診察が必要
→15分毎の再評価
30分以内に診察が必要
→30分毎の再評価
1時間以内に診察が必要
→1時間毎の再評価
2時間以内に診察
→2時間毎の再評価
診察前トリアージを行うことで、優先的に緊急度の高い患者に対する配慮ができる
Castleman病はアクテムラ PSLで治療易感染性から、IEをきたし、それによる血栓傾向で、経過中に脳梗塞、心筋梗塞をきたした
↓
最期も肺血栓塞栓症を起こしたのでは？
iMCDでサイトカインストームとなるとともに、肝不全、感染性心内膜炎も加わって、DICや多臓器不全を来して死亡したものと考える
出血、高度脱水、広範囲熱傷
敗血症、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷）
心タンポナーデ、緊張性気胸、肺動脈塞栓症
急性心筋梗塞、弁疾患（AS、MS等）、不整脈、心筋症
症例：70代 女性
1月6日昼前から悪寒、発熱があり、内科受診。
胆管炎による発熱を疑い、スルペラゾン1g×2回/日点滴で治療中。
血圧低下でコール。
ショックの対応は早いほどいい。
そのためにはショックと認識できることが大切。
具体的な治療を知っておくことが必要。
ラストレクチャー
先生がいなくなることがショックです。
武井先生、本当にありがとうございました！
「問診と身体所見から素早く識別診断をあげるのは難しい。」
「初期ABCDの大切さがあらためてわかった。」
「他の人の意見も聞けて楽しかった。」
院長も参加♪
「倫理の問題、社会的な問題を皆で考えることができて、視野が広がった。」
なぜ周期管理が必要か術中の安全リスク管理
→術後の早期回復 ERAS
1,入院前カウンセリング
2,腸管の前処置なし
3,手術前夜～朝食の絶食なし 水分・炭水化物の摂取
4,前投薬なし
5,経鼻胃管留置なし
6,硬膜外麻酔・鎮痛
7,短時間作用型麻酔薬
8,輸液、ナトリウムの過剰投与を避ける
9,創部の縮小化 ドレーン留意なし
10,体温管理・温風式保湿
11,離床・歩行を促進
12経口麻薬の非使用、NSAIDs投与は硬膜外麻酔終了後に行う
13,悪心・嘔吐の予防
14,腸蠕動運動の促進
15,カテーテル類の早期抜去
16,周術期の経口栄養摂取
17,転帰・順守状態の調査
↓
ERAS
栄養管理
→ 術前栄養管理
栄養不量患者は創傷治癒遅延や術後感染症の合併率が高い
→ 術後栄養管理
-まずは問診と腹部エコー（無尿との識別、膀胱タンポナーデの有無、水腎症の有無）
-「排尿できている」→尿閉ではない、とは限りません。隠れ尿閉に注意！
-泌尿器科を呼ぶ前に、まずは尿道にゼリーを注入してみましょう
-泌尿器科コンサルト（=尿路ドレナージ）の適応：腎盂腎炎、腎不全
-「お腹が痛いんです」隠れ捻転に注意
-まずはエコーで血流評価
-Golden timeは発症から6時間以内
症例ベースにディスカッションシミュレーションにて振り返り
チームの分かれてシミュレーションを実施
70代 女性
主訴:下腹部痛、発熱
【到達目標】
＜総論＞
傷の評価
縫合（麻酔、糸）
術後処置、処方、説明
＜各論＞
手指、顔面、熱傷など
＜おまけ＞
形成外科の紹介
「深いⅡ度(SDB)とⅢ度の区別も難しい」
担当 研修医K先生
主訴：めまい
どんな疾病がありますか？
【頻度が高いもの】
【見逃すとまずいもの】
出血 貧血 脱水 心筋梗塞 心血管性失神など
めまいの診療は問診、身体的所見が大切。
原因は頭、耳だけではない。
失神前も考える。
歩けない人を無理矢理帰さない。
≪県下初開催！≫
信州大学の学生さんも参加！
「腹部エコーの実習がよかった。」
「身体所見の奥深さを知った。」
「シミュレーションは緊張したけど臨床推論がわかりやすかった。」
担当 研修医I先生
普段救急外来で産婦人科疾患は専門家の当直が診ているが、自分が診療した際にはコンサルが必要
→何を疑っているのか明確にする
40歳以下の女性の急性腹症の40%程度が産婦人科疾患といわれる
（10-40代女性をみたらまず妊娠考慮）
【緊急性の高い疾患】
【比較的緊急性の高い疾患】
【緊急度の低い疾患】
妊娠可能な女性を診察する場合には妊娠の可能性を念頭におく。
問診の際には最終月経、妊娠、性器出血を聞くことを忘れない。
「言いたいことを伝えるのは、技術が必要だと思った。」
「abstractについて他の研修医から色々な意見をもらって自分の問題が明確になった。」
「計画的にやらないとマニアワナイと実感した。」
担当 研修医S先生
さてあなたはどうしますか？
【急性薬物中毒治療の4大原則】
【3大合併症】
【身体診察】
☆平島 修 先生
（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター長）
参加型の身体診察ワークショップ
【救急】
☆坂本 壮 先生
（総合病院国保旭中央救急救命科）
「内科救急のオキテ」
「身体観察の大切さを改めて感じた。」
「坂本先生の話はいつもためになる。」
「他の病院の研修医とも話ができて勉強になった。」
担当 研修医I先生
症例 66歳 男性
主訴 呼吸困難
現病歴 尿道バルーンの尿を捨てたら急に呼吸困難発症。左上肢が何となく重い。
身体所見 問題なし
検査所見 血液検査 問題なし
心電図 NSR、ST-T変化なし
↓
翌日 呼吸困難なし 左上肢の重だるさあり
血液検査 心筋逸脱酵素上昇
心電図 V3-4軽度STあり
→急性心筋梗塞じゃん(><)
呼吸困難にはさまざまな重症例が隠れている。
心電図変化がはっきりしない場合でも、症状が残存しているならば常に心筋梗塞を疑い続ける必要がある。
一度経験した症例と同様の症例に思わぬタイミングで出遭うことがある。経験症例を大切にしよう！
担当 研修医M先生
60代 男性
主訴 意識障害
現病歴 単独の交通事故にて救急搬送
よくよく聞くと、酒ばかり飲んでいたのに最近飲めなくなっていた
「酒飲みが」
-アルコール依存に伴う長期的な飢餓状態
「体調を崩して」
-飲酒に伴う嘔吐、下痢や水分摂取不足
-アルコール摂取に伴う脱水
「酒すらも飲めなくなる」
–ケトアシドーシスで全身状態不良
病歴＋AG開大性の代謝性アシドーシスからAKAを診断
尿ケトン体陰性となることもあるので注意
糖を含んだ輸液＋ビタミンB1補充＋電解質補充（特にリン）
担当 臨床検査科
「検体の取り扱いの重要性」
「採取の違いで見え方にこんなに違いがあると思わなかった」
「菌体の判別は実際には難しい」
「実際に顕微鏡を用いて観察ができ、わかりやすかった」
担当 研修医Y先生
救外対応が虐待解決の糸口になる！！
「犯人探しが目的ではなく、リスクが高い家庭を早期に発見し、子育てを助けていく社会のリソースにつなげていくという姿勢が大事。」
小児の外傷をみたら、虐待の可能性は考え、全身を観察、頭部CT、X線写真を検討する。
まずはこどもの安全をまもる。
虐待防止委員会に報告しつなげる。
担当 研修医O先生
真夏の救急外来
暑い！→熱中症？！
など
地域特有の疾患を念頭に診察、識別する必要がある時期があることを認識する。
マムシ、熱中症ともに重症化するとDIC、多臓器不全に移行することがある。そうならないための治療介入を適切に行う。
担当 臨床検査科
【目標】
生化学→凝固→赤沈→ヘパリン→血算→血糖→その他
「採血の順序、転倒混和、採血量の大切さがわかった。」
「発光反応を興味深く見ることができた。」
「一緒に勉強した学生さんにも好評だった。」
講師：矢島 知治 先生
杏林大学医学部医学教育学准教授
望ましい姿って？
夢なき者に理想なし
理想なきものに計画なし
計画なきものに実行なし
実行なきものに成功なし
ゆえに夢なき者に成功なし
～吉田松陰～
担当 研修医H先生
意識障害主訴に救急搬送された50歳代男性。頭部外傷は既往あるが、頭部CTは異常なし。血液ガス所見でNaが112mmol/L。
胃ろうを造設されている90歳代女性。誤嚥性肺炎で入院してきた。入院時の血液検査でNaが123mmol/L。
低Na血症をみたときは血症浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度を検査に出して鑑別する。
低Na血症は尿中Na＋Kと血清Naを比較して現在悪化しているのか、改善しているのかを判断する。
講師：矢島 知治 先生
杏林大学医学部医学教育学准教授
「腹部診療診療の奥深さを学んだ。」
「そこまでやるんだ！とびっくりした。」
「論理的な思考を用いてカルテ記載することが大切である。」
γ（ガンマ）波 30Hz以上
→興奮時に発生
β（ベータ）波 14~30Hz
→覚醒時に発生
α（アルファ）波 8~13Hz
→リラックス時に発生
θ（シータ）波 4~6Hz
→まどろみ時に発生
δ（デルタ）波 4Hz以下
→熟睡時に発生
「電極のツケ違いやノイズ判別がためになった。」
「筋電図など痛みを伴う検査の体験は貴重でした。」
担当 研修医S先生・H先生・Y先生
間質性廃病変と抹消循環不全を基礎に急激な横紋筋融解症をきたした60代男性の一例
他の筋炎と違い炎症細胞の浸潤がほとんどないのが特徴
研修医 K先生
マダニ刺咬の続発症
マダニがいるか確認を。
残っていれば皮膚ごと切除。
予防的にテトラサイクリン系抗菌薬を7日間投与。
インフルエンザ様症状や皮疹が出現した際には再受診するように伝える。
担当 臨床検査科
症例１：APL
（フローサイトメトリー見方）
症例２：CML
（G-Band法、FISH法）
症例３：悪性リンパ腫
（上昇しやすい検査項目）
症例４：伝染性紅斑
（異型リンパ球の鑑別）
症状５：TTP
（考えられる追加検査、輸血の実施の有無）
「鏡検の有効さがわかった。」
「異型リンパ球が多様な形をとること、骨髄検査の適応を学んだ。」
研修医2年目が全員参加
「知識の整理ができた。」
「ガンの告知をロールプレイで行い、bad newsの伝え方はむずかしいと感じた。」
「在宅療養には多業種の連携が必要だと学んだ。」
研修医 Y先生
胸痛
→恐怖の胸痛三大王
胸痛患者を診たらまず心電図。
見逃してはいけない恐怖の胸痛三大王の可能性を常に念頭に置く。
画像所見から病理所見を読み解く
病理所見から画像所見を読み解く
既往歴は大切！
エコーとCTとMRIのそれぞれの特性をつかむ。
腎臓癌は多様な病理所見をとるため、画像を丁寧に読み解くことが必要。
研修医 H先生
問診の際には「正確な」言葉を用いる。
身体所見の感度、特異度、尤度比を知ることで見逃しが少なくなるかも。
診断した胃腸炎は胃腸炎（だけ）でしたか…？
研修医 I先生
針刺しをしてしまったら…
まずは早急に洗い流す！！
血液検査で感染症の検査
→必要に応じて予防内服治療
院内マニュアルの場所を把握し、一度目を通しておく。
HIVは緊急事態と心得る。
自己判断でそのままにせず、報告を行う。
研修医 S先生発表
非機性副腎腺腫としてフォロー中、診断基準の改訂により診断できた副腎性サブクリニカルクッシング症候群の一例。
研修医 M先生・H先生・I先生参加
「急変時の対応を学んだ」
「チーム医療が大切だと実感できた。」
研修医 M先生
血を吐いた！
→バイタルの確認、吐血と喀血の鑑別
Glasgow-Blatchford score(GBS)
上部消化管内視鏡検査の適応を検討する上で有用
担当臨床検査科
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
輸血の適応となるかを検討して上級医に相談できる
「緊急輸血のオーダーが理解できた。」
「どんな時にFFPを使用するかわかった。」
「上級医に具体的な製剤と輸血量を相談できるかも。」
研修医 S先生
小児で最も多い来院理由は発熱！
検査を行うか否か判断
（小児の検査はちょっとハードルが高い…）
帰宅or入院を判断できるようになる。
子どものNot doing well、脱水所見をみたら重傷を疑って検査を。
親の訴え、自分のImpressionを大切に。
帰宅できるかの判断には水が足りているかを基準にしよう。
「目的をもって検査をする重要性がわかった。」
「臨床症状が強かったら、時間をおいて再検査することを学んだ。」
研修医 K先生
Primary survey
安定した呼吸・循環動態
↓ ↳気道確保、止血術
「切開するD」がない
↓ ↳頭部CT
Secondary survey
画像検査は撮る部位ごとに撮影方法、着目点に注意する。
頭頚部の外傷があり得そうなら、頸椎保護を。
画像評価するまでは解除しない。
研修医 I先生
30代 女性
主訴 全身の掻痒感
身体所見 全身の膨疹
→「蕁麻疹かぁ」
→診察時突然ふらつきを訴えてベッドに横になった。
嘔気も出現し、血圧80/50
「やばい！アナフィラキシー！」
蕁麻疹をみたらまずバイタルサイン、全身状態の確認を。
–アナフィラキシーの部分症状である可能性を忘れずに！
放射線科 野中先生
CTの基礎を理解する。
頻度の高い所見・見落とせない所見を理解する。
たくさん画像を読む。
初めて見る疾患でも所見とその局在を認識できれば診断できる。
解剖、読影は各臓器を一つ一つみる。
金子施設長よりゆうゆうの概要および役割をお茶とおやつ付きで説明していただきました。
入所者の方の話を聴き、身体所見をとりカルテ記載
研修医 H先生
70代男性
主訴 発熱
Vital signによってその後のactionが変わる
基礎疾患によって鑑別診断の順位が変わる
発熱を主訴に来院した患者さん
バイタルサイン・qSOFAのチェック
易感染性状態にあるかどうかの評価
随伴症状と身体所見から感染源を絞り込む+faver work upを行う
研修医 O先生
駆け付けた貴方は、
何をしますか？
何ができますか？
なぜ急変が誘発されたのかの要因をできる限りアセスメントしましょう。
自分がいまできる立ち位置を知って実践しましょう。
救急コースを受けて、共通のプロトコルで動けるようになりましょう。
6月1日 JMECC
6月16日 AHA-BLS
何が問題か
さらに知りたい事実は？
どうすればよかったのか？
SGDを行いました。
その後家族、指導医、医療安全者役となり、ロールプレイを行い、それぞれの立場を実際に感じてみました。
「インシデントは必ず報告し共有することでみんなの勉強と対策になる」
「スタッフ感で情報共有を行い、ブリーフィング、デブリーフィングを行う」
「システムエラーを改善するためには、まず自分に何ができるか考えることができた。」
発表に機会は積極的にもらいに行こう
同期など知り合いと同じ場で発表することはお互い刺激・勉強になる
予行を行う機会を活用する
ベトナムからの技能実習生に発症した成人水痘脳炎の一例
O先生がポスター発表してきました
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
救急外来を想定して問診からコンサルテーションまでをシミュレーションし、現在の問題点を明らかにする
「キーワードを使って上級医と情報共有を行う」
「やばい時は待たずに相談」
「患者さんに共感する言葉がけは大切」
「わからないことを意識して、上級医への相談は速やかに行う」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
患者さんに安全・安心で良質な医療を提供するために、状況に応じたコンサルテーションを行うことができる。
「SBARの実践ができた」
「上級医の状況に応じたコンサルテーションができるようになりたい」
「緊急事態を伝えるにはまず言いたいことを先に端的に言う」
「伊藤直哉先生の講義が面白くてわかりやすかった！」
「グラム染色の大切さがあらためて理解できた！」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
「問診票および患者さんの見た目から緊急性を判断」
「患者さんに配慮するって意外と難しい」
「鑑別判断をあげてから身体所見をとることが大切だと思うけど、なかなか…」
あるべきものがない。ないはずのものがある。
「系統だてて読影することが確認できた」
「心陰影や骨陰影の重なりに注意が必要」
「以前の写真があれば必ず比較」
「実践的な内容でわかりやすかった」
「グループワークが楽しかった 胸が苦しいといっても心臓とは限らない。問診が大切だ。」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
「主訴、年齢、性別が重要だとわかった」
「2年生の患者役がリアルで、緊張感が半端なかった」
「問診から鑑別診断を絞ることが大切だと思った」
1年生も明日から採血OKの許可をもらいました。
2年生から1年生および学生に伝家の宝刀を伝授！
飯田の桜も満開になりました。4月10日の季節外れの雪が桜に積もりました。
どんな天候であっても、そこにあるべき姿で存在しています。
新研修医もオリエンテーションを終え、いよいよ病棟デビューです。
あるべきすがたを求めて、日々研鑽！
80代 男性 紹介状 「肝機能障害の精査」
＜血液検査＞
AST 200
ALT 60
CK 3600
＜問診＞
１ヶ月前からすぐに疲れる 立ち上がるのが大変
＜身体所見＞
近位筋優位の低下
→引き出しを多く持とう！
プロフェッショナリズムのワークショップ、病院見学クイズ大会を行いました！！
「将来に医師像を考える良い機会だった。」
「プロフェッショナリズムについてみんなで意見交換できて楽しかった。」
3０代女性
妊娠・出産歴：G3P2（2回経膣分娩）
妊娠40週6日
前期破水のため入院
妊娠41週0日
分娩進行し、経膣分娩 3370g男児 Apgar score8/9 胎盤娩出前から出血多量
Tone70% 子宮収縮不良
Trauma20% 裂傷、血腫、子宮内反、子宮破裂
Tissue10% 胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤
Thrombin1% 凝固障害
子宮を温存する
①待機療法
②薬物療法
③子宮動脈塞栓術
子宮を温存しない
④腹式単純子宮全摘術
癒着胎盤のため、分娩後１週間で子宮全摘を行なった症例を経験したイベントが起きた時、原因検索は大切
みなさんはどう感じましたか。この方にどんな言葉をかけますか。私たちには何ができるでしょうか。
進路に迷ったら
いろんな人に相談して話を聞くといいと思います。
来年度も産婦人科を回ってみてください。
「入院から退院まで色々な人がどんな風に関わるか理解できた！」
「多職種の意見が聞けて楽しかった」
80代男性 左季肋部痛→膿胸肺膿瘍
50代男性 心窩部部痛→上腸間膜動脈解離
胸部疾患、腹壁疾患等の可能性を検索
（緊急時は特に）的を絞ってOPQRSTの聴取を！
鑑別疾患を想定して聴取する。
腹部所見がはっきりしないcriticalな疾患もある。
血液検査が陰性＝異常なしではない。病歴、診察所見から評価。
経験した症例リスト作成をお勧めします（印象に残った症例は特に）
症例 80代 女性
主訴 血便
現病歴 大腿骨骨折術後2週間目に血便を認め紹介受診。
左房内腫瘤
深部静脈血栓症
直腸壁肥厚
炎症反応高値 CRP20mg/dl
WBC17000/mm³
第2病日 意識障害、左片麻痺出現し、多発脳梗塞発症。
第5病日 意識障害再増悪 急激な呼吸症状の悪化 血性痰 吐血あり。心肺停止
左房粘液腫
→感染性粘液腫
→全身塞栓症（血便、多発性脳梗塞、血腫、血痰、吐血）
死因は吐物による窒息
1. 全身性アミロイドーシス（ATTR type）
a.心アミロイドーシス
b.両側肺アミロイドーシス
c.全身の中小型血管壁
d.脂肪組織間質
2.全身性血栓塞栓症
a.左房内血栓（30x25mm大）
b.[脳梗塞]
c.深部静脈血栓症
d.右肺下葉肺出血性梗塞
歯周病は、口腔内の細菌感染による炎症・免疫反応の結果、慢性的に歯周組織が破壊されていく疾患であり、歯周組織という局所の疾患でありながら全身への影響もあり、糖尿病や心筋梗塞との関連も明らかとなり、生活習慣病の一つとして位置付けられるようになった。
・歯周病は口腔内の局所症状のみと考えられがちだが、全身疾患との関係もある。
・左右だけではなく、上下に動揺している歯は歯周病がかなり進行している可能性が高いため、疑ったら歯科に紹介を。
80代 男性 【主訴】食事困難 歩行困難
→敗血性ショック
どんな時もABCの安定化
病態の把握が重要
振り返りながら勉強。
30歳女性 ＜主訴＞右下腹部痛２,３週間前から→虫垂炎 膿瘍形成
60歳女性 ＜主訴＞左下腹部痛２時間前から→消化管穿孔
「エコーガイド下は慣れないと難しい」
「シミュレーションはみんなでやると楽しい」
