10歳代男児 右陰嚢の腫れ・痛み
やばい？やばくない？
何を聞きますか？
何をみますか？
| 精索捻転 | 精巣上体炎 | |
|---|---|---|
| 好発年齢 | 新生児・乳児期・思春期 | 青年期 |
| 発症 | 突然 夜間・明け方に多い | やや急激 |
| 疼痛の程度 | 大変強い | 強い |
| 発熱 | なし | ときにあり |
| 随伴症状 | 悪心・嘔吐 | 下部尿路症状 |
| 患側精巣の挙上 | あり | なし |
| 挙睾筋反射 | 消失 | 不変 |
|
精巣超音波 （ドプラエコー） |
エコー輝度↓ 内部エコー不均一↓ 血流消失 |
不変 |
|
飯田市立病院は地域がん診療連携拠点病院です
緩和ケアセミナーは研修医も必須です。2年生が受講しました
がん性疼痛治療法
身体症状に関する緩和ケア
精神症状に関する緩和ケア
コミュニケーション技術など学びました
疼痛コントロールの薬の使い方が整理できた
在宅療養の大変さ、地域の先生や多職種との連携の大切さがわかった
改めて告知の難しさを感じた。もっと上手になりたい
例年も今回も研修医の良い学びに繋がっています
研修医症例提示 60分「90歳代 男性 吐血」
鑑別診断は？
吐血患者のショックの評価と対応
輸血の適応は？
先生との対話が楽しかった！
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脳梗塞には3つの型がある
⇩
| ラクナ梗塞 |
|---|
| アテローム血栓性脳梗塞 |
| 心原性脳塞栓症 |
脳梗塞の画像診断
CT・MRI・脳血流シンチ・脳血管造影・頸動脈エコー
皆さんの当直中に特に急を要する脳卒中治療は？
脳梗塞の治療
抗血小板療法・抗凝固療法・出血時の降圧療法・梗塞時のrt-PA療法
60歳代男性 主訴「腹痛」
腹痛患者
何を聞きますか？ 身体所見は？ 最初の処置は？
| ステップ1 | 命に関わる緊急事態をまず除外! |
| バイタルサインをチェック | |
| スッテプ2 | 早急な対応が必要な病態と疾患を除外! |
NSAIDsがよく効きます |
【研修医1年目】
グラム染色・鏡検の方法を理解し、菌の分類や貪食像の有無を評価する
【研修医2年目】
1年目の目標 + 培養結果報告の解釈をする
救急科ローテート時Ｋ医師から「ホットラインもつなら救命士のこと知らないと。特定行為の指示もしないとね。」( ﾟДﾟ)
特定行為
・心臓機能停止または呼吸機能停止患者に対する食道閉鎖式エアウェイまたはラリンゲアルマスクによる気道確保
・心臓機能停止かつ呼吸機能停止患者に対する気管挿管
・心臓機能停止患者に対するアドレナリン投与
・低血糖発作患者に対するブドウ糖投与（2014）
・心肺停止前のショック患者およびクラッシュ症候群に対する乳酸リンゲルを用いた静脈路確保および輸液（2014）
|
「先生、1歳の子がたばこを誤飲したみたいです!」
本当に誤飲したのか？
バイタルは？
処置は？
家族への説明は？
| 家庭用品等 | 件数 | ％ |
|---|---|---|
| タバコ | 147 | 20.2 |
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医薬品・医薬部外品 |
108 | 14.8 |
| プラスチック製品 | 72 |
9.9 |
| 食品類 | 61 | 8.4 |
| 玩具 | 52 | 7.1 |
|
金属製品 |
42 | 5.8 |
| 硬貨 | 32 | 4.4 |
| 洗剤類 | 29 | 4.0 |
| 電池 | 23 | 3.2 |
| 文房具 | 18 | 2.5 |
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腎機能低下 救急外来 |
|---|
| 妊婦 出来る限り造影CTは避けるべき 母の命を救うために必要があれば実施 ただし胎児の発がん率が上がることは説明 |
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実際の検査を体験させていただき楽しく、患者さんがどんな気持ちで検査を受けるのか等も分かって良かった。
検査科の方に時間を作っていただき検査の内容を体験を交えて教えていただき貴重な経験だった。今後生理検査をオーダーする際は時間があるときはついていったりしてまた勉強させていただきたい。
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CQを立てる |
|---|
⇩
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CQをカテゴリーに分類する |
原因 リスク 診断 予後 治療 予防 |
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⇩
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CQを定式化 |
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⇩
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文献検索 批判的吟味 |
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PECO |
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CQは患者さんによりよい医療を提供するための出発点! |
|---|
ある日の救急外来「先生、37 歳の男性の発熱患者さんを診てください」
まずは重症度評価
Sepsisを疑うためのスコア
一般病棟、救急外来、急性期病院以外の場所
quick SOFA（qSOFA）
| 点数 | |
|---|---|
| 収縮期血圧≦100mmHg |
1 |
| 呼吸数≧22/min | 1 |
| 意識の変容 | 1 |
感染が疑われる患者において２点以上でSepsisの疑い
|
問診 感染症か 非感染症か |
|---|
感染症を疑ったら
|
入院患者における感染症疑い（バイタルサイン、検査値） |
| Fever workup |
・ 血液培養：２セット（４本）
理由 ①菌血症の鑑別
②感度を上げる
・尿検査、尿培養
・胸部Ｘ線
理由 感染部位の特定（気道と尿道は頻度が高い）
| 感染症の鑑別 |
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6名で構成される高いパフォーマンスチームの配置
飯田市立病院 院内救急コール
| ドクターハート | 突然のCPA等で、多くのスタッフを参集するとき |
| コードピンク | 乳幼児の連れ去りに気付いたとき |
| コードホワイト | 暴言・暴力に脅威を感じたとき |
| 超緊急カイザー | 「超緊急全身麻酔カイザー30分以内の入室」が発生したとき |
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放射線科専攻医の一日
放射線科の魅力
悪性リンパ腫の治療
急性腹症とはなにかを知る
腹膜腔についての解剖的理解を深める
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１、初期ABCD評価を行い、異常があれば対応する
２、主訴、病歴、身体所見から鑑別診断を絞る
３、病態に応じた初期対応を行う
４、チームダイナミクスレベルを上げる
当直で頭部打撲の患者さんがきたとき
当直で病棟転倒で呼ばれたとき
あなたならどうする？
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入院患者 |
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成人の頭部外傷への頭部CTにおいて重要な因子 ＋頭部の外傷所見 |
当院からオンラインで参加しました
坂本先生の講義でいつも勉強させていただいております
長野中央病院さんいつもお誘いありがとうございます
三叉神経痛が良くならないと紹介状
⇩
三叉神経痛かぁ
薬が足りないからかな？
検査は念のため 異常はないはず
⇩
上顎洞炎だったぁ！
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反省点 |
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80歳代 女性
主訴：呼吸困難
現病歴：14日前からの呼吸困難
本日外来受診 SpO2 76% RR 20/分
既往歴：２ヶ月前間 質性肺炎を指摘
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●CTとＸ線の両方を撮っているときは、CTの所見を確かめた後にもう一度Ｘ線を見て答え合わせをしてみることが大切だと学んだ。
●自分が見落としている可能性があるなあと思いながら講義を聞いていた。そういう可能性を考えつつ画像を見ないといけないなと感じた。
●実際の症例を交えながらの講義で分かりやすかった。教えてもらっても難しいと感じる症例もあったが、丁寧に読影を行う癖をつけたいと思った。
１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、ABCD以上があれば、まずは病態の安定を図る
３、鑑別診断をあげながら、ポイントを絞った問診身体所見をとる
４、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする
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初期ABCD評価
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１、初期ABCD 評価を行う
２、主訴、病歴から鑑別診断をあげて必要な身体診察を行う
３、病態に応じた初期対応を行う
４、指導医へ状況に応じた報告をする
５、患者さんに思いやりをもって接する
１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、鑑別診断をあげながら、問診、身体所見をとる
３、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする
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１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、患者さんの病態に応じた配慮をする
３、鑑別診断をあげ、ポイントを絞った身体所見をとる
４、（１年生 学生）
よかったところを指摘し、さらなる改善点をアドバイスする
（２年生）
良い点、悪い点をそれぞれ評価し、具体的に改善点をアドバイスする
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１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、３種の神器から鑑別診断をあげる
３、患者さんの病態に配慮しながら問診をとる
４、（評価者１年生 学生）
問診のよかったところを指摘し、さらによくなるための改善点をアドバイスする
（評価者２年生）
問診の良かった点、悪かった点をそれぞれ一つ指摘し、具体的な改善点をアドバイスする
|
人として目の前の人と真摯に向き合う姿勢を大切にしています
大切なのは、そこで何を学ぶか。一緒に学ぶ方を、心よりお待ちしています!
高齢者の低栄養
低栄養は治療の効果を減弱するだけではなく、合併症の増加や死亡率の上昇に関連
医原性サルコペニア
1.病院での不適切な安静や禁食が原因
2.病院での不適切な栄養管理が原因
3.医原性疾患によるもの
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リハビリテーション栄養
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必要な医療が必要な時に受けられるように
消化器内科部長Ｏ先生のスペシャル愛弟子（放射線技師さん）が医学生・研修医のために腹部エコーで臓器の描出を教えてくれました！
70歳代男性
23:00頃トイレで大きな音がしたため家族が様子を見に行き、トイレで倒れている本人を発見 、左半身の動きが弱い
JCS 200
BT 35.9、BP 158/89、HR 98、SpO₂ 98（RA）
あと10分で当院到着
意識障害
①ABCチェック
②病歴・身体所見
③Do DONT
④頭蓋内疾患の精査
⑤AIUEOTIPSで他の鑑別を
急性アルコール中毒を疑い経過観察入院 ➡ 翌日頭部MRI 脳梗塞!
|
急性アルコール中毒は除外診断 |
目標
患者さんの病態に合致した対応をするためにフィジカルアセスメントを行う
患者さんの変化の有無に気が付く
なぜ変化したのか、鑑別に必要な問診をとる
問診から、鑑別に必要な身体所見をとる
問診と身体所見から、病態を把握・評価する必要な対応を決定する
目標
1.「プロフェッショナリズム」について皆で考える
2.医療プロフェッショナルとして生涯にわたって自己研鑽を続けるためのきっかけを見つける
【救急隊より連絡 】
「80歳代女性、本日16:40頃 から悪心あり。
その後、右偏視・左麻痺・嘔吐が出現しました。
HR83、RR 20、BP 179/93 mmHg 、
SpO₂ 96％、BT 35.4℃ 、GCS E4V5M3です」
BT 36.1℃、HR 70/min、BP 144/84mmHg、SpO₂ 97%
E3V3M5、質問に対し首振り・頷きあり
瞳孔3.5 mm/3.5 mm、対光反射 +/+、右共同偏視あり
左上下肢は痛み刺激で動きあるが弱い
鑑別診断は？必要な検査は？
頭部MRI
血管支配域に一致しない散在性の病変。ひとつひとつの病変は大きく、分布は片側
| 大動脈解離に伴う脳梗塞 |
•意識障害や失神を伴う脳梗塞
•収縮期血圧が 右上腕≦110 mmHg
左上腕≦140 mmHg
•D-Dimer 異常高値（≧5.0μg/mL）
1.CPA受入前に必要なブリーフィングを行う
2.命を救うためのCPRを行う
3.家族への対応を行う
4.次回CPA対応する際の自分の目標を立てる
声を大きくしないと聞こえない!
情報共有が大切!
役割分担を明確に!
「心血管性失神 」
OESIL Risk Score (12カ月後の死亡率を予測）
65歳以上
既往歴で心疾患
前駆症状なし
心電図異常あり
「心血管性失神 」
ひとつでもあてはまれば入院が必要
“CHESS ”
Congestive heart failure ( 心不全の既往 )
Ｈt< 30%
ECG abnormality ( 新たな変化、非洞調律 )
Shortness of breath
Systolic BP< 90mmHｇ
|
心血管性失神なら、CHESS |
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水腎症を放っておくと |
閉塞解除の適応
腎機能低下 腎機能温存
感染症
疼痛のコントロール
（下部尿路閉塞は入れないと出ない）
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80歳代 女性 主訴：発熱 |
既往歴：認知症、尿路感染症
現病歴：本日、朝からぐったりして元気がない
熱を測ったら39度の発熱あり
家族に連れられて来院
昨日までは元気だった
⇧
本人はぐったりして話ができない ➡ 家族から話を聞く
身体所見：尿所見から腎盂腎炎と診断
抗生剤をしても良くなりません。どうしますか？
画像検査：水腎症、子宮頸癌、尿管浸潤が見つかりました
「家族に説明」今後どうしますか？どのように説明しますか？
シミュレーション形式でやりました
|
Primary surveyでは時間を意識 |
Secondary survey ｛Trauma panscan｝
適応 高エネルギー外傷
切迫するDがある時
受傷機転が不明な時
読影
第1段階 緊急の治療方針決定 (2〜3分)
Focused Assesment with CT for Trauma (FACT)
→陽性なら直ちに手術室 血管造影室コール
第２段階 より詳細な出血源評価, 迅速な治療が必要な病態の検出
第３段階 見逃しがないよう全身の評価
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【小児】
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【妊婦さん】
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長野中央病院勉強会にzoomで参加
眼症状を有する見逃してはいけない疾患
眼窩蜂窩織炎
脳腫瘍
脳動脈瘤
緊急
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対応が遅れると失明にいたる疾患 急性緑内障発作 |
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70歳代 男性 主訴：体重減少 |
診察及び検査結果からC多発性骨髄腫でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました
【現病歴】
３ヶ月前より、野菜を多くし、ごはんを少なめにして、ダイエットを開始した。
２ヶ月で10kg体重が減った。家族から、病院で確認した方が良いと言われ来院した。
３ヶ月前に重いものを下ろそうとした時に、腰痛を自覚した。近医受診し、鎮痛薬をもらった。
腰痛のため、お腹に力を入れることが多くなり、尿意、便意が増えた。
１ヶ月前に近医を受診し、貧血を指摘され、鉄剤を処方された。
解釈モデル「自分はダイエットのせいだと思っている。娘が心配するからきた」
娘さんが、付き添いできている「とにかく癌が心配」
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ショック＋対麻痺 といえば、 |
70歳代男性 救急隊からの情報
『自宅内で転倒して、動かなくなった。顔から流血あり。
GCS E4V1M6 血圧 55/40、脈拍 73回/分、
SpＯ₂ 99％（Ｏ₂ 10L）、呼吸数 18回/分、体温 35.8℃、四肢麻痺あり』
【本症例：非骨傷性脊髄損傷】
加齢性変化や靱帯骨化に伴う脊柱管狭窄症を持つ高齢者に多い
C3/4椎間板レベル ➡ C4障害が多い
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ショック＋対麻痺 といえば、 |
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70歳代 男性 主訴：発熱 |
診察及び検査結果からCOPD急性憎悪でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました
【現病歴】
3日前より咳が出るようになった。咳をするとゼーゼー言うようにもなった
2日前 夜になり37.4度発熱あり。夜間咳が出て苦しかった。
1日前はほぼ臥床して過ごしていた。
夜になり39度発熱。ゼーゼーがひどくなって眠れず。
朝は食欲なく、食事はとらず。
娘に連れられて、病院を受診した。
解釈モデル 本人 風邪だと思っている 娘さん とにかく肺炎が心配
帯状疱疹は意外に見逃している。
皮疹の分布、特徴をしっかりみよう。痛みのある皮疹では必ず鑑別にあげる。
帯状疱疹の治療では腎機能を確認して処方する。
薬疹は薬歴の問診が大切。さかのぼって薬歴を聞く。
重症薬疹もあり、死にいたる。
薬疹の皮疹は多様なので、常に鑑別にいれることは重要。薬疹を疑ったら被疑薬を必ず中止。
【症例】 1歳3ヶ月 男児
【主訴】 腹痛、下腹部膨隆
|
#1.突然の腹痛 |
|
１、わからないことは、何がわからないか明確に言葉にする
２、できないことは、何ができないのか、どうすればできるようになるか、明確に言葉にする
３、話をする相手の状況に合わせた言葉遣い、態度を考え、実践する
症例 70歳代 男性
主訴 体重減少
⇩
鑑別診断を挙げてみよう
患者さん、家族に説明をしてみよう
90歳代 女性
主訴：右臀部～大腿後部痛
Vital安定 身体所見異常なし
何を疑いますか？
⇩
【閉鎖孔ヘルニア 】
痩せた高齢女性
右＞左（70％）
体表から触れることはできない
嵌頓しやすい➡ 緊急手術の適応
| 痩せた高齢女性の臀部痛では閉鎖孔ヘルニアを鑑別に挙げる |
《学習の目標》
・カロリー、蛋白質量設定の基本が理解できる。
・栄養補助食品や経管栄養の種類や使用例、使用場面が理解、想像できる。
| 疾患 | 体重(㎏)当たりの エネルギー必要量 |
備考 |
|---|---|---|
| 健常者 | 25～35kcal | |
|
糖尿病、脂質異常症、肥満症 |
25～30kcal |
その他の侵襲が加わらない状態 |
| 腎不全、透析 | 25～35kcal | 腎機能に応じて |
| 肝不全 | 25～35kcal | 医薬品なども含む |
| 炎症性腸疾患 | 25～35kcal | 医薬品なども含む |
|
慢性閉塞性肺疾患 |
30～40kcal | 必要カロリーの増量が必要 |
80歳代 男性
主訴：左側腹部痛、右後頚部痛
→検査室から電話「血糖28㎎/dlです!」
| 原因 | 診るべきpoint |
|---|---|
| 糖尿病治療関連 | 糖尿病の治療歴 |
| アルコール | アルコール飲酒歴 |
| 低栄養 | 普段のADL |
| 胃切除後ダンピング症候群 | 腹部手術痕、手術歴 |
| 感染症 | 病歴、バイタルサイン |
| 腎機能・肝機能悪化 | 採血 |
| その他 | 薬剤など |
・空腹時・運動時の低血糖発作
・発作時血糖が50mg/dl以下
・ブドウ糖投与による症状改善
⇧
満たす ➡ 低血糖の原因検索
満たさない ➡ 低血糖・低血糖以外の症状の原因検索
|
・レントゲンで異物、骨折確認
・感覚を調べる
・局所麻酔
・運動を調べる
・創部を観察（指は駆血）
・徹底的な洗浄、異物除去
・縫合（動物咬傷は基本開放創）
・帰宅後の指導
ある日のことでした
上級医「B先生 、この患者さんに何か胃薬だしておいて」
わたし「あ、はい。（ なにかとは…?） 」
患者：50歳 急性膵炎で入院中 EGDでGERDあり
| 絶対適用（1つでも該当すれば適用） |
|---|
|
凝固障害（血小板<50000/㎣、PT-INR>1.5、APTTが正常時の2倍以上）（Ｂ） |
| 相対適用（2つ以上該当すれば適用） |
|
敗血症（Ｄ） |
| 名称 | 適応症と制限処方日数 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 先発品商品名 | 一般名 | 胃潰瘍 | 十二指腸潰瘍 | 吻合部潰瘍 | 逆流性食道炎 | 非びらん性胃食道逆流症 |
| タケプロン | ランソプラゾール | 56 |
42 |
56 | 56+維持療法 | 28（30㎎は適応なし） |
| パリエット | ラペプラゾール | 56 | 42 | 56 | 112+維持療法 | 28（20㎎は適応なし） |
| オメプラール | オメプラゾール | 56 | 42 | 56 | 56+維持療法 | 28（20㎎は適応なし） |
| ネキシウム | エソメプラゾール | 56 | 42 | 56 | 56+維持療法 | 28（20㎎は適応なし） |
| タケキャプ | ボノプラザン | 56 | 42 | ー | 56+維持療法 | ー |
|
・PPIの適応疾患を知る ・PPIは漫然と投与しない！ |
「痛み」；実際に何らかの組織損傷が起こった時、あるいは組織損傷が起こりそうな時、あるいはそのような損傷の際に表現されるような、不快な感覚体験及び情動体験 。
まずは原因検索!
第一段階 ●NSAIDs・アセトアミノフェン
副作用対策忘れずに
（NSAIDs：腎機能障害、胃腸障害など、アセトアミノフェン：肝障害など）
オピオイドと作用機序が異なるため副作用が無い限りオピオイドと併用する 有効限界あり
第二段階 ●弱オピオイド
コデイン・トラマドール
オピオイドに抵抗感を持つ患者には使用しやすい
第三段階 ●強オピオイド
モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・タベンタドール➡これらで症状管理困難な場合はメサドンを使用する。
・鎮痛薬使用基本五原則に則って
・副作用対策怠らず
・自信を持って説明し処方する
鎮痛補助薬・放射線治療・神経ブロックなどは適応があればどの段階でも開始する
|
80歳代 女性
主訴：全身倦怠感 貧血
現病歴：全身倦怠感にて近医受診し、 Hb4.8ｇ/dl を指摘されて紹介受診
＃鉄欠乏性貧血
＃心不全
| 貧血のパターンをみて、鑑別疾患をあげる 高度貧血は心不全を合併することも念頭に身体所見をとる |
部位
発疹名：斑 凸な発診 凹んだ発疹
大きさ
色
形：分布・配列 正常皮膚との境界 触感
ヒント：部位は両大腿、皮疹は多彩で平坦な皮疹から凸な皮疹、凹な皮疹も見られます。水泡の大きさは、大きいもので500円玉大、びらんは5～50mm大です。
使うとよい単語：緊満性水泡、褐色斑、びらん、不規則、地図上、鱗屑（薄い皮裂けのようなもの）
重症度による使い分け
部位による使い分け
年齢による使い分け
まず効果の高いステロイド外用剤で短期間に症状を改善し 、様子をみながら弱いタイプへ移行していく。
90歳代 女性
・主訴
ものわすれ 構音障害
・現病歴
7日前症状出現
・身体所見・ 神経学的所見
異常なし
⇩
診断；脳梗塞
| 項 目 | 値段 |
|---|---|
| 血液培養2セット | 4,300 |
| 尿培養 | 1,700 |
| 喀痰培養 |
1,600 |
| 項 目 | 値段 |
|---|---|
| 胸部・腹部単純Ｘ線 撮影料 | 570 |
| 診断料 | 850 |
| 造影CT 撮影料 | 15,000 |
| 診断料 | 4,500 |
| (1)多くの検査は千円単位の費用が発生する。 (2)外来検査もそのまま入院となると一括り。 (3)種々の制度はあっても患者にはかなりの費用負担が発生する。 |
70歳代 女性
主訴 腹部膨満
近医より肝硬変、腹水貯留にて紹介受診
腹水穿刺；adenocarcinoma →診断；がん性腹膜炎
前医データを見返すと
血液検査 汎血球減少なし
画像上 肝硬変 なし
⇧
７0歳代 女性
健診で副腎腫瘤を指摘
自覚症状なし
鑑別疾患は？
必要なホルモン検査は？
①尿管結石 石をみつける 緊急性の判断
②尿閉 原因検索 でなければ導尿
③精索捻転 6時間が golden time 診断はエコーで
＜確認テスト＞
①KUBではっきりしなければ尿管結石ではない
②エコーで水腎がなければ尿管結石ではない
③片側の尿管結石なら緊急性はない
④尿閉は解除できれば緊急性はない
⑤精索捻転のGolden time は8時間である
→すべて「 × 」
10歳代 女性
主訴：咽頭痛
現病歴：3日前の朝起きたら喉が痛かった。痛みがだんだん強くなってきたため、心配で救急外来受診した。
既往歴：なし
内服薬：なし
アレルギー：なし
生活社会歴：同居の母も同じく喉が少し痛い
開口障害：3横指開くか
Sniffing position：鼻を突き出し、やや前傾
Muffled voice：熱いジャガイモを口の中に入れた声
流涎、Stridor 、 嚥下困難
舌骨部圧痛
頸部後屈で悪化
口腔底の腫脹
咽頭正常：疼痛と咽頭所見の解離
①扁桃の白苔を伴う扁桃の発赤 （+1点）
②圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹 （+1点）
③38℃以上の発熱 (+1点）
④咳嗽なし (+1点）
年齢：＜15歳 （+1点）、15ー44歳 （0点）、 ≧45歳 （-1点）
1点以下は抗菌薬なし
2-3点は溶連菌迅速抗原検査(+)なら抗菌薬
4点以上は抗菌薬加療開始
| 咽頭痛は急性喉頭蓋炎の他にも致死的疾患がある Red Flagsを見逃さない Centor criteria と溶連菌迅速抗原検査を上手に使う |
バイタルサインの測定、全身状態の観察
最終月経の確認、 妊娠の有無について確認
性器出血の有無、 疼痛部位と程度の確認
腹部の診察で腹膜刺激症状をチェック
エコーで骨盤内腫瘤 ・ 腹腔内出血の有無をチェック
1.異所性（子宮外）妊娠
2.（切迫）流産
3.卵巣腫瘍茎捻転
4.卵巣出血
5.PID（骨盤内炎症性疾患）
6.月経困難症
| 女性を診たら妊娠と思え 必要であれば画像検査・投薬は可 |
「伝える」には手段がある
「伝わらない」こともある
「伝えたい」から伝わる
「伝える力」は進化する
心と身体を満たす順番 ➡ まず自分を満たす
20歳代 女性
【主訴】 咽頭痛、右頸部の腫脹、発熱、嗄声
【現病歴】
Xー2 日 咽頭痛出現
Xー1 日 右頸部の腫脹出現 ➡ 近医受診し、第三世代セフェム内服開始
X日 38.8℃発熱・嗄声出現 ➡ 当院受診
咳なし、鼻汁なし。
咽頭痛は水を飲み込むことも難しいくらい
急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍
口腔底蜂窩織炎
レミエール症候群
無顆粒球症
＜６ killer sore throat＞
★どういう時に疑うのか知っておこう
・Stridor 、呼吸困難（＝顎を突き出すような姿勢）
・ひどい咽頭痛（＝嚥下時痛、流延）
・声がおかしい（ふくみ声、hot potato voice 、嗄声）
・開口障害
・斜頸、頸部の運動障害
・咽頭所見が軽微なほど怖いことがある（＝深い喉の炎症は見えない）
★検査をしよう
・急性喉頭蓋炎 ➡ Xp（正+側面の2方向）
・膿瘍 ➡ 造影CT
【症例】 70歳代 男性
【主訴】 下痢
【現病歴】 Xー3日 倦怠感あり。
Xー2日 水様下痢が頻回。食思不振。
X日 下痢症状が治まらず、内科受診 。
急性胃腸炎 基本は除外診断である
「嘔吐」「下痢」「軽微な腹部所見」の3つがそろったら胃腸炎と診断！
脱水、低血圧、原因不明のショック食欲低下、体重減少、嘔気、嘔吐、
下痢
原因不明の腹痛・急性腹症
原因不明の発熱
予期せぬ低血糖
低Na血症、高K血症
貧血、好酸球増多
高Ca血症、 BUN上昇
色素沈着など
| ①急性胃腸炎は除外診断。 ②腸管外以外の原因の可能性を常に考える。 ③下痢、倦怠感、原因不明の発熱などを認めたら、副腎不全症も鑑別に。 ④副腎不全症を疑ったら、ソルコーテフをiv 。 |
・急性腹症で多い疾患と画像所見の見方がわかりました
・何を疑っているのか明確にすることが大切だと学びました
・苦手な読影が少しわかるようになった
| •虫歯は穴が開いてしまい、菌が増えているため、人工物で補うことが大切 •歯周病は慢性的に進むので気長に付き合うことが大切 •歯ブラシ + フロス（１日 1 回） が大切！ 半年に 1 回は歯医者さんへ行きましょう |
日時 令和2年10月4日 8時40分～
会場 ホテルブエナビスタ
演者 山口夏希 井上慶太 木村真梨子
原因がある！
●せん妄は身体疾患
●3因子から原因の究明を
●高リスク患者には予防的介入を行う
●薬物治療は最小用量、定期処方は夕方以降
１．上行結腸の同定
２．バウヒン弁の同定
３．盲端になっている虫垂を同定
◎虫垂のエコーにも挑戦してみては
〇虫垂炎の典型を理解した上で非典型なパターンもあることに注意する
〇帰宅時の説明は丁寧に
今年度初めてのCPCでした。準備をしっかりしましたがやっぱり緊張しました。
視力低下、霧視、虹視症、眼痛
●頭痛や悪心嘔吐の鑑別として緑内障発作があることを忘れない。
●緑内障発作の代表的な4つの所見をとれるようにしておく。
●当直中に緑内障発作を疑ったら所見をそろえて眼科オンコールに相談する。
〇心因性の特徴を知る。
〇“多彩な訴え”、“よくわからない主訴”から危険な疾患を拾いあげられるようになる
長野中央病院、学生さんの参加もありました
●認知症とは状態であり、どの程度生活に障害が出ているかを把握する。
●Treatable Demintiaは調べること。
●認知症の診断は変わりうる。処方を出す場合にはどの認知症なのか再確認すること。
●疾患、症状にあわせて薬剤を投与する。漫然と投与しない。
●重度認知症患者は身の回りのことが常に「初めて」の体験であることを忘れないように。
「吐下血を主訴に救急搬送された70歳代男性の一例」
臨床担当 白籏 久美子（飯田市立病院総合内科）
病理担当 佐野 健司 （飯田市立病院病理診断科）
上級医と一緒に検討しました
頭部CT読影のポイント
ぱっと全体像と左右差を把握する（1枚1-2秒）
水
血管
脳
脳の外側
骨
副鼻腔、乳突蜂巣
皮下組織
3方向に再構成してみる（thin slice）
終了後にも積極的に質問をしました
初期研修を終えて感じること
・同期は大事 ➡ 3年目以降、他科に同期がいると相談しやすい
・とりあえず「はい」と答える ➡ 学会、飲み会に連れて行ってもらえる
消化器内科になるために必要なこと
・内科学会に入る（2018年4月より新専門医制度、JOSLER開始）
・消化器病学会に入る
・その他：入局、内視鏡学会、肝臓学会など
・研修医のうちにしておくと便利なもの：緩和ケア研修、ACLS、産業医、学会発表などなど
形成外科のしごと
| けが |
熱傷 |
|---|---|
| 先天異常 |
唇顎口蓋裂 |
| 腫瘍 |
皮膚・皮下腫瘍 |
| あざ |
血管腫・血管奇形 |
| 美容 |
しみ・しわ・たるみ |
| 再建 |
全身の体表面にちかいところ |
| 治らない傷と治った傷 |
褥瘡 |
9ヶ月 男児
【主訴】 発熱
【既往歴】 先天性脊椎骨端異形成症
【現病歴】 １週間前から咳・鼻水があった。昨夜発熱38.3℃ 、今朝 37.3℃。昨日22時に解熱薬使用。昨日から残っていた抗生剤を飲んでいる。鼻水が濁ってきている。 9:00救急外来受診。
【3か月未満の発熱】 肺炎、尿路感染症、細菌性髄膜炎
特に新生児では重篤な細菌感染症リスク7%
呼吸器症状がなくても胸部X 線（潜在性肺炎）
血液検査、尿検査、尿培養が必須
髄液検査
新生児
WBC＜5000 / μL か＞15000 / μL
重症と認識した場合
|
小児の発熱は随伴症状と好発年齢から鑑別疾患を挙げる |
＜研修医の鑑別診断＞
〇頻度の高いもの
・胆嚢炎
・胆管炎
・急性膵炎
〇見逃してはいけないもの
・大動脈解離
血液検査：肝胆道系酵素上昇
腹部エコーおよび CT：肝内胆管 肝外胆管拡張+ 胆管結石- 胆嚢腫大+ 胆石+
EUS：総胆管結石+
→ERCP 総胆管結石+ →EBD 挿入
ポイント
胆管炎をうたがったら、とことん検査！
症例：40歳代男性
主訴：心窩部痛
まず行うことは？
鑑別疾患は？
消化器：胃・十二指腸潰瘍 腸閉塞 大腸炎 憩室炎 虫垂炎 胆嚢炎 胆石症 胆管炎 肝膿瘍 肝炎 肝腫瘤 膵炎
血管系疾患：ACS 心筋炎 心内膜炎 大動脈解離 上腸間膜動脈解離
尿路系疾患：腎結石症 腎盂腎炎 尿管結石 腎梗塞 副腎梗塞
呼吸器疾患：肺炎 肺血栓塞栓 膿胸
急性腹症診療ガイドライン 2015 より
|
早期に痛みを取り除こう |
入口
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
出口
輸血の適応を検討して上級医に相談できる
Hb6.8g/dl は輸血適応か?
血小板5000/ｍｍ3は輸血適応か?
検査室から電話です
「先生、パニック値です。Na118EQ／Lです!」
さてどうします？
１、身体所見は何に注目？
溢水 脱水
２、追加検査は？
血漿浸透圧 尿浸透圧 尿Na
３、緊急に治療が必要な場合は？
症候性or急性（2日以内）
４、緊急時の治療の注意は？
原因によって治療が違う
補正速度に注意が必要
５、低Na血症は必ず原因検索を！
低Na血症は高齢者において独立した生命予後規定因子
根治性を高めたdebulking surgery
低侵襲な腹腔鏡下手術
その先のロボット手術 皆さんの時代の新しい手術です
＜研修医の鑑別診断＞
〇頻度の高いもの
・腰椎圧迫骨折
・打撲症
〇見逃してはいけないもの
・膵臓癌
＜全身CT＞
Th11 圧迫骨折 他 異常所見なし
＜議論＞
Th１1圧迫骨折が腰痛の原因になるか
＜結論＞
今回の診断は「腰痛症」
Th11圧迫骨折が原因は神経支配からも考えにくい
研修の入口：当院の検体採取・ 提出のルールを把握する 。
研修の出口：不適検体が与える検査結果への影響を理解し 、正しい検体採取・ 診断をおこなう
【酸塩基平衡の具体的な読み方】
①pH
②PaCO2、HCO3-をもとにpHが偏っている原因を推定
③代償性変化を計算、妥当か判断
④代謝性アシドーシスが存在している場合、AGを計算
⑤AG＞12の場合、補正HCO3-を計算
⑥BEも確認
|
【まとめ】 |
【第一に考えること】
•直ちに気道、呼吸、循環の評価を
•心停止でなければ心電図モニタ、パルスオキシメータを装着。必要あれば、酸素投与/静脈路確保を開始する
“安定してるか” “不安定か”
“不安定”を示唆する所見
症状：意識状態の悪化、失神、胸痛、呼吸困難など
徴候：血圧低下、ショックの所見（冷汗 、意識障害など）
アセスメント
胆道ジスキネジア
肝湾曲症候群
労作性熱中症と非労作性熱中症
| 労作性 | 非労作性 | |
|---|---|---|
| 年齢 | 青年～中年 | 高齢者 |
| 性別 | 男性 | 男女差なし |
| 場所 | 屋外 | 屋内 |
| かかるまでの時間 | 短時間 | 数日 |
| 運動 | あり | なし |
| 重症化 | しにくい |
しやすい |
重症度
| 分類 | 症 状 | 症状から見た診断 |
|---|---|---|
| Ⅰ度 |
めまい・失神 筋肉痛・筋肉の硬直 手足のしびれ・気分の不快 |
熱ストレス(総称) 熱失神 熱けいれん
熱疲労(熱ひはい)
熱射病 |
| Ⅱ度 |
頭痛・吐き気・嘔吐・倦怠感・虚脱感 |
|
| Ⅲ度 |
Ⅱ度の症状に加え、意識障害・けいれん・手足の運動障害 高体温 肝機能異常、腎機能障害、血液凝固障害 |
出典：環境省 熱中症環境保健マニアル2014
| 非労作性熱中症や重症熱中症に注意 とにかく、解熱、補液 予防・再発防止が重要 |
千葉大学付属病院放射線科 和田先生
「ポータブル写真の読影」
旭中央病院救急科 坂本先生
「呼吸困難のおきて」
【症例 】 50代 男性
【現病歴 】 X日 19時30分
突然後頚部が締め付けられる感じがして、直後から両下肢に力が入らなくなった。嘔気も出現し、改善しないため当院救急外来をwalk-inで受診した
| ・SAH患者は頭痛以外の主訴で受診することもある ・Key word 「突然発症の痛み」 判断が難しい場合は 積極的に頭部CT検査を行う ・SAHを含め、脳卒中を疑ったら、すぐに上級医、脳神経専門医に相談する |
・病歴、既往歴、内服薬の確認
・緊急性の疾患を鑑別に挙げながら精査
・酸素の過剰投与を避ける
・人工呼吸器の適応をしっかり見極める
・治療前に各種培養を提出し必ず感染を確認する
・治療開始後に必ず患者の状態確認を
内視鏡的に粘膜筋板の走行を予測するとある程度鑑別を絞ることができる
粘膜筋板を容易に錯綜・消失させうるSMT：
・Schwannoma , neurofibroma , granular cell tumor などの神経系腫瘍
・Melanoma
・Carcinoma の 転移
・Inflammatory fibroid polyp (IFP）
粘膜筋板のすき間から粘膜層内に浸潤しうるSMT：
・Carcinoid tumor
・Carcinoma の 転移
・Lymphoma
・Melanoma
画像所見から下行結腸GISTを疑ったが病理学的検査では神経鞘腫と診断された
造影CT検査で
①内部が不均一に造影された点
②辺縁・隔壁様構造が不均一に造影された点が一般的な消化管神経鞘腫の所見と合致しなかった
【急性腹症 】
発症1週間以内の急性発症で 、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である
急性 腹症ガイドライン 2015
| ・急性腹症患者には早期の鎮痛薬を ・病歴、腹部所見から危険なサインを見逃さないように ・急性腹症でも血ガスは大切 ・確定診断がつかない患者に対して適切な対応を。原因がわからなかったこと、緊急性はないこと、どのような症状がでてきたら受診してほしいかを伝える |
70代男性
主訴：息切れ 腹部膨満感
身体所見
胸部所見 肺副雑音ラ音あり
腹部所見 平坦 軟 圧痛なし
下腿圧痕性浮腫
胸部Ｘ線写真 心拡大 両側胸水
胸部腹部CT 心拡大 両側胸水
肝内胆管拡張 ひだり肝内胆管腫瘤
Problem list
♯心不全(HFrEF)
♯ひだり肝内胆管癌疑い
口・顎のこと、影響のある治療前、なんでもコンサルをしてください
特に骨修飾薬の使用前・周術期・転院前
「歯医者さんへ最近行ってますか？」と聞いてください
こちらから対診・コンサルをさせて頂く時は、お願いいたします
【症例】 30代 男性
【主訴】 右後頭部痛
【既往歴】 高血圧
鑑別診断は？
＜片頭痛のPOUND＞
Pulsatile quality（拍動性）
duration 4-72 hours （持続時間 4-72 時間）
Uniraterallocation （片側性）
Nausea/vomit（悪心嘔吐）
Disabling intensity（日常生活に支障あり）
4項目以上 +LR 24
3項目 +LR 3.5
2項目以下 +LR 0.4 １
MIcheal et al., 1993. Cephalagia
| 危険なサインを見逃さず、２次性頭痛の除外を！ 片頭痛の所見はPOUNDで！ |
60代 男性
主訴：発熱 意識障害
既往歴：肝硬変 高血圧 心房細動
現病歴：中枢神経原発悪性リンパ腫の診断で、１ヶ月前放射線治療施行した方
２日前から発熱
前日夕から見当識障害が出現
本日も改善しないため来院
【鑑別疾患 】
＃発熱
肺炎 胆道系 尿路系 リンパ腫
＃意識障害
感染症 電解質異常 肝性脳症
WBC 4500 CRP 0.01
頭部MRI; 左側頭葉に異常高信号域
「脳炎」
高齢者 熱 意識障害
50代 男性
主訴：左下腹部痛
どんな疾患を考えますか？
問診では何を聞きますか？
↓
「痛そうな腹痛」何を考えてまず、どうすればよかったのだろうか？
General appearance
診察室に入ってすぐベッドに横たわった
表情苦悶様、側臥位屈曲位を好む
| ・尿管結石はCommon Disease ・診察前の情報収集 大事 ・急性腹症患者には早期のアセリオ |
迅速診断の標本作成
病理 佐野先生解説
固定標本との比較
☆学んだこと☆
・検体が実際どのように標本になるか知ることができた
・どんな検体をだすべきか学んだ
・迅速診断は質的診断が困難
70代 女性
主訴：血圧高値、頭がぼーっとする
【バイタルサイン 】
BP 185/77mmHg
HR 86/min
RR 18/min
SpO2 97%(RA)
鑑別疾患は何をあげますか？
どんな問診をとりますか？
身体所見は何をとりますか？
【高血圧緊急症 】
血圧の高度の上昇（多くは180/120mmHg 以上）によって，脳，心，腎，大血管などの標的臓器に急性の障害が生じる病態
高血圧患者の1 ％がその経過中に高血圧緊急症をきたす
| 高血圧患者をみたら、まずは自分でも血圧測定。 高血圧緊急症で頻度が高いもの 「高血圧脳症、脳梗塞、左心不全」脳以外、心臓にも注意して診察しよう |
70代 男性
主訴：腰背部痛
現病歴：２ヶ月前からの腰背部痛
10日前からの見当識障害
近医整形外科受診し、脊椎MRIで異常信号域を指摘され、内科紹介
↓
血液検査；高カルシウム血症、腎機能障害、正球性正色素性貧血
胸腹部CT ；脊椎多発溶骨性病変、上腹部リンパ節腫張
多発性骨髄腫？でもリンパ節腫張は？
↓
骨髄；転移性癌
胃癌 多発骨転移 リンパ節転移
• 外科の先生から研修の様子の説明がありました。
• 当院では外科も様々な症例が経験できます。
• 研修医だけでなく、興味のある診療科の先生からも説明します。
オンライン研修医個別説明会 ご応募お待ちしています！
応募はこちらから！
90代 女性 主訴：発熱、嘔吐
現病歴
✕-１日昼頃より39.8℃の発熱や嘔吐を認めた
✕日採血にて炎症反応、ビリルビンの上昇、肝胆道系酵素の上昇
CTにて胆嚢腫大、総胆管拡張を認めたため、当院に転院した。
超音波 非侵襲的、簡便に行うことが出来る
CTでは評価できないdebrisや少量腹水も評価できる
胆道に閉塞起点がある胆道感染症場合
ドレナージしなければ敗血症を来たす
原因はどこにあるのか 胆嚢？胆道？
| ・秋田は北東北、遠い ・胆道系の評価はまず腹部エコーで ・胆道系に閉塞起点がある胆道感染症は、ドレナージが必要 |
院内での転倒
研修医が診察します
問診・身体所見だけではわからない事も沢山
スタッフから受傷機転や客観的情報を得る
カルテから基礎疾患や最近の状況を知る
| 成人の頭部CT施行 3つの重要因子 意識レベル（GCS14以下） 年齢（60歳以上） 患者の訴え（症状） 3つの危険因子以外にも 危険な受傷機転、頭部外傷所見があればCT推奨 院内での転倒 問診・身体所見、加えてスタッフ、カルテから情報収集！ |
救急隊からコール
50代 男性 主訴：呼吸困難
早朝に目を覚ますと呼吸困難自覚。
初めての症状。症状改善なく救急要請
E4V5M6、血圧107/85mmHg、脈拍56/分、呼吸数20/分、SpＯ₂95％
この時点でどのような疾患を考えますか？
呼吸困難 鑑別疾患
《common》
パニック障害、過換気症候群、胃食道逆流症
《critical》
狭心症、ACS、肺血栓塞栓症、気胸、アナフィラキシー、気道異物、心タンポナーデ
| 心筋梗塞の症状は多彩→疑うこと! 疑ったら心電図、何度でも心電図 迷ったらすぐに循環器医コール 循環器内科の先生が来るまでにできることを行う→PCIを始めるための準備 |
飯田市立病院の外来研修
内科新患外来
毎週水曜日or木曜日一人で新患診察
再診も自分で外来~入院~退院まで一貫して診察できる
翌日症例検討会で振り返り
疑問点にPECO
40代 男性 主訴：発熱
3日前から39度の発熱が出現
呼吸器、消化器症状、なし
近医を受診し解熱薬や鎮咳薬、去痰薬処方
解熱剤はよく効くが、病状著変ないため救急要請
問診・身体所見、さてその後は？
2011年ABIM財団主催のフォーラムで提起
医療者と患者が
科学的なエビデンスに基づき
既に行われた医療と重ならず
害が少なく
真に必要な検査を賢く選択するという考え方
| Ｉ先生の愛読書はNEJ 発熱の原因検索でもやはり問診・身体所見 感染症を疑ったらFever Work Up 検査には目的を → Choosing Wisely |
1.ABCの安定が最重要
2.Vital sign 病歴 身体所見が超重要
3.鑑別疾患の基本をマスターせよ
4.意識障害と意識消失を明確に区別せよ
5.なにがなんでも( )の否定から！
6.出血か梗塞か、それが問題だ！
7.菌血症 敗血症が疑われたらfever work up
8.電解質異常 アルコール 肝性脳症 ( ) 精神疾患による意識障害は除外診断
9.疑わなければ診断できない！AIUEOTIPS
10.原因が一つとは限らない！
答え；5(低血糖) 8(薬物)
| 意識障害を見逃すな |
40代 男性 主訴：JCSⅢ-300
【現病歴】
✕年３月 19時頃運転席に座り助手席側に寄りかかっていたところを駐在員に発見された
19時30分 救急隊到着 JCS-300
20時 当院到着
Zoomを使用 グループディスカッションも行いました
| 〈意識障害〉 まずはABCD評価→安定化 なにがなんでも血糖、血液ガス 検査前確率を意識 〈薬物中毒〉 見逃したらヤバイ 患者背景 血液ガス所見からも中毒を疑える |
オンライン飲み会をしていたら、気分が悪くなり救急要請
さて、どうしますか？
| ABCD評価し、緊急性を判断 アナフィラキシー（ショックじゃなくても）と判断したら、迅速対応 速攻性のある薬剤はアドレナリンのみ アドレナリン、アドレナリン、アドレナリンそれでもだめならグルカゴン 帰宅可能かどうかは慎重に判断 |
第１回 病院概要説明
第２回 施設案内もしました
お申込みお待ちしています！
突然発症の呼吸困難 胸痛 咳
身体所見 右上肺 呼吸音低下
鑑別診断は？
深夜３時 当直中
「ドクターハート、〇階×病棟でドクターハート」
さて、あなたはどうする？
| 院内CPA まずはABCの安定化を目指す。 原因検索のため病歴を聴取し、身体所見、必要な検査。 ROSC後も全身管理と並行して原因検索を行う。 |
院内コール
| ◆ドクターハートがあったら積極的に現場にいこう ◆明確な役割分担をしよう 蘇生はチームワークが大切 ◆自分ができることをみつけて、率先して行う ◆ROSC後も原因検索を行う |
「今日の夜から当直だと思うと余計に緊張した。」
「胸痛症例は、AMIを疑って、迅速に診察して、報告ができた。」
「問題点が２つあり、どのように報告すればよいか迷ってしまった。」
「当直見学どうだった？」
「こんなに遅くまで頑張ってたの？」
「ポイントを絞った問診、身体観察が大切。」
「重症なら、まず病態安定がわかった。」
「救急外来でどこまでできるか心配。」
「重症度の配慮はシミュレーションでは難しい。」
「鑑別診断をあげる重要性を学んだ。」
「救急外来で本当にできるか心配。」
長野中央病院につないでもらい、web講演を聞くことができました。
「とにかく緊張した」
「なんとか終わった 自分もおわった、、」
「何をしていいのか全然わからなかった」
「ロールプレイを自分たちで行って楽しかった」
「雰囲気に流されてモラルがなくならないようにしたい」
看護補助者、事務職、診療技師さん等スペシャリストの後にぴったりくっついて仕事見学および補助をさせていただきました。
「人の言うことを鵜呑みにせず根拠をきちんと調べて行動したい」
「効率的効果的に論文を検索する方法を身につけたい」
いろいろな意見が出ました。
なぜ必要か討論
「社会人てむずかしい」
「自分なりにかんばる」
新型コロナ対策で本年度は院内のみのオリエンテーションです。
医科研修医 1年目 7名
歯科研修医 1年目 1名
新しい仲間を迎えました。
元気に新たな年のスタートです！
2019年度 実施結果（総合）
| 当院平均点 | 34.00 |
| 平均点(全体) | 29.56 |
| 総受験病院数 | 370 |
| 順位 | 13 |
基本的臨床能力評価試験は、厚生労働省の定める臨床研修到達目標に準拠した問題が出題されており、結果を分析することで研修医の得意・不得意な分野・領域を把握し、総合的な臨床能力を身につけるための研修指導に役立てています。詳しくはこちらhttps://jamep.or.jp/exam/
「表彰状 いろいろな賞をもらいました」
「一年生からはサプライズプレゼント有」
「まとまりがあったようななかったような」
みんなに感謝！！
中学生 女児
5月になってから勉強をしようとしてもできない、全然話をしなくなった、ぼーっとしているを主訴に精神科外来を初診。
→どんなことを予診で聞きますか？
| 精神科予診のポイントを押さえよう 抗精神病薬の副作用を押さえよう 小児の統合失調症は発達障害との重要な鑑別となる |
当プログラムの特徴として、地域中核病院での麻酔研修のため実際に経験できる麻酔症例が豊富にあります。
関連研修施設には小児麻酔を重点的に研修できる施設やハイブリット手術室を備え、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）を行っている施設もあります。
希望者には集中治療・ペインクリニック・救急の研修も可能です。
喘息患者の初療時において、喘息発作の強度と発作治療ステップを把握
→治療内容にも大きく関与
今年は全員エポックの入力もおわり修了証を院長からもらえました
Sepsis arises when a person has an infection, and the body’s reaction to it injures tissues and organs.
・life-threatening illness
・injures tissues and organs
血中から細菌が検出される
↓
全身状態を伴う感染症、あるいはその疑い
菌血症から敗血症が生じることもあるが、この2つは別物
| 小児においても敗血症は致死率の高い病態。 敗血症に対する早期認識・早期介入が重要。 成人のように確立された基準はない。危険な症候を見逃さない。 |
直ちに診察・治療が必要
→ケアの継続
10分以内に診察が必要
→15分毎の再評価
30分以内に診察が必要
→30分毎の再評価
1時間以内に診察が必要
→1時間毎の再評価
2時間以内に診察
→2時間毎の再評価
| 診察前トリアージを行うことで、優先的に緊急度の高い患者に対する配慮ができる |
Castleman病はアクテムラ PSLで治療易感染性から、IEをきたし、それによる血栓傾向で、経過中に脳梗塞、心筋梗塞をきたした
↓
最期も肺血栓塞栓症を起こしたのでは？
iMCDでサイトカインストームとなるとともに、肝不全、感染性心内膜炎も加わって、DICや多臓器不全を来して死亡したものと考える
出血、高度脱水、広範囲熱傷
敗血症、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷）
心タンポナーデ、緊張性気胸、肺動脈塞栓症
急性心筋梗塞、弁疾患（AS、MS等）、不整脈、心筋症
症例：70代 女性
1月6日昼前から悪寒、発熱があり、内科受診。
胆管炎による発熱を疑い、スルペラゾン1g×2回/日点滴で治療中。
血圧低下でコール。
| ショックの対応は早いほどいい。 そのためにはショックと認識できることが大切。 具体的な治療を知っておくことが必要。 |
ラストレクチャー
先生がいなくなることがショックです。
武井先生、本当にありがとうございました！
「問診と身体所見から素早く識別診断をあげるのは難しい。」
「初期ABCDの大切さがあらためてわかった。」
「他の人の意見も聞けて楽しかった。」
院長も参加♪
「倫理の問題、社会的な問題を皆で考えることができて、視野が広がった。」
なぜ周期管理が必要か術中の安全リスク管理
→術後の早期回復 ERAS
1,入院前カウンセリング
2,腸管の前処置なし
3,手術前夜～朝食の絶食なし 水分・炭水化物の摂取
4,前投薬なし
5,経鼻胃管留置なし
6,硬膜外麻酔・鎮痛
7,短時間作用型麻酔薬
8,輸液、ナトリウムの過剰投与を避ける
9,創部の縮小化 ドレーン留意なし
10,体温管理・温風式保湿
11,離床・歩行を促進
12経口麻薬の非使用、NSAIDs投与は硬膜外麻酔終了後に行う
13,悪心・嘔吐の予防
14,腸蠕動運動の促進
15,カテーテル類の早期抜去
16,周術期の経口栄養摂取
17,転帰・順守状態の調査
↓
ERAS
栄養管理
→ 術前栄養管理
栄養不量患者は創傷治癒遅延や術後感染症の合併率が高い
→ 術後栄養管理
-まずは問診と腹部エコー（無尿との識別、膀胱タンポナーデの有無、水腎症の有無）
-「排尿できている」→尿閉ではない、とは限りません。隠れ尿閉に注意！
-泌尿器科を呼ぶ前に、まずは尿道にゼリーを注入してみましょう
-泌尿器科コンサルト（=尿路ドレナージ）の適応：腎盂腎炎、腎不全
-「お腹が痛いんです」隠れ捻転に注意
-まずはエコーで血流評価
-Golden timeは発症から6時間以内
症例ベースにディスカッションシミュレーションにて振り返り
チームの分かれてシミュレーションを実施
70代 女性
主訴:下腹部痛、発熱
【到達目標】
＜総論＞
傷の評価
縫合（麻酔、糸）
術後処置、処方、説明
＜各論＞
手指、顔面、熱傷など
＜おまけ＞
形成外科の紹介
「深いⅡ度(SDB)とⅢ度の区別も難しい」
担当 研修医K先生
主訴：めまい
どんな疾病がありますか？
【頻度が高いもの】
【見逃すとまずいもの】
出血 貧血 脱水 心筋梗塞 心血管性失神など
めまいの診療は問診、身体的所見が大切。
原因は頭、耳だけではない。
失神前も考える。
歩けない人を無理矢理帰さない。
≪県下初開催！≫
信州大学の学生さんも参加！
「腹部エコーの実習がよかった。」
「身体所見の奥深さを知った。」
「シミュレーションは緊張したけど臨床推論がわかりやすかった。」
担当 研修医I先生
普段救急外来で産婦人科疾患は専門家の当直が診ているが、自分が診療した際にはコンサルが必要
→何を疑っているのか明確にする
40歳以下の女性の急性腹症の40%程度が産婦人科疾患といわれる
（10-40代女性をみたらまず妊娠考慮）
【緊急性の高い疾患】
【比較的緊急性の高い疾患】
【緊急度の低い疾患】
妊娠可能な女性を診察する場合には妊娠の可能性を念頭におく。
問診の際には最終月経、妊娠、性器出血を聞くことを忘れない。
「言いたいことを伝えるのは、技術が必要だと思った。」
「abstractについて他の研修医から色々な意見をもらって自分の問題が明確になった。」
「計画的にやらないとマニアワナイと実感した。」
担当 研修医S先生
さてあなたはどうしますか？
【急性薬物中毒治療の4大原則】
【3大合併症】
【身体診察】
☆平島 修 先生
（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター長）
参加型の身体診察ワークショップ
【救急】
☆坂本 壮 先生
（総合病院国保旭中央救急救命科）
「内科救急のオキテ」
「身体観察の大切さを改めて感じた。」
「坂本先生の話はいつもためになる。」
「他の病院の研修医とも話ができて勉強になった。」
担当 研修医I先生
症例 66歳 男性
主訴 呼吸困難
現病歴 尿道バルーンの尿を捨てたら急に呼吸困難発症。左上肢が何となく重い。
身体所見 問題なし
検査所見 血液検査 問題なし
心電図 NSR、ST-T変化なし
↓
翌日 呼吸困難なし 左上肢の重だるさあり
血液検査 心筋逸脱酵素上昇
心電図 V3-4軽度STあり
→急性心筋梗塞じゃん(><)
呼吸困難にはさまざまな重症例が隠れている。
心電図変化がはっきりしない場合でも、症状が残存しているならば常に心筋梗塞を疑い続ける必要がある。
一度経験した症例と同様の症例に思わぬタイミングで出遭うことがある。経験症例を大切にしよう！
担当 研修医M先生
60代 男性
主訴 意識障害
現病歴 単独の交通事故にて救急搬送
よくよく聞くと、酒ばかり飲んでいたのに最近飲めなくなっていた
「酒飲みが」
-アルコール依存に伴う長期的な飢餓状態
「体調を崩して」
-飲酒に伴う嘔吐、下痢や水分摂取不足
-アルコール摂取に伴う脱水
「酒すらも飲めなくなる」
–ケトアシドーシスで全身状態不良
病歴＋AG開大性の代謝性アシドーシスからAKAを診断
尿ケトン体陰性となることもあるので注意
糖を含んだ輸液＋ビタミンB1補充＋電解質補充（特にリン）
担当 臨床検査科
「検体の取り扱いの重要性」
「採取の違いで見え方にこんなに違いがあると思わなかった」
「菌体の判別は実際には難しい」
「実際に顕微鏡を用いて観察ができ、わかりやすかった」
担当 研修医Y先生
救外対応が虐待解決の糸口になる！！
「犯人探しが目的ではなく、リスクが高い家庭を早期に発見し、子育てを助けていく社会のリソースにつなげていくという姿勢が大事。」
小児の外傷をみたら、虐待の可能性は考え、全身を観察、頭部CT、X線写真を検討する。
まずはこどもの安全をまもる。
虐待防止委員会に報告しつなげる。
担当 研修医O先生
真夏の救急外来
暑い！→熱中症？！
など
地域特有の疾患を念頭に診察、識別する必要がある時期があることを認識する。
マムシ、熱中症ともに重症化するとDIC、多臓器不全に移行することがある。そうならないための治療介入を適切に行う。
担当 臨床検査科
【目標】
生化学→凝固→赤沈→ヘパリン→血算→血糖→その他
「採血の順序、転倒混和、採血量の大切さがわかった。」
「発光反応を興味深く見ることができた。」
「一緒に勉強した学生さんにも好評だった。」
講師：矢島 知治 先生
杏林大学医学部医学教育学准教授
望ましい姿って？
夢なき者に理想なし
理想なきものに計画なし
計画なきものに実行なし
実行なきものに成功なし
ゆえに夢なき者に成功なし
～吉田松陰～
担当 研修医H先生
意識障害主訴に救急搬送された50歳代男性。頭部外傷は既往あるが、頭部CTは異常なし。血液ガス所見でNaが112mmol/L。
胃ろうを造設されている90歳代女性。誤嚥性肺炎で入院してきた。入院時の血液検査でNaが123mmol/L。
低Na血症をみたときは血症浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度を検査に出して鑑別する。
低Na血症は尿中Na＋Kと血清Naを比較して現在悪化しているのか、改善しているのかを判断する。
講師：矢島 知治 先生
杏林大学医学部医学教育学准教授
「腹部診療診療の奥深さを学んだ。」
「そこまでやるんだ！とびっくりした。」
「論理的な思考を用いてカルテ記載することが大切である。」
γ（ガンマ）波 30Hz以上
→興奮時に発生
β（ベータ）波 14~30Hz
→覚醒時に発生
α（アルファ）波 8~13Hz
→リラックス時に発生
θ（シータ）波 4~6Hz
→まどろみ時に発生
δ（デルタ）波 4Hz以下
→熟睡時に発生
「電極のツケ違いやノイズ判別がためになった。」
「筋電図など痛みを伴う検査の体験は貴重でした。」
担当 研修医S先生・H先生・Y先生
間質性廃病変と抹消循環不全を基礎に急激な横紋筋融解症をきたした60代男性の一例
他の筋炎と違い炎症細胞の浸潤がほとんどないのが特徴
研修医 K先生
マダニ刺咬の続発症
マダニがいるか確認を。
残っていれば皮膚ごと切除。
予防的にテトラサイクリン系抗菌薬を7日間投与。
インフルエンザ様症状や皮疹が出現した際には再受診するように伝える。
担当 臨床検査科
症例１：APL
（フローサイトメトリー見方）
症例２：CML
（G-Band法、FISH法）
症例３：悪性リンパ腫
（上昇しやすい検査項目）
症例４：伝染性紅斑
（異型リンパ球の鑑別）
症状５：TTP
（考えられる追加検査、輸血の実施の有無）
「鏡検の有効さがわかった。」
「異型リンパ球が多様な形をとること、骨髄検査の適応を学んだ。」
研修医2年目が全員参加
「知識の整理ができた。」
「ガンの告知をロールプレイで行い、bad newsの伝え方はむずかしいと感じた。」
「在宅療養には多業種の連携が必要だと学んだ。」
研修医 Y先生
胸痛
→恐怖の胸痛三大王
胸痛患者を診たらまず心電図。
見逃してはいけない恐怖の胸痛三大王の可能性を常に念頭に置く。
画像所見から病理所見を読み解く
病理所見から画像所見を読み解く
既往歴は大切！
エコーとCTとMRIのそれぞれの特性をつかむ。
腎臓癌は多様な病理所見をとるため、画像を丁寧に読み解くことが必要。
研修医 H先生
問診の際には「正確な」言葉を用いる。
身体所見の感度、特異度、尤度比を知ることで見逃しが少なくなるかも。
診断した胃腸炎は胃腸炎（だけ）でしたか…？
研修医 I先生
針刺しをしてしまったら…
まずは早急に洗い流す！！
血液検査で感染症の検査
→必要に応じて予防内服治療
院内マニュアルの場所を把握し、一度目を通しておく。
HIVは緊急事態と心得る。
自己判断でそのままにせず、報告を行う。
研修医 S先生発表
非機性副腎腺腫としてフォロー中、診断基準の改訂により診断できた副腎性サブクリニカルクッシング症候群の一例。
研修医 M先生・H先生・I先生参加
「急変時の対応を学んだ」
「チーム医療が大切だと実感できた。」
研修医 M先生
血を吐いた！
→バイタルの確認、吐血と喀血の鑑別
Glasgow-Blatchford score(GBS)
上部消化管内視鏡検査の適応を検討する上で有用
担当臨床検査科
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
輸血の適応となるかを検討して上級医に相談できる
「緊急輸血のオーダーが理解できた。」
「どんな時にFFPを使用するかわかった。」
「上級医に具体的な製剤と輸血量を相談できるかも。」
研修医 S先生
小児で最も多い来院理由は発熱！
検査を行うか否か判断
（小児の検査はちょっとハードルが高い…）
帰宅or入院を判断できるようになる。
子どものNot doing well、脱水所見をみたら重傷を疑って検査を。
親の訴え、自分のImpressionを大切に。
帰宅できるかの判断には水が足りているかを基準にしよう。
「目的をもって検査をする重要性がわかった。」
「臨床症状が強かったら、時間をおいて再検査することを学んだ。」
研修医 K先生
Primary survey
安定した呼吸・循環動態
↓ ↳気道確保、止血術
「切開するD」がない
↓ ↳頭部CT
Secondary survey
画像検査は撮る部位ごとに撮影方法、着目点に注意する。
頭頚部の外傷があり得そうなら、頸椎保護を。
画像評価するまでは解除しない。
研修医 I先生
30代 女性
主訴 全身の掻痒感
身体所見 全身の膨疹
→「蕁麻疹かぁ」
→診察時突然ふらつきを訴えてベッドに横になった。
嘔気も出現し、血圧80/50
「やばい！アナフィラキシー！」
蕁麻疹をみたらまずバイタルサイン、全身状態の確認を。
–アナフィラキシーの部分症状である可能性を忘れずに！
放射線科 野中先生
CTの基礎を理解する。
頻度の高い所見・見落とせない所見を理解する。
たくさん画像を読む。
初めて見る疾患でも所見とその局在を認識できれば診断できる。
解剖、読影は各臓器を一つ一つみる。
金子施設長よりゆうゆうの概要および役割をお茶とおやつ付きで説明していただきました。
入所者の方の話を聴き、身体所見をとりカルテ記載
研修医 H先生
70代男性
主訴 発熱
Vital signによってその後のactionが変わる
基礎疾患によって鑑別診断の順位が変わる
発熱を主訴に来院した患者さん
バイタルサイン・qSOFAのチェック
易感染性状態にあるかどうかの評価
随伴症状と身体所見から感染源を絞り込む+faver work upを行う
研修医 O先生
駆け付けた貴方は、
何をしますか？
何ができますか？
なぜ急変が誘発されたのかの要因をできる限りアセスメントしましょう。
自分がいまできる立ち位置を知って実践しましょう。
救急コースを受けて、共通のプロトコルで動けるようになりましょう。
6月1日 JMECC
6月16日 AHA-BLS
何が問題か
さらに知りたい事実は？
どうすればよかったのか？
SGDを行いました。
その後家族、指導医、医療安全者役となり、ロールプレイを行い、それぞれの立場を実際に感じてみました。
「インシデントは必ず報告し共有することでみんなの勉強と対策になる」
「スタッフ感で情報共有を行い、ブリーフィング、デブリーフィングを行う」
「システムエラーを改善するためには、まず自分に何ができるか考えることができた。」
発表に機会は積極的にもらいに行こう
同期など知り合いと同じ場で発表することはお互い刺激・勉強になる
予行を行う機会を活用する
ベトナムからの技能実習生に発症した成人水痘脳炎の一例
O先生がポスター発表してきました
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
救急外来を想定して問診からコンサルテーションまでをシミュレーションし、現在の問題点を明らかにする
「キーワードを使って上級医と情報共有を行う」
「やばい時は待たずに相談」
「患者さんに共感する言葉がけは大切」
「わからないことを意識して、上級医への相談は速やかに行う」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
患者さんに安全・安心で良質な医療を提供するために、状況に応じたコンサルテーションを行うことができる。
「SBARの実践ができた」
「上級医の状況に応じたコンサルテーションができるようになりたい」
「緊急事態を伝えるにはまず言いたいことを先に端的に言う」
「伊藤直哉先生の講義が面白くてわかりやすかった！」
「グラム染色の大切さがあらためて理解できた！」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
「問診票および患者さんの見た目から緊急性を判断」
「患者さんに配慮するって意外と難しい」
「鑑別判断をあげてから身体所見をとることが大切だと思うけど、なかなか…」
あるべきものがない。ないはずのものがある。
「系統だてて読影することが確認できた」
「心陰影や骨陰影の重なりに注意が必要」
「以前の写真があれば必ず比較」
「実践的な内容でわかりやすかった」
「グループワークが楽しかった 胸が苦しいといっても心臓とは限らない。問診が大切だ。」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
「主訴、年齢、性別が重要だとわかった」
「2年生の患者役がリアルで、緊張感が半端なかった」
「問診から鑑別診断を絞ることが大切だと思った」
1年生も明日から採血OKの許可をもらいました。
2年生から1年生および学生に伝家の宝刀を伝授！
飯田の桜も満開になりました。4月10日の季節外れの雪が桜に積もりました。
どんな天候であっても、そこにあるべき姿で存在しています。
新研修医もオリエンテーションを終え、いよいよ病棟デビューです。
あるべきすがたを求めて、日々研鑽！
80代 男性 紹介状 「肝機能障害の精査」
＜血液検査＞
AST 200
ALT 60
CK 3600
＜問診＞
１ヶ月前からすぐに疲れる 立ち上がるのが大変
＜身体所見＞
近位筋優位の低下
→引き出しを多く持とう！
プロフェッショナリズムのワークショップ、病院見学クイズ大会を行いました！！
「将来に医師像を考える良い機会だった。」
「プロフェッショナリズムについてみんなで意見交換できて楽しかった。」
3０代女性
妊娠・出産歴：G3P2（2回経膣分娩）
妊娠40週6日
前期破水のため入院
妊娠41週0日
分娩進行し、経膣分娩 3370g男児 Apgar score8/9 胎盤娩出前から出血多量
Tone70% 子宮収縮不良
Trauma20% 裂傷、血腫、子宮内反、子宮破裂
Tissue10% 胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤
Thrombin1% 凝固障害
子宮を温存する
①待機療法
②薬物療法
③子宮動脈塞栓術
子宮を温存しない
④腹式単純子宮全摘術
癒着胎盤のため、分娩後１週間で子宮全摘を行なった症例を経験したイベントが起きた時、原因検索は大切
みなさんはどう感じましたか。この方にどんな言葉をかけますか。私たちには何ができるでしょうか。
進路に迷ったら
いろんな人に相談して話を聞くといいと思います。
来年度も産婦人科を回ってみてください。
「入院から退院まで色々な人がどんな風に関わるか理解できた！」
「多職種の意見が聞けて楽しかった」
80代男性 左季肋部痛→膿胸肺膿瘍
50代男性 心窩部部痛→上腸間膜動脈解離
胸部疾患、腹壁疾患等の可能性を検索
（緊急時は特に）的を絞ってOPQRSTの聴取を！
鑑別疾患を想定して聴取する。
腹部所見がはっきりしないcriticalな疾患もある。
血液検査が陰性＝異常なしではない。病歴、診察所見から評価。
経験した症例リスト作成をお勧めします（印象に残った症例は特に）
症例 80代 女性
主訴 血便
現病歴 大腿骨骨折術後2週間目に血便を認め紹介受診。
左房内腫瘤
深部静脈血栓症
直腸壁肥厚
炎症反応高値 CRP20mg/dl
WBC17000/mm³
第2病日 意識障害、左片麻痺出現し、多発脳梗塞発症。
第5病日 意識障害再増悪 急激な呼吸症状の悪化 血性痰 吐血あり。心肺停止
左房粘液腫
→感染性粘液腫
→全身塞栓症（血便、多発性脳梗塞、血腫、血痰、吐血）
死因は吐物による窒息
1. 全身性アミロイドーシス（ATTR type）
a.心アミロイドーシス
b.両側肺アミロイドーシス
c.全身の中小型血管壁
d.脂肪組織間質
2.全身性血栓塞栓症
a.左房内血栓（30x25mm大）
b.[脳梗塞]
c.深部静脈血栓症
d.右肺下葉肺出血性梗塞
歯周病は、口腔内の細菌感染による炎症・免疫反応の結果、慢性的に歯周組織が破壊されていく疾患であり、歯周組織という局所の疾患でありながら全身への影響もあり、糖尿病や心筋梗塞との関連も明らかとなり、生活習慣病の一つとして位置付けられるようになった。
・歯周病は口腔内の局所症状のみと考えられがちだが、全身疾患との関係もある。
・左右だけではなく、上下に動揺している歯は歯周病がかなり進行している可能性が高いため、疑ったら歯科に紹介を。
80代 男性 【主訴】食事困難 歩行困難
→敗血性ショック
どんな時もABCの安定化
病態の把握が重要
振り返りながら勉強。
30歳女性 ＜主訴＞右下腹部痛２,３週間前から→虫垂炎 膿瘍形成
60歳女性 ＜主訴＞左下腹部痛２時間前から→消化管穿孔
「エコーガイド下は慣れないと難しい」
「シミュレーションはみんなでやると楽しい」
