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目標 ・腸閉塞とイレウスの違いが分かる ・腸閉塞を疑った時に行う検査がわかる |
症例 ３０歳代 男性
主訴: 嘔気, 心窩部痛
現病歴
X-1日の15時より, 間欠的な心窩部痛と嘔気が出現し, 持続.
X日に他院を受診したところ, 腹部Xpでniveauを指摘され, 腸閉塞が疑われたため, 同日に当院内科外来を受診
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・腸閉塞とイレウスの違い →腸管に物理的な閉塞があるか(腸閉塞),ないか(イレウス). ・腸閉塞を疑った時に行う検査 →まず問診, 身体診察. 腹部Xpでガス像やniveauを確認する. →腹部エコーで腸管蠕動や腸管の拡張を評価する. →腹部造影CTで閉塞機転等を探す. |
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目標
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静脈血と動脈血の違い PaO2(動脈)=PO2(静脈) +(50～60) (Torr) SaO2(動脈) = SO2(静脈)＋20 (%) pH(動脈)=pH(静脈)+0.03 PaCO2(動脈)＝PCO2(静脈)-8 (Torr) HCO3-(動脈)=HCO3-(静脈)-2 (mEq/L) BE(動脈)=BE(静脈)-2 (mEq/L) |
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壬生
腫瘍内科の先生方のミニレクチャー、
医学生・研修医でGW(Cancer Journeyを作る)
がん患者主体の治療、生活を考えた治療
腫瘍内科最新の知見(肺癌、乳癌、大腸癌を中心に)
同じ内容に興味を持つ同志との出会い
参加者
壬生、小林(尊)先生、桃沢さん、福田さん
トリアージナースコース、MIMMSの体験コース受講、
症例報告の聴講
シンポジウムの聴講(Road&Go vs Stay&Play)
学会での症例報告の行い方・雰囲気、
トリアージの考え方、大規模災害時の情報伝達の難しさ、
多職種の方々の意見や考え方
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目標 グラム染色・鏡検の方法を理解し、菌の分類や貪食像の有無の評価をする |
色々な標本を見てみよう！
自分の口腔内の菌を染めてみよう！
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目標 致死的となり得る咽頭痛の鑑別疾患をあげる |
20歳代 女性
主訴：発熱、咽頭痛
体温 40.6℃、血圧 91/65mmHg、心拍数 84回SpO2 96％、呼吸数 30回
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５ killer sore throat 1.急性喉頭蓋炎 2.扁桃周囲膿瘍 3.咽後膿瘍 4.Lemierre症候群 5.Ludwig’s angina |
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強い咽頭痛を訴える患者さんでは、まずkiller sore throatを除外する。 |
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目標 黄色ブドウ球菌が血液培養で出たときに何をするべきかがわかる。 |
1.適切な抗菌薬を開始する
2.心エコー
3.感染源の特定＋除去
4.血液培養のfollow up
5.適切な治療期間の設定
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黄色ブドウ球菌が血液培養で出たら
を行う |
ホットライン対応試験に合格しました！
当直で上級医に代わってホットライン＝救急隊からの電話に対応することができます。
大いなる一歩、前に進みました！
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精神科（こころの医療センター駒ケ根） 駒ヶ根での研修は患者さんと一緒に何かをする時間が多いのが特徴です。（写真はゲーム依存症のプログラムに参加している大崎です。）初日からスクラブのまま水鉄砲をする研修はここでしか経験できないでしょう… |
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救急科 救急車のFirst touchを上級医の先生方のもとで実践する事で、救急現場での診療の手順や外傷の診療など学ぶことの多い救急研修でした。 |
信州大学医学部２年生が病院実習にきてくれました！
飯伊地域出身の学生さんです！
研修医が、エコーや縫合、ＢＬＳ等を学生さんに伝授しました！
学生さんにも好評でうれしかったです♪
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目標 ・熱性けいれんの定義・分類がわかる ・熱性けいれんの初期対応がわかる ・入院、帰宅の判断、保護者への説明ができる |
有熱時発作の初期対応
生後6か月～60か月の有熱時発作
↓
受診時に5分以上、持続しているか？
↓ ↓
止まっている 持続している
↓ ↓
遷延性の発作、髄膜刺激症状、意識障害、 ①ジアゼパム、ミタゾラム、ロラゼパム
大泉門膨隆など中枢神経感染症を疑う所 いずれかの静注、またはミタゾラムの
見があるか？ 口腔内投与
↓ ↓ ②上記が困難な施設では二次医療施設へ
↓ ↓ 搬送をするが、その際はジアゼパム坐
↓ ↓ 剤を使用してもよい
↓ない ↓ある ↓
全身状態の不良 頭部画像検査、 発作が止まったか？
脱水所見などあ 血液検査、髄液検査 ↓ ↓
るか？ 止まった 止まらない（その他の治療）
↓ない ↓ある ↓
↓ 血液検査 頭部画像検査、髄液検査、脳波検査の適応を考慮する
↓ ↓
応急処置としての当日のジアゼパム坐剤の予防投与は
ルーチンには不要
①医療機関、地域医療の救急体制
②医療機関へのアクセス
③家族の不安
など、社会的な要因を加味し、その使用は総合的に判断する
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・熱性けいれんは、おもに生後６ヶ月〜5歳までの乳幼児に起こる。 ・発熱に伴う発作性疾患で単純型・複雑型に分類される。 ・けいれんが自然頓挫していれば、重症疾患示唆する所見がないか確認し、問 題なければ経過観察。 ・けいれん持続していれば、気道確保・酸素投与・ルート確保を行い、抗けい れん薬投与（ルート確保できない時は頬粘膜投与）。 ・同一発熱機会の複数回のけいれん、意識障害遷延、神経学的異常など認めた 場合は入院を考慮。 ・帰宅の場合は、保護者の不安を煽らない事に注意し、病院に受診が必要な場 合の説明を行う。 |
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学んだこと ・チームで連携して質の高いCPRを行う ・ABCD評価を繰り返し、治療介入したら再評価 |
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目標 ・正確に心電図検査を行う ・心電図異常を学ぶ ・正確に呼吸機能検査を行う ・呼吸機能検査の解釈を学ぶ |
心電図は電極を正しい位置に！
呼吸機能の前には体勢を整えて！
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目標 ・当院の輸血療法における体制を理解する ・輸血の適応となるかを検討して上級医に相談する |
交差試験を体験しました。
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小児科 採血手技をはじめとして初診や入院管理，NICUなど，小児の診療を幅広く学ばせていただきました． 治療の結果，元気に帰っていくお子さん達の姿を見て，こちらも元気を貰えました． |
70歳代女性 主訴：背部痛
背景：2015年に右乳癌術後。多発骨転移（Th9～Th12, L2, L4, 恥骨）
現病歴：X日に外で作業中, 土手から約1m転落し, 金属製の側溝の蓋で背部を強打. その際出血や目に見える外傷, 頭部打撲はなし.左背部痛を自覚し, 左肩挙上による疼痛, 左肩挙上不良も認めた. 転落後, 疼痛悪化で歩行困難となり, 当院救急外来を車椅子で受診した.
受診時バイタル：体温：36.7℃, 脈拍65回/分, 血圧157/84mmHg,SpO2: 96％（room air）, 呼吸数24回/分
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病 的 骨 折 骨が脆いと、健康な骨ならば骨折を起こさないような小さな外力でも骨折してしまう。「病的骨折」 ・骨粗鬆症 ・原発性悪性骨肉腫瘍 骨肉腫、軟骨肉腫、ユーイング肉腫、骨巨細胞腫 ・転移性骨腫瘍 ○割合 ①乳がん（21.6％）、②肺癌（21.2％）、③前立腺癌（7.6％）、 ④腎細胞癌（7.5％）、⑤胃癌（6.8％）、⑥子宮癌（6.6％） |
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外傷患者の診察では受傷機転に着目し, 重症度, 緊急度を推測する 外傷患者で一見身体が受けるエネルギーが少なそうな受傷機転でも, 骨粗鬆症, 骨転移などの基礎疾患がある場合は, 重症多発外傷を考慮する |
目標
褥瘡のリスク因子がわかる．
褥瘡を評価するときに，
何に注目すればいいのかわかる
なぜ褥瘡はできるのか
①圧迫
↓
②虚血
↓ ←皮膚の脆弱性
③障害
↓
④褥瘡
→年齢，基礎疾患，栄養状態に注目
→まずは創がきれいか＋湿っているか もっと詳しくはDESIGN-R |
褥瘡の評価 ： DESIGN-R
D Depth 深さ
E Exudate 浸出液
S Size 大きさ
I Inflammation 炎症
G Granulation 肉芽組織
N Necrotic tissue 壊死組織
P Pocket ポケット
症例：80歳代男性 主訴：倦怠感・嘔吐
受診前日から倦怠感があった。受診日の昼過ぎに家族が様子を見に行くと嘔吐していたため、家族に連れられて受診。室内にエアコンはなく、窓も閉まっていた。
既往歴：糖尿病、内服薬：メトホルミン
意識レベル：JCSⅠ‐1 BT39.5℃、HR130/min、BP110/50mmHg、RR25/分、SpO2 97%（RA）
「熱中症」とは限らない
日本救急医学会熱中症分類2015（JAAM2015）
| 新分類 | 重症度 | 症状 | 治療 | 病態からみた分類 |
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Ⅰ度 |
軽症 |
めまい 大量の発汗 欠伸、筋肉痛 筋肉の硬直(こむら返り） (意識障害を認めない） |
通常は現場で対応可能 →冷所での安静 体表冷却、経口的に水分とNaの補給
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熱ストレス 熱浮腫 熱失神 熱けいれん
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Ⅰ度の症状が徐々に改善している場合のみ、現場の応急処置と見守りでOK |
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Ⅱ度 |
中等症 |
頭痛、嘔吐 倦怠感、虚脱感 集中力や判断力の低下 (JCS1以下）
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医療機関での診察が必要 →体温管理、安静 充分な水分とNaの補給 (経口摂取が困難な時には点滴にて) |
熱疲労 |
Ⅱ度の症状が出現したり、Ⅰ度に改善が見られない場合、すぐ病院へ搬送する |
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Ⅲ度 |
重症 |
下記の3つのうちいずれかを含む (1)中枢神経症状(意識障害≧JCS2、小脳症状、痙攣発作) (2)肝･腎機能障害(入院経過観察、入院加療が必要な程度の肝･腎障害) (3)血液凝固異常(急性期DIC診断基準(日本救急医学会)にてDICと診断) |
入院加療(場合により集中治療)が必要→体温管理 (体表冷却に加え体内冷却、血管内冷却などを追加) 呼吸、循環管理 DIC治療
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熱射病 |
Ⅲ度か否かは救急隊員や病院到着後の診察･検査により診断される |
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目標
Aiの適応や特徴について説明できる
死後変化や蘇生術後変化に特徴的な所見を認識する
Aiで検出しやすい疾患やそうでない疾患があることを理解し、自分なりに読影してみようと思えるようになる
Aiの適応
【1】小児死亡全例（14歳以下）
【2】外因死およびその疑いがあるもの
不慮の事故・自殺・他殺・死亡に至った原因が不詳の外因死
【3】診療行為に関連した死亡
【4】死因が明らかでない死亡 病死か外因死か不明の場合
【5】その他 医師が死亡診断書（死体検案書）の作成あるいは医学の
発展のために必要と判断した場合 遺族が死因究明を望んだ場合
身元が明らかでない者の死亡
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・わが国では解剖症例が少なく、CT台数が多いことから、広くAiが用いられている ・Aiは外傷でかなり有用であるが、梗塞や血栓の検出には不向きで、内因死では死因が特定できないことも多い ・死後変化や蘇生術後変化を認識し、チェックリストの活用などにより所見を拾い上げることが重要である |
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安定型と不安定型 |
| 安定型骨盤骨折 |
|---|
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骨盤を支持する靱帯損傷がなく、輪状構造の破綻がみられない骨折 ※JATECでは大量出血を生じる危険がほとんどない骨折と認識 |
| 不安定型骨盤骨折 |
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骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折や靱帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※JATECでは大量出血から出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 |
ポイント：「不安定型」を診断→迅速に治療
「化物」飯田市立病院研修医作
目標
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細胞内外のどこを補充したいかで輸液の種類を決める．
バイタル、身体所見、血液検査結果を確認して輸液を調整する |
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糖尿病・内分泌代謝内科 糖尿病だけでなく、心不全や尿路感染症など、common diseaseを数多く経験させて頂きました。 ランチミーティングや薬の説明会も数多く開催され、経口血糖降下薬についての知識も深まりました。 |
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泌尿器科 手術や外来で様々な手技を経験させていただきました。 雰囲気がよく、熱心な指導の下で充実した研修をすることができました。 |
阿南病院
この1ヶ月間、救急車対応をしたかと思えば様々な施設や診療所で多くの人とお話をしたり、入院患者さんの方針を決めたり、と刺激的な日々を過ごすことができました。
地域のニーズを見極め、診療能力を高めることで、地域から求められる医師にならなければいけないと改めて感じました。
坂本先生 平島先生 ありがとうございました！
長野中央病院さん いつもコラボありがとう！
rapid response systemの対応をシミュレーションで学びました。急変対応は、難しい〜
40歳代男性 [主 訴] 呼吸困難
[現病歴：フィリピン在住で2日前から日本に旅行に来ていた。昨日夕方から、滞在中の姉の自宅で呼吸困難・喘鳴が出現し、翌日未明（0時頃）救急外来をwalk-inで受診した。
既往歴：気管支喘息
内服歴：この時点では正確に聴取できず
アレルギー：同上
言語：英語 付き添いの姉は片言の日本語ができる。
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1ヶ月間 当院産婦人科で研修をしてくださいました。
すっかり飯田市立に溶け込んで、我々も楽しい研修期間でした。
30歳代男性 [主 訴] 呼吸苦
[現病歴] X-10日，転倒して右下肢を骨折し，ギプス固定して過ごしていた．X-1 日，呼吸苦，意識消失，冷汗の自覚があり，X日に症状が改善しないため受診．
[既往歴] 右下肢骨折 家族歴] 特記事項なし [生活歴] 機会飲酒，喫煙歴なし
[身体所見]右下肢ギプス固定 下肢の腫脹なし
[バイタルサイン] BT 37.1℃, HR 110/分, SpO2 94%, BP 128/75mmHg, RR 16/分
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◆肺血栓塞栓症とは，血栓が肺動脈を塞栓することで『肺高血圧，右心負荷，低酸素血症』を生じる病態． ◆診断は造影CT，除外は検査前確率とDダイマーでもできる． ◆治療は血行動態，重症度によって決める． ◆抗凝固薬は患者に合わせて選択する．原因検索して治療期間を決める |
５０歳代女性 主訴 腹痛
【現病歴】
X-3 日 背中と腹部に痛み(背中＜腹部)
X-2日 かかりつけ医を受診→血尿と腎結石を指摘された．カロナールを処方されたが腹部違和感が継続．
X日 19：00 夕 20：00 痛みが増悪
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腹痛の部位と想起される疾患 |
| 腹痛と背部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は？ |
|---|
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後腹膜病変に注意すべきである。 |
| ショックを伴う腹部中心部の激しい疼痛で鑑別すべき疾患は？ |
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急性膵炎、上腸間膜動脈閉塞症、腹腔内出血、大動脈瘤破裂、大動脈解離、消化管穿孔や腸管壊死、 |
上腸間膜動脈に関連する病変 急性腹症の1%腸間膜虚血
| 上腸間膜動脈閉塞症 |
a.塞栓症(血栓:心疾患由来）50％ b.血栓症(動脈硬化など）25％ c.解離による閉塞 d.血管炎による閉塞 |
| 非閉塞性腸管虚血(NOMI) | 20％ |
| 上腸間膜動脈症候群 |
上腸間膜動脈と大動脈の間に 十二指腸が挟まれる |
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●広範囲の腹痛では腸間膜虚血を鑑別に 急性腹症の１％は腸間膜虚血 ●結石と虫垂炎と遊離ガスは単純CTでも診断可能 臓器虚血, 血管病変, 膵炎等々は造影CT まるCTはちゃんと読影に出しましょう |
９０歳代 男性 主訴 マムシ咬傷
【既往歴】高血圧症
【内服薬】バルサルタン、ベニジピン
【現病歴】
Ｘ日にマムシを確認するために出かけた。午前11時40分ごろにマムシが飛び出してきたため右手で捕まえ、左手の鎌で叩こうとしたところ、右手親指をマムシにかまれた。自分で血を吸いながら自宅に戻ったが、右手・腕の疼痛と腫脹を認めたため午後0時55分に救急外来を受診した。
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外科 主体的に手術や処置へ参加させていただき、担当患者さんの周術期管理について学ぶことができています。日々教えていただき成長の日々です。 |
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神経内科、内分泌糖尿病内科 ゆるふわな雰囲気で毎日ホワホワした気分になります。最高です。ランチョンセミナーなど素晴らしいイベントも沢山あります。最高です。 インスリンに詳しくなります。 是非皆さんも、まわられた際にはホワホワして下さい。 |
飯田市役所職員 市瀬さんをお招きし飯田の魅力、飯田の課題、プロフェッショナリズムについて皆でグループワークをしました。
10歳代 女性
主訴：嘔気
・午前中の空手の大会で相手の打撃が2.3発顔に入ってその時ふらついた。試合時間や負けたことは覚えている。試合後ぼんやりしていたため部活の顧問に心配されて救外受診
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・頭部打撲した患者で意識障害や片麻痺などの神経症状を認めた場合直ちに画像検査 ・脳振盪かな？と思ったら「外傷後の注意事項」について説明し慎重に経過をみてもらうことが大事｡ 間違っても運動させないように |
脳振動後の対応
段階的な協議への復帰
| 段階 | 目的 | 活動/運動 | 各段階の目標 |
|---|---|---|---|
| 1 | 症状を憎悪させない範囲での活動 | 症状を誘発しない範囲の日常動作 |
就業や学校生活の段階的な再開
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2 |
軽い有酸素運動 |
ウォーキングやエアロバイクを用いた緩徐から中等度の運動 筋力トレーニングは避ける |
心拍数の増加 |
| 3 | スポーツの特性に合わせた運動 | ランニングやスケートなど、頭部への衝撃や回転を伴わない運動 | 運動(負荷)の追加 |
| 4 | 接触プレーのない運動 |
より負荷の高い練習（パス練習など) より高負荷の筋力トレーニングの開始 |
練習、調整、思考力の増加
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| 5 | 接触プレーを含む練習 | メディカルチェックを受けた後に通常練習 | 自信の回復、コーチによる競技上の技術の評価 |
|
6 |
スポーツ活動復帰 |
競技(試合)復帰 |
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うまい縫合とは？
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①合わせる技術 ・目的の層と層 的確に合わせる ・真皮もちろん皮下組織も
②創縁の緊張 ・全身の皮膚緊張 厚みを熟知 ・糸かける技術+剥がす技術 ➡減張技術
③血流 ・血流の見極め ・血流障害しない糸のかけ方 （通糸の深さ、位置、バイト調整）
（④＋α） ・タイミング（閉鎖のタイミング） ・方向（RSTL） ・通糸技術（口腔内 狭ワーキングスペース） ・術後のケア |
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救急科 まだ研修医生活も始まったばかりですが、上級医の先生や２年目研修医の先生、スタッフの方々に支えられて救急車を担当させていただいています。できることも増えてきて成長の毎日です。 |
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目標 高カリウム血症の診断、治療を理解する。 |
70歳代 男性 walk in
【主訴】
1ヶ月前くらいからの咳や痰
【vital sign】
BT 36.9℃、
呼吸数 20回、SpO2 95%(RA)
脈拍 85回、血圧 115/70
緊急的処置→15〜30分で効果出現
カリウムの細胞内へのシフトを促すことで、低カリウム血症改善を図る、GI療法を実施する。
投与例：
50％ブドウ糖液40mL + インスリン(ヒューマリン®︎)５〜８単位
インスリン(単位):グルコース(g)＝1:4~1:2.5
高カリウム血症の原因
１．偽性高カリウム血症
・機械的溶血、採血時の陰圧の影響、長時間の検体放置 ➡ 採血再提出
・白血球増多症、白血球増加(＞5万/m㎥) ：凝固時に細胞内カリウムが放出 ➡ 血清でなく血漿でカリウム値を再検
・本態性血小板血症、血小板増加(>100万/ｍ㎥）：凝固時に細胞内カリウムが放出 ➡ 血清でなく血漿でカリウム値を再検
２．カリウム過剰摂取/負荷
・大量の保存血輸血や大量の消化管出血がある
・慢性腎臓病(CKD)患者がカリウム含有量の高いものを摂取
・腎機能が正常でも一度に大量のカリウム(160ｍEq以上)を摂取すると血清カリウム濃度が7.0～8.0ｍEq/L以上となることがある。
３．細胞内から細胞外への移動
・外傷
・横紋筋融解症
・大量の溶血
・高浸透圧(高血糖など）
４．腎臓でのカリウム排泄障害：最も多い原因
・高度腎不全(GFR＜5ｍL/min）
・皮質集合管の機能障害
・鉱質コルチコイド作用低下(低アルドステロン症）
５．薬剤
・レニン－アンジオテンシン系阻害薬(ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬【ARB】、アルドステロン拮抗薬、レニン拮抗薬）
・カリウム製剤
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採血でカリウム高値であった場合、まずは偽性の除外をする。 １２誘導心電図や症状を確認し、直ちに初期治療を開始する。 初期治療を進めるとともに、高カリウム血症をきたした原因の検索を進める。 |
３週間、放射線科で研修をしました。
キラキラとした目で、読影・放射線科治療と活躍いただきました。
急性膵炎の診断基準
１．上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある
２．血中または尿中に膵酵素※の上昇がある。
３．超音波、CTまたはMRIで膵に急性腹症に伴う異常所見がある
以上３項目中２項目以上を満たし、他の膵疾患及び急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。
※膵酵素は膵特異性の高いもの（膵アミラーゼ、リパーゼなど）を測定することが望ましい。
急性膵炎が起きると炎症はどのように広がる…？
膵の局所のみに炎症が起きると…
●炎症部位の膵実質の腫大
●周囲への炎症波及
・前腎筋膜、後腎筋膜の肥厚
・前腎傍腔への液貯留
・脂肪織濃度上昇
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急性腹症の原因の一つである急性膵炎は、重症例では死亡に至ることもある。 重症度の判定に画像も適切に有効に使えるようになれば、今後、予後の予測、治療介入の必要性の判断に役に立つ。 |
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目標 急性腹症とはなにかを知る。 腹膜腔についての解剖的理解を深める。 急性腹症でCTを撮るときの注意点を把握する。 CT検査コメントの書き方を理解する。 |
急性腹症とは
急激な腹痛を訴え、直ちに内科的あるいは
外科的処置を必要とする疾患群
急性虫垂炎（28％）、急性胆嚢炎（9.7％）、
小腸閉塞（4.1％）、婦人科疾患（4％）、
急性膵炎（2.9％）、尿路疾患（2.9％）、
消化性潰瘍（2.9％）
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CT検査のコメントの書き方 うれしい例
右上腹部痛。本日12時昼食後、14時から上記訴えあり。最終排便2日前、普通便。右上腹部を最大とした腹部の圧痛あり、反跳痛なし。20歳時に虫垂切除術後。今までに同様のエピソードなし。胆嚢炎や腸閉塞を疑っている。 |
内科救急コースを受けました
初期ABCD評価は大切ですね
内科医だからこそ、鑑別診断を大事にしよう
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目標 めまい救急診療における問診と身体所見の重要性がわかる。 めまい救急診療におけるCTやMRIの有用性と限界がわかる。 |
症例
40歳代女性
・夜に家でくつろいでいたら、突然の回転性めまいが出現して体動困難となり救急要請
・左向き水平方向眼振あり
・左耳鳴、耳閉塞感あり 急性前庭症候群
・Head impulse test陽性 HINTSは抹消パターン
→1時間ほど経過観察すると自然軽快
後日耳鼻科受診→Meniere病
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TimingとTriggerの有無で3つに分ける。 眼振のある急性前庭症候群ではHINTSをDeadly Dsを探す。 ルーチンの頭部CT検査は推奨されない。 |
温泉療法医研修会
温泉療法医認定試験受験のための２日間の研修
温泉関連法や衛生学など温泉一般論と、運動器・代謝・神経・循環器・皮膚など分野別に温泉との関係を学ぶ。また、半日間は実際に温泉療法を行っている病院での施設見学を行う。
日本温泉気候物理医学会総会・学術集会
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目標 common diseaseである帯状疱疹の救急外来での診断・対応・治療について学ぶ。 |
20歳代 男性
主訴：1週間まえからの頭痛
頭痛改善せず増悪したため来院
バイタル
体温：36.0℃ 呼吸数16回/分
脈拍80回/分 血圧136//78mmHg、
学び
帯状疱疹は、痛みの出現から水疱を生じるまで1週間以上かかることもある。
専門科の先生でも、帯状疱疹を最初から診断することは難しい。
(帰宅させる場合には)頭痛だから神経内科と決めつけず、発疹時には速やかに皮膚科に受診できるようにする。
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片側の三叉神経痛・肋間神経痛をはじめ、片側に偏った痛みでは、皮疹がなくとも帯状疱疹を鑑別に入れる。 帯状疱疹は初診では診断が難しいことも多く、疑った時点で抗ウイルス薬を開始するか、速やかに再診フォローが出来る状態を整えておく。 帯状疱疹は軽症例であれば内服のみで問題なく治療が可能であるが、重症例では皮膚科へのコンサルトが望ましい。いずれにせよ、内服開始前に血液検査は行っておく。 |
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消化器内科 病棟業務が始まり、走り回った６週間でした。 できないこと、分からないことばかりで、自信を失うこともありましたが、周りの職員の優しさに支えられた日々でした。 また根気強くご指導いただいた先生方には感謝の気持ちでいっぱいです。 この気持ちを忘れずに、日々患者さんに向き合い、そして職員の皆さんや来年度入植する後輩に恩返しできるよう１年間修業したいと思います。 |
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病理診断科 初めは顕微鏡酔いでダウンしていましたが、すぐに慣れてきました。指導医の先生や検査技師さんと一緒に様々な科の検体を検査し、とても勉強になる５週間でした。 |
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呼吸器内科、総合内科 カルテの使い方から始まり、多職種との関わり方、病棟管理の基本について６週間を通して学ぶことができました。 |
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目標 不適検体が与える検査結果への影響を理解する。 異常データが検体由来か患者由来か判断し、その後の対応について考える。 |
チーム医療はお互いに声を掛け合うことが大切！
ICLSコース（多分それ以外の救急コース）は早めに受けた方が良いです！
今回習ったことを実践したい一方ですぐに忘れてしまいそう…
→定期的に何回も繰り返し受講した方がよさそう
症例 ８０歳代 男性
【現病歴】お茶の後、16時頃に部屋に休みに行った。17時くらいにくたっとした様子で反応が悪かった。１時間程様子を見たが改善しないため受診。
【既往歴】糖尿病、肝臓病
| 血糖値 | 低血糖症状 |
| およそ70㎎/dl以下 |
交感神経症状 汗をかく・不安な気持ち・脈が速くなる・手や指が震える・顔色が青白くなる |
| 50㎎/dl程度 |
中枢神経症状 頭痛・目のかすみ・集中力の低下・生あくび |
| 50㎎/dl以下 | 異常な行動・けいれん・昏睡(意識のない状態） |
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意識障害の鑑別疾患はAIUEOTIPS 低血糖には多彩な症状（意識障害、けいれん、麻痺、頭痛、交感神経症状…）があり、疑わしければまず血糖測定を行う 低血糖（＜70mg/dl)を認めた場合は、ブドウ糖の投与（経口１０g、静注２０％４０ml）を速やかに行う |
＜放射線診断医に読影を依頼する場合＞
出張報告
第124回日本耳鼻咽喉科頭頚部外科学会 総会・学術講演会
日時：2023年5月17日～20日
場所：福岡国際会議場、福岡サンパレス
内容：領域別の演題発表
教育講演・セミナー・ハンズオン
企業ブースで機器の体験
初めての現地参加でしたが、様々な体験ができ、勉強になりました。
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目標 皮膚感染症の鑑別を行い、各疾患の特徴を把握する。 重症度に応じて対応する。 |
皮膚感染症
発症頻度
蜂窩織炎：24.6/1000人⇔壊死性筋膜炎：0.04/1000人
壊死性筋膜炎の35～80％は蜂窩織炎と誤診されている。
皮膚所見のみで蜂窩織炎と壊死性筋膜炎を見分けるのは非常に困難。
壊死性筋膜炎
極めて進行が早く、致死率が高い
６時間以内にデブリドマンを要する。
疼痛の増強、全身状態の悪化、発赤以外の疼痛などがみられたらうたがうことが大切
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皮膚感染症を疑った際、丹毒、蜂窩織炎なのか壊死性筋膜炎なのかを鑑別する必要がある。 皮膚感染症の患者を診察した際、疼痛の増強、全身状態の悪化、発赤以外の疼痛に着目する。 |
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目標 ・腹痛患者の緊急度の判断をする ・腹痛の鑑別疾患を整理する ・帰宅させる際の再診の目安を伝える |
20歳代女性
主訴：胃痛、吐き気
前日の午後6時ごろから胃のあたりが痛くなり、吐き気も出てきたため午前2時に救急外来を受診
バイタル
体温：37.0℃呼吸数24回/分脈拍90回/分
血圧：120/88mmHg
心窩部痛を訴える患者で鑑別すべき疾患は？
食道・胃・十二指腸・胆道系疾患が多い(レベル３）。
| 消化器系疾患 | 胃潰瘍、十二指腸潰瘍、腸閉塞、大腸炎、憩室炎、虫垂炎、胆嚢炎、胆石症、胆管炎、肝膿瘍、肝炎、肝腫瘤、膵炎 |
| 血管系疾患 | 急性冠症候群、心筋炎、心内膜炎、心外膜炎、大動脈解離、上腸間膜動脈解離、上腸間膜動脈閉塞 |
| 尿路系疾患 | 腎結石症、腎盂腎炎、尿管結石、腎梗塞、副腎梗塞 |
| その他 | 呼吸器疾患(肺炎、肺塞栓、膿胸） |
急性腹膜症診療ガイドラインより
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バイタルサイン、ABCDの安定化が一番→これらに異常をきたす緊急疾患を見逃さない 腹痛の部位ごとに鑑別疾患を整理する それぞれの疾患毎の時間経過を踏まえて再診の目安を伝える |
第82回日本医学放射線学会総会に参加してきました
・日時：2023年4月14日～4月16日
・場所：パシフィコ横浜
・内容：領域別の最新所見（MRIの新たな撮像条件など）
英語での研究報告、研修医向けの講演もあり勉強になりました。
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目標 入院中の患者さんの発熱について状況を整理して原因を考える。 |
入院中の発熱 ３つの軸で考えよう
①入院の原因となった疾患関係
②入院中に介入したこと
③偶発的な問題
入院患者の発熱：7D
Device、DVT、Debris(胆嚢炎、胆管炎)Drug(新規薬剤)、Decubitus(褥瘡)、CD infection(CD腸炎)、CPPD(偽痛風)
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熱源と考えていた疾患の経過に合わない発熱がある場合は、入院からの経過、介入したこと等を整理して発熱の原因を探そう！ |
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目標 胸痛患者における緊急度の判断ができるようになる。 胸痛の鑑別疾患を整理し、問診や診察から絞り込む。 |
宿直中のウォークイン（21時頃）
症例：20歳代 男性
主訴：胸痛
どんな疾患を考えますか？
・可能性の高い疾患
・見逃してはいけない疾患
胸痛の鑑別疾患
★5 killer chest pain
急性冠症候群（ACS）、大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、食道破裂
★頻度の高いもの
胸膜炎、消化性潰瘍、胆道感染症、肋間神経痛など
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胸痛患者に出会ったら、まずは緊急度の判断！ 5 killer chest pain以外の鑑別疾患を整理し、問診や診察から絞り込む！ |
20歳代 男性 主訴 胸痛
鑑別診断は？
前胸部痛
右頸部の痛みもあり
身体所見 異常なし
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診断：縦隔気腫 |
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形成外科 毎日さまざまな傷と向き合っています。上級医の先生方の手技の細かさにいつも感動してばかりです。 |
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放射線科 読影のポイントや所見の記載法を丁寧に教えていただいただけでなく、適切な検査を適切なタイミングで施行することの重要性も教わリました。 T先生にも丁寧に教えていただき、根治目的の照射だけでなく疼痛緩和目的の照射などの適応や治療効果について理解が深まりました。 |
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整形外科 整形外科の手術では、普段は使えないような優れた工具をたくさん使うことが出来ます。折れていた骨がきれいに整った時の感動は言葉では言い表せません。指導医の先生方はとても熱心に指導してくださり忙しくもとても楽しい4週間でした。 |
まずは、３種の神器を元に鑑別診断
緊急性の有無を判断
ポイントを絞った問診 身体診察
重症度に応じた対応
重症度に応じたコンサルテーション
感染対策は確実な知識と適切な対応が大切ですね
医療面接の目的
１、情報収集
２、患者 医師関係の構築
３、治療 教育的効果
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１ まずは情報収集力を鍛えよう ２ 自分が目指す「医療面接」を見つけよう ３ 行き詰まった時はPCCMを思い出そう |
患者さんに安心・安全で良質な医療を提供するために主訴と現病歴に応じた身体所見の取り方を学ぶ
目標
「市立病院の基本方針を達成するために必要なこと」を同じ仲間と和気あいあいと意見交換をしながら認識する。
今後１年間、自分ができること及び仲間とともにできることを明確にする
IMH文化祭
部署アピールの部に応募しました。
優秀賞をいただきました。
歴代最多64名の学生が訪れてくれました！
ぜひ、一緒の仲間になってほしいです！
学習
・日々生きていることの証教育
・日々生きていることの証を伝えるということ
自分も歴史の中の一コマと考えて、先人の知恵を生かし、自分の知恵を育て、後人の知恵に貢献していく。
大きな望遠鏡をもって少しずつ進んでいきましょう。
評価の原則
Why：何のために評価するのか
What：何を評価するのか
When：いつ評価するのか
Who：誰が評価するのか
How：どのように評価するのか
Whom：誰を評価するのか
経験学習のサイクル
経験：現場で実際に体験する
省察：自ら観察（振返り）あるいは他者の観察結果の受け容れ
学び：経験からどんな一般則を学んだか、既存の一般則はどう使うのか（マイ・ルール）
試行：学んだ一般則を、小規模or安全な状況で使ってみる
・著明な膵管拡張の原因として分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）による慢性膵炎が疑われた1例
・肺癌にRS3PE症候群を合併した一例
・ANCA関連血管炎に起因した脳梗塞、間質性肺炎をきたした1例
・眼窩先端症候群の一例
・左下肢血腫で発症し、難治性後腹膜血腫を呈した後天性血友病Aの一例
・低Na血症を契機に発見された下垂体前葉機能低下症の一例
・若年発症99mTc-MIBIシンチグラフィー陰性の副甲状腺機能亢進症の1例
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１年の成長を感じられる発表でした！ |
先輩方が活躍しているお話・研修医時代の思い出話…。
これからも ここで研修を頑張ろうと思いました！！
飯田市立の研修は楽しいか？ まる！！
症例発表は3名とも成長が感じられました。
修了証書も全員授与されました。
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泌尿器科 上級医に付きっ切りでご指導頂きながら、いろいろな手技を経験させて頂いています。少しずつですが、日々できること分かることが増えてきた実感があり、充実した時間を過ごしています。 |
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外科 M先生直伝の方法で糸結び練習中ですが、ゆるまずに糸をよせるのに苦戦しております。学生の時に学んだ結び方以外の方法や、注意点など丁寧に教えていただきました。 |
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どうやって専攻科を決めた？ |
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研修医になって |
・問題を抱えた高齢者が多いなぁ
・医学的な面以外の問題も抱えているし、どうしたらいいんだろう
・これは医者が足りないわけだ
・自分で患者さんと関わって診療できる科の方が面白いな
・手を動かすのも嫌じゃないけど、オペは時間が長く感じる…
・やっぱり内科がいいな
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耳鼻咽喉科に決めるまで |
・なりたい/興味がある
こどもを診ることができる科、手を動かせる手技がある科
小児科：手技少な目
小児外科、産婦人科：腹腔鏡が…
形成、脳外科等の小児専門医：道のりが長すぎ
耳鼻咽喉科：よくわからない
・QOLが保たれる気がする
放射線診断治療、麻酔：面白い、が、外来をやったり手術したりしたくなりそう
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やっぱりいいなポイント！ |
・お産は幸せな気持ちになる
・胎児エコーってこんなに細かく観察できるんだ！と感動した
・分野が幅広く、飽きなさそう
・どんどん手技をやらせてもらえる など
小児のインフルエンザは、気管支喘息などの既往症がなく、合併症の所見がない場合、解熱薬によって1週間程度で症状は改善することが多い。
抗ウイルス薬の処方についても対象範囲は限定されており、小児全例への投与は副作用や耐性ウイルス発生のリスク。
但し、既往症や合併症があるなど、インフルエンザの臨床的な診断で抗ウイルス薬を使用すべき時もあり。
発症数日後の合併症が多い。悪化時の再診の説明は大切。
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小児科 日々いろんな子どもと向き合うなかで、少しずつ子どもの対応がわかってきました。 採血も先生方にご指導いただき、慣れてきました。 |
たくさんの学生さんが来てくれました。
これからも仲間が増えると嬉しいです。
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目標 退院支援の重要性を学ぶ。 多職種の役割を知り、それぞれの特性を生かして退院支援を行う。 |
愛され研修医になる
●上級医が来る前にすること
・決定的な画像、検査結果を画面に出しておく
・循環器系なら心電図を置いておき胸部Xpを画面に表示しておく
・心電図は前回と比較できるように印刷しておき、日付に〇をする
・患者、家族にはベッド横から離れないように指示しておく
・上級医が来たら教えてもらうよう看護師に依頼
・お待ちしていました！と患者さんの前で待っておく
結論を先に言う
４つの決めゼリフ
１．入院が必要だと思うのですが、先生の科の入院として妥当かどうか御検討いただきたいのです。
２．今入院させるべきか、通院でよいかの決定に関して迷っておりますので、先生に御検討いただきたいのです。
３．緊急手術の適応があるかどうかを先生に御検討いただきたいのです。
４．私は…だと思うのですが、大きな見落としをしていないか先生にチェックしていただきたいのです。
プロフェショナリズム
新人皆で、議論しました
尿管結石症のキケンなmimickerがわかる。
徐脈＋血圧低下の鑑別がわかる。
ショックの鑑別にはエコーが有用であることがわかる。
尿管結石と思っても、エコーを当てて大動脈の評価をする。
徐脈＋血圧低下の鑑別はVF AED ON。
ショックの原因はRUSHで鑑別できる。
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目標 緊急輸血の流れを理解する 輸血の用意に要する時間を理解する 緊急時の適合血を理解する |
輸血が必要な可能性がある場合は、早急に検査室へ連絡を行い、血液製剤の確保を行う。
院内の血液製剤の備蓄は限られており、搬送を要する場合２〜３時間以上かかることがある。
患者の血液型情報をカルテなどから集め、血液型不明や備蓄が少ない血液型の場合は、ABO異型適合血や RhD陽性同型適合血の使用も考慮する。
血液型検査には22分、不規則抗体検査には37分、交差適合試験には50分かかる。患者がその時間待てるのか意識して診察する。
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糖尿病代謝・内分泌内科 糖尿病教育入院についてほとんど知りませんでしたが、合併症評価や各種指導など、様々な職種が関わっていることを学べて良かったです。 |
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消化器内科 内視鏡や腹部超音波などの検査だけではなく、管炎、肺炎、尿路感染症など感染症を幅広く経験し、抗菌薬治療に関する知識も増えました。 |
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総合内科 医学的な面だけでなく、社会的な面への介入も 主体的に取り組むことができ大変勉強になりました。 |
20歳代男性
主訴：右下腿疼痛、腫脹
【現病歴】
16時頃に仕事場でプラスチック製の箱を運んでいる際に右下腿にぶつけた。直後出血あったものの少量で約2分で止血し、腫れも5×6mm程の小さな範囲であった。
Ehlers-Danlos syndromeで信大付属病院かかりつけで、デスモプレシンを18時に点鼻した。
右下腿の腫脹が増大傾向で20時には20×30mm程まで増大し、救急外来を受診した。
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①マルファン症候群やEhlers-Danlos syndromeのように組織脆弱性をきたす疾患では軽微な外傷でも巨大皮下血腫形成、創傷治癒遅延、萎縮性瘢痕、コンパートメント症候群に至る。 ②骨折や外傷以外に「抗凝固薬の内服による出血、血友病などの易出血性疾患、蜂窩織炎などの溶連菌感染症、熱傷や電撃傷、蛇咬傷」でもコンパートメント症候群になり得る。 ③蒼白、脈拍消失、麻痺が出現しなくても、コンパートメント症候群になりうるので、早期治療介入の必要性を見極める必要がある。 |
様々なシナリオを繰り返し行う中で、全員が次の行動をおこせるようになり、チームコミュニケーションの重要性や蘇生処置について学ぶことができました。
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目標 消化器疾患以外でも嘔吐を呈する病態を整理し、嘔吐を体系的に鑑別する |
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嘔吐を呈する患者では、消化器疾患以外 の病態も体系的に鑑別に挙げる 現病歴、特に内服薬にも注目する 白血球増加あれば、消化器疾患がなくてもfocusを見つけにいく |
病棟急変時に適切な医療を行うため初期対応を学ぶ。
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生命維持のサイクル
Environmental Control（サイクルを保つ体温管理）
Airway（気道） ↓酸素を取り込む Breathing（呼吸） ↓肺で酸素が血液に取り込まれる Circulation（循環） ↓血液を全身へ運搬 Dysfunction of CNS（中枢神経） ↓呼吸の命令 Airway（気道） |
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表皮縫合 ナイロン、真皮縫合はPDSを使う バイトをそろえる 創面に直角に糸をかける 左右の深さをそろえる
真皮縫合 ハート型の真皮縫合を意識する 糸の深さをそろえる
知っているだけではできないので練習しましょう！ |
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目標 古事記/日本書紀の記述をもとに、日本神話における医学の神のエピソードの概要が説明する。 医学の神を祭る神社がどこか1つ以上答える。 |
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「因幡の白兎」の物語は、日本の医療の始まりとされる神話である。 出雲大社をはじめ日本中に祭られている大国主命は、現在では縁結び（恋愛）の神様としての側面ばかりが強調されるが、本来は医学や薬の神様でもあるとされる。 |
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目標 がんの症候、がん薬物療法の副作用を大まかに整理する。 がん患者の痛みの評価をする がん患者との接し方について考える。 |
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・がんやがん治療の副作用により、様々な症候を呈する。 ・がん患者さんの訴えを傾聴し、痛みを評価する。 ・傾聴そのものが治療になる可能性がある。 |
症例 ８０歳代 女性
【主訴】安静時SｐO2低下、発熱、血痰
【現病歴】
1週間ほど前から昼平熱、夜37.5-38℃の発熱があり、食欲低下、茶色痰に少量血が混じることがあった。歩行後にSpO2 80%台に低下していたが安静時は90-91%であり、様子を見ていた。X日朝から安静時もSpO2 80%台となり、救急要請した。
【既往歴】
慢性膿胸(陳旧性結核)、腰椎ヘルニア、左大腿ヘルニア
結核？ or 非結核？
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結核を疑う症状、病歴、背景を理解する。 結核を疑った場合の初期対応を理解する。 |
長野県内の臨床研修病院から10チーム（20人）が参加！
準優勝でした！！
９ヶ月の研修医生活を振り返り今年の漢字を選びました。
「生」「命」「改」「新」「濃」「柿」「迫」「発」「超」「探」
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小児科 新しく小児科での研修が始まりました。子供に優しい採血ができるよう泣かない機械相手にたくさん練習しています。年があけるころにはとても上手になっている予定です。期待しておいてください。 |
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整形外科 ドリル緊張しました。 手術ではさまざまな道具が登場して興味深かったです。お忙しい中丁寧にご指導いだだき勉強になりました！ |
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救急科 外傷診療ドキドキしました。慣れないことも多く、焦ってしまうこともありましたが、上級医やスタッフの皆さんの優しさと心強い助けや指導を得て無事診療できました。残り期間もしっかり経験を積んでいきます。 |
嚥下機能ってどう評価しているの？
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先行期 … 食べ物の確認、食べ方の判断 ↓ 準備期 … 食べ物をよく噛んで飲み込みやすくする ↓ 口腔期 … 食べ物を口からのどへ送る ↓ 咽頸期 … 食べ物がのどを通って食道へ送られる ↓ 食道期 … 食べ物を食道から胃へ送る |
| 名称 | 形態 | 目的・特色 | 主食の例 | 必要な咀嚼能力 | 他の分類との対応 |
|---|---|---|---|---|---|
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嚥下訓練 食品Oj |
●均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したゼリー ●離水が少なく、スライス状にすくうことが可能なもの |
●重度の症例に対する評価・訓練用 ●少量をすくってそのまま丸呑み可能残留した場合にも吸引が容易 ●たんぱく質含有量が少ない |
おもゆゼリー、ミキサー粥のゼリーなど |
（若干の送り込み能力） |
●嚥下食ピラミッドLO ●えん下困難者用食品許可基準Ⅰ
|
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嚥下訓練 食品Ot |
●均質で、付着性・凝集性・かたさに配慮したとろみ水 （原則的には、中間のとろみあるいは濃いとろみのどちらかが適している） |
●重度の症例に対する評価・訓練用 ●少量ずつ飲むことを想定 ●ゼリー丸のみで誤嚥したりゼリーが口中で溶けてしまう場合 ●たんぱく質含有量が少ない |
（若干の送り込み能力） |
嚥下食ピラミッドL3の一部（とろみ水） | |
|
嚥下 調整食1j |
均質で、付着性・凝集性・かたさ、離水に配慮したゼリー・プリン・ムース状のもの |
●口腔外で既に適切な食塊状となっている (少量をすくってそのまま丸吞み可能） ●送り込む際に多少意識して口蓋に舌を押しつける必要がある ●0jに比し表面のざらつきあり |
（若干の食塊保持と送り込み能力） |
●嚥下食ピラミッドL1・L2 ●えん下困難者用食品許可基準Ⅱ ●UDF区分 かまなくてよい（ゼリー状）*UDF：ユニバーサルデザインフード |
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嚥下 調整食2-1 |
ピューレ・ペースト・ミキサー食など、均質でなめらかで、べたつかず、まとまりやすいもの |
●口腔内の簡単な操作で食塊状となるもの（咽頭では残留、誤嚥をしにくいように配慮した物） |
粒がなく、付着性の低いペースト状のおもゆや粥 |
（下顎と舌の運動による食塊形成能力および食塊保持能力） |
●嚥下食ピラミッドL3 ●えん下困難者用食品許可基準Ⅲ ●UDF区分 かまなくてよい |
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嚥下 調整食2-2 |
●ピューレ・ペースト・ミキサー食などで、べたつかず、まとまりやすいもので不均質なものを含む ●スプーンですくって食べることが可能なもの |
やや不均質（粒がある）でもやわらかく、離水もなく付着性も低い粥類 |
（下顎と舌の運動による食塊形成能力および食塊保持能力） |
●嚥下食ピラミッドL3 ●えん下困難者用食品許可基準Ⅲ ●UDF区分 かまなくてよい |
|
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嚥下 調整食3 |
●形はあるが、押しつぶしが容易、食塊形成や移送が容易、咽頭でばらけず嚥下しやすいように配慮されたもの ●多量の離水がない |
●舌と口蓋間で押しつぶしが可能なもの。 ●押しつぶしや送り込みの口腔操作を要し（あるいはそれらの機能を賦活し）、かつ誤嚥のリスク軽減に配慮がなされているもの |
離水に配慮した粥など |
舌と口蓋間の押しつぶし能力以上 |
●嚥下食ピラミッドL4 ●UDF区分 舌でつぶせる |
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嚥下 調整食4 |
●かたさ・ばらけやすさ・貼りつきやすさなどのないもの ●箸やスプーンで切れるやわらかさ |
●誤嚥と窒息のリスクを配慮して素材と調理方法を選んだもの ●歯がなくても対応可能だが、上下の歯槽堤間で押しつぶすあるいはすりつぶすことが必要で舌と口蓋間で押しつぶすことは困難 |
軟飯・全粥など |
上下の歯槽堤間の押しつぶし能力以上 |
●嚥下食ピラミッドL4 ●UDF区分 舌でつぶせるおよび UDF区分 歯ぐきでつぶせるおよび UDF区分 容易にかめるの一部 |
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●口腔の環境や喉頭の形態といった解剖、唾液の貯留などはVEで、口腔期～食道期はVFで診る。 ●患者さんの嚥下機能障害に沿って嚥下調整食を選ぶ。呑み込みの力に応じてとろみもつけて、都度評価する。 |
１０月下旬のある日の救急外来「庭の鉄板に腹臥位で倒れていた80歳代の男性があと10分できます」
↓
救急車到着
発語はないが開眼している胸郭は左右差なく上がっている橈骨動脈は触れる指示には従えない
意識障害 or 失神？
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【Primary Survey】 A：気道開通 B：呼吸数19回/分 呼吸音清・左右差なし SpO₂ 測定不能 C：脈拍数60bpm程度、血圧測定不能、橈骨A触知可 末梢冷感あり、活動性出血なし D：GCS E4V1M5、瞳孔 4mm/3mm、対光反射 +/+、 明らかな四肢麻痺なし、痙攣なし E：腋窩温測定不能、体表冷たい→直腸温28.7℃ FAST：陰性 (デキスター：血糖 172mg/dL) |
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●まずはABCの評価・安定化！ ●意識障害はaiueo tipsで鑑別疾患をあげる ●失神の鑑別は心原性失神、起立性低血圧、神経調節性失神にわけて考える！特に心原性を見逃さない！ |
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目標 アドバンス ケア プランニング(ACP)について考える 臨床倫理のジレンマを知る ACPを自分のこととして考える |
●ACPによって患者さん・家族・医療者みんなが満足するような医療を提供することを理想として頑張っていきたいです。
●患者さん、その大切な人や他職種など医師ではない立場に立って考えることも大切なことを学んだ。
５0歳代男性
主訴 腹痛 血便
【現病歴】
X日朝から腹痛があり、10回ほどトイレで下痢をした。最初の2～3回は普通の色の便が出ていたが、段々水様便になり、アセロラジュースのような真っ赤な色になってきた。嘔吐も5～6回した。症状が続くため同日夜間救急外来を受診した。
【既往歴】気管支炎、虫垂炎術後
【内服薬】セレコキシブ、レバミピド、ケトプロフェンテープ
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感染性腸炎の鑑別 大腸型と小腸型の鑑別 大腸型：血便、粘血便、強い腹痛、テネスムス、発熱 小腸型：水様便、嘔気が伴いやすい、腹痛は軽い、血便なし ・６週以内の抗生剤の使用：CD(Clostridioides difficile)腸炎 ・免疫抑制薬、ステロイド内服：サイトメガロウイルス腸炎 |
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●事前情報に引っ張られすぎない ●急性下痢のレッドフラッグを見逃さない ●感染性腸炎を疑った場合に、潜伏期と感染経路となった 食品を意識して問診を行う |
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麻酔科 麻酔導入、維持や気管挿管についてなど、丁寧に御指導いただきました。質問や相談をしやすい雰囲気を作っていただいたこともあり、充実した研修となりました。 |
70歳代 男性
【主訴】右季肋部痛
【現病歴】
食道癌で当院外科かかりつけ、3ヶ月前までオプジーボ投与、1ヶ月前まで放射線治療していた。
2日前の定期外来受診時にも痛みあったが、血液検査で異常がなく、鎮痛薬で経過観察となった。
昨日夕方から痛み増悪し、本日救急外来を受診した。
【既往歴】食道癌術後、肺癌、左鼠径ヘルニア
→診断：食道癌脊髄転移性腫瘍による痛み
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腫瘍による脊髄圧迫 Oncologic emergency！ 肺癌、乳癌、前立腺癌が代表的 初発症状は背部痛（90%） 対称性の筋力低下、知覚異常 進行すると膀胱直腸障害も MRIが診断に有用 ゴールデンタイムは48時間 |
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●主訴に引っ張られすぎない ●家族から情報を集める ●脊髄圧迫はoncologic emergency |
40歳代 女性 主訴 頻脈
【現病歴】２０時頃から突然動悸がはじまった。ワソラン（ベラパミル）を内服したが症状が改善せず、症状が続いているため救急外来を受診。【既往歴】発作性上室性頻拍（当院循環器内科通院）高度肥満、糖尿病（当院内分泌糖尿病内科通院）
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頻脈への対応 １ 臨床症状の評価 ２ 原因検索と治療 ３ 持続的な頻拍による重篤な自他覚症状の有無を評価 |
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外傷初期ABCD
輪状甲状靭帯切開、胸腔ドレナージ、骨髄路穿刺実習、外傷患者対応シミュレーションを行いました。
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○救急科で学んだ内容を実践的にシミュレーションできてよかった。 ○外傷では目立つ障害部位や患者の痛みの訴えの部位に気を取られてし まいがちだが、ABCDEの安定が重要だと感じた。 |
70歳代 女性 主訴 右季肋部痛
【現病歴】 3日前から嘔気嘔吐と右季肋部痛を自覚し、2日前 から浮動性めまいと嘔気も出現。右季肋部痛は前回８月の胆石の時の痛みと同様であった。ストッパを飲んでも右季肋部痛は改善せず、午前１０時頃に当院救急外来を受診。
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胆石の危険因子 ５F Forty・Fifty：40～50 歳 Female：女性 Fatty：肥満 Fair：白人 Fertile：経産婦 |
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まとめ ●胆石の危険因子「５F」は欧米人のみならず日本人でも当てはまる。 ●胆石症はコレステロール結石が多くを占めており、胆石増加は生活習慣の悪化と関連がある。 ●胆嚢炎、胆管炎が疑われる場合は入院し、血液培養、抗生剤投与。 ●原則無症状or軽度の腹痛であれば外来管理だが、高齢者では症状は軽くみえても急速に悪化する場合 があり、入院で慎重に経過を観察する必要がある。 |
70歳代 男性 主訴 胸痛
【現病歴】 受診日の午前2時ごろから突然の胸痛が出現、経過を見ていたが症状は改善しなかった。3時ごろには気持ち悪くなり1度嘔吐した。右背部の痛みも出現し、冷や汗も出始めて止まらないため午前４時に救急外来を受診し、本症例診断は「胆石発作」である。
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killer chest pein ×大動脈解離 ×急性冠症候群（急性心筋梗塞、不安定狭心症） ×肺血栓塞栓症 ×緊張性気胸 ×特発性食道破裂 |
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胸痛をきたす疾患は多数あり、緊急度・重症度が高い疾患も多い。 必要と考える検査はためらわずに施行する。 胆石発作は急性胆嚢炎との鑑別が重要。 |
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目標 目の前の相手に合致した対応をするために客観的評価を行う重要性を再認識し、明日からの仕事・学習に生かすヒントをみつける。 |
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1 変化の有無に気が付く 2 重症度・優先度を評価する 3 鑑別に必要な問診・身体所見をとる 4 病態を把握・評価する 5 必要な対応を行う 6 SBARを用いて報告相談をする |
50歳代 男性
【現病歴】 前日16時頃に他院でCTガイド下肺生検を施行された。21時頃に夕食をとり、21時30分頃に横になった際に突然呼吸困難となった。呼吸が荒くなり、冷汗を認めたが、前かがみの姿勢をとると改善した。その後は様子を見ていたが、受診当日の昼頃に仰向けの姿勢をとったところ、昨夜と同様の症状が出現したため受診した。受診時には呼吸困難はほとんどない。➡ 何を考えますか？どうしますか？
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目標
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●呼吸困難 頻度の高い疾患 心不全、気管支喘息、肺炎、COPD増悪、胸水貯留、過換気症候群 ●呼吸困難 緊急度の高い疾患 「上記疾患」＋急性喉頭蓋炎、気道異物、気胸、肺塞栓症、ARDS、アナフィラキシー、ACS、心タンポナーデ |
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「桜の狂い咲き」
「カリンの木」
「柿を干しました」
「秋～天龍村の奥深くにて～」
「粘土工作」
「音楽の秋」
「食欲の秋 食欲の秋 食欲の秋」
「秋のおやつ」
「秋の雲と木と山」
「紅葉湖の紅葉」
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産婦人科 膣鏡診や内診など産婦人科ならではの診察の仕方だけでなく、胎児エコーなども体験させてもらいました。 男性医師が妊婦を診察する際にはかなり配慮する必要があることを学びました。 |
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放射線科 先生方の熱心なご指導のおかげで系統的に読影する基礎を学ぶことができました。 |
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産婦人科勉強会 座学(産科・婦人科)と シナリオによる、シミュレーション(産後過多出血、周産期心筋症、HELLP症候群) を行いました。 |
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整形外科 初めて宇宙服を着ました。他の科の手術では出てこないような道具が登場して興味深かったです。 骨折の画像も少しずつ見慣れてきました。 |
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形成外科 創が綺麗に治るように縫合や処置の方法を教えていただきました。さまざまな手術に入らせていただき勉強になりました！ |
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予期せぬ心停止に対して、 迅速かつ適切な一次および二次救命処置も実施できる |
を目標にシミュレーション形式で学びました。
JMECC：Japanese Medical Emergency Care Course（日本内科学会認定内科救急・ICLS講習会）
当院のCPC症例を再度大学でCPCしました。
違った切り口で攻めていただき、多くの学びが得られました。
救急外来で軽症外傷の評価をする。
キシロカインの使用法を知る。
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急性創傷 → 皮膚欠損あり → 損傷が皮下組織に及ぶ → 汚染、壊死組織のコントロールが不完全 ➡ 開放、二期的閉鎖（挫創、咬創など） |
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急性創傷 → 皮膚欠損あり → 損傷が皮下組織に及ぶ → 汚染、壊死組織のコントロールが可能 ➡ 縫合+被覆材で閉鎖（挫創、裂創など） |
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急性創傷 → 皮膚欠損あり → 損傷が真皮までにとどまる ➡ 被覆材で閉鎖（擦過創など） |
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急性創傷 → 皮膚欠損なし → 汚染、壊死組織のコントロールが不完全 ➡ 開放、ドレナージ、二期的閉鎖（咬創、刺創など） |
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急性創傷 → 皮膚欠損なし → 汚染、壊死組織のコントロールが可能 ➡ 縫合閉鎖（切創、裂創など） |
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外傷がきたらまずは、
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最初の１０分間のチーム医療
緊張しながらも
楽しく学べました
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糖尿病関連製剤とトラブルシューティング |
シックデイの時はビグアナイド、SGLT-2阻害薬、SU剤、グリニド薬は中止する。→ インスリンを使う！
シックデイの時の治療のスタンダードは持効型インスリン＋血糖スケール＝持効型インスリンは中止しない！
急性期後の治療内容の調整が必要になる場合もあり、糖尿病専門医に治療介入を依頼した方が無難。
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総合内科 病気だけではなく、人を診るという姿勢を学びました。 手技の後には毎回振り返りをして、アドバイスを頂けました。 |
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外科 真皮縫合をはじめ多くの手技を実際に行わせていただきました。 上級医からコツを教わって練習しています。 反復練習が重要だと実感しました。 |
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脳神経内科 実際にベッドサイドサイドで髄液検査を行なった時はとても緊張しましたが、丁寧なご指導のもと安全に行うことが出来ました。どうしたらより良くなるか、どう判断するかなど、フィードバック頂き大変勉強になりました。 |
臨床経験を通して成長をつづける省察的実践家をめざそう。
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坂本先生講演会 today’s point
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学生さん、長野中央病院の皆さんと楽しく討論しながら、学びました。
準備が大変だったけど、終わってみれば楽しかった。
坂本先生の話はわかりやすい！高齢者の検査、３種の神器、忘れません！！
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血圧が低ければ、呼吸数 脈拍が正常でもショックを疑う。 急激なADL低下、短時間で経口摂取ができなくなったら重篤な疾患が隠れているかもしれない。 「どこかおかしい」ところがあれば原因検索を行う。 |
80歳代女性 前胸部痛
救急隊からの情報：交差点での車対車の交通外傷、シートベルト着用、エアバッグ作動なし、意識清明、バイタル安定
|
Primary survey （ ）学的評価を行う ABCDEアプローチ 異常がある場合には蘇生を行う Secondary survey （ ）学的評価を行う 頭から足先まで診察する |
◆外傷初期診療では、Primary surveyで生理学的な安定を図ってから、Secondary surveyで詳しく全身の観察を行う。
◆受傷機転、症状から見逃してはいけない疾患を鑑別にあげ、診察を行う。
70歳代 女性
【主訴】発熱
【現病歴】
朝体温を測ったときは36.5℃だった。
娘が夕方に帰宅時にはいつもより元気がなく、体温38.2℃だった。
コロナが心配で受診した。
コロナ陰性 → 帰宅 調子が悪ければ再診指示
翌日紹介状持参で再診
「昨日貴院の救急外来を受診された〇〇さんが」・・・WBC 9000 CRP 8.44 TB 3.5
CTでは胆管拡張と総胆管結石を認め・・・ご加療お願いします
|
初期に局所症状がはっきりしない感染症 〇急性腎盂腎炎 〇急性前立腺炎 〇肝膿瘍 〇化膿性胆管炎 〇感染性心内膜炎 〇カテーテル関連血流感染 〇蜂窩織炎 など |
|
高齢者は発熱のみでも 重篤な疾患が隠れていることがある。 腹痛のない胆管炎もある。 帰宅させるときは再受診の目安を伝える。 |
|
学習目標 ①災害医療の３つの特徴を理解する ②災害医療の医療チームにおける医師の役割を理解する ③START法とPAT法を理解し、患者の状態にあったトリアージを行う |
今、震度５の地震が起きたらあなたはどのように行動しますか？」をテーマにグループワークをしました。
START法とPAT法をやってみたら難しい症例もありました。
いつ災害はいつ起こるかわかりません。医療人として、できること やらなければいけないことを確認しました。
小児の異物誤飲で確認すべきポイントがわかるようになる
9ヶ月 女児
１７時３５分頃におもちゃの笛（吹き戻し）が１本壊れていた。
２本目をちょうど壊しており、その中から金具が出てきた。
１本目の金具が見つからず、周囲や口の中を探しても見つからなかった。
金具を飲み込んだのではないかと思い、受診。
|
緊急除去が必要な異物誤飲 |
①気道閉塞の徴候がある
②完全に近い食道閉塞（患者が唾を飲み込めない）
③鋭利なもの、長いもの
（５歳未満：2.5cm以上、５歳以上で５cm以上）
④複数個の磁石
⑤ボタン電池が食道にある
⑥炎症や腸閉塞を示唆する徴候（発熱、腹痛、嘔吐）がある
|
全身状態や症状の有無を確認 → 処置すべきか、緊急性の判断 いつ、何を、どのくらい飲み込んだのかを確認 → 誤飲したものに応じて対応 画像検査で誤飲の有無、位置、形状の確認をする → 誤飲物の位置や形状に応じて対応 |
救急外来で・・・
「めまいの人が来ているので診察お願いします」
めまいをきたす疾患どんなものがありますか？
●めまいの問診ポイントATTEST
| Ａ |
Associated symptoms |
随伴症状 |
|---|---|---|
|
ＴＴ |
Timing and triggers |
持続時間と誘発因子 |
|
ＥＳ |
Bedside examination signs |
身体診察 |
| Ｔ |
Additional testing as needed |
必要に応じた追加検査 |
|
急性前庭症候群の鑑別にHINTS ・head impulse test ・direction-changing nystagmus ・test of skew deviation |
|---|
|
めまい患者では中枢性、心原性（前失神）を鑑別する めまいへのアプローチは、ATTESTを用いて 特に持続時間と誘発因子でBPPVらしいかどうか判断 急性前庭症候群ではHINTSを確認し、中枢性か前庭神経炎かを判断 |
病理診断科 Ｙ先生
初めはほぼ未知の世界でしたが、優しく丁寧なご指導のおかげで少しずつ分かるようになり、とても勉強になりました!
麻酔科 Ｏ先生
麻酔器の様々なコードやモニターと日々格闘しています。最初は何もわかりませんでしたが、先生方の熱心なご指導で少しずつですが戦い方がわかってきたような気がします。
外科 Ｉ先生
様々な手術を経験させていただき、学生の頃よりも楽しく学ぶことができました。腹腔鏡の扱いはとても難しかったです。
|
急性腹症とは？ 急性腹症とは、発症1週間以内の急性発症で、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である。 |
|---|
急性腹症の明確な定義はなく、急激に発症した腹痛の中で緊急手術を含む迅速な対応を要する腹部疾患群を急性腹症と呼ぶ。腹痛は消化器疾患に由来することが多いが腹部臓器以外の疾患でも起こるため、注意深い病歴聴取と局所および全身の診察所見に基づいて適切な初期診療を行う必要がある。腹痛の発生メカニズムと病態を正しく把握して緊急手術を含む迅速な初期対応により重症化を防ぐことが求められる。
■腹痛を訴える患者がバイタルサインに異常を呈している時に考える疾患
| 超緊急疾患 | 緊急疾患 | |
|---|---|---|
| 考えるべき疾患 |
・急性心筋梗塞 |
・肝がん破裂 |
| 対応 |
即時に治療を開始する。採血結果などを待つ |
緊急手術/IVRが必要。 |
■腹痛を訴える患者に行う検査
|
1.超緊急疾患の鑑別に |
・腹部・腹部単純Ｘ線検査 ・腹部・心臓超音波検査
|
|---|---|
|
2.緊急疾患の鑑別に |
・血液ｶﾞｽ分析(PaO₂、PaCO₂、pH、BE、HCO₃、 ・血液型 |
80歳代女性
【主訴】右季肋部痛
【現病歴】
〇月15日の夕方から寒気を感じた。
16日朝から倦怠感を自覚し、食欲の低下もあった。
17日に軽度の右季肋部痛を自覚。
18日血圧が収縮期約85mmHgと低く、脈110回/分が気になり救急外来を受診した。
経過中発熱なし。最終摂食は17日の19時
【バイタル】
意識清明 GCS E4V5M6
T:36.7℃, BP: 87/52 PR: 116回/分、整 、RR:26回/分, SpO2:96%（RA）
| 敗血症の３原則 ・支持療法：輸液蘇生＋ノルアドレナリン持続静注 ・抗菌薬治療 ・感染源コントロール |
●SOFAスコア
| 0点 | 1点 | 2点 | 3点 | 4点 | |
|---|---|---|---|---|---|
|
呼吸器 |
≧ 400 | < 400 | < 300 | < 200+呼吸補助 | < 100+呼吸補助 |
|
凝固能 |
≧ 150 | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
|
肝臓 |
< 1.2 | 1.2～1.9 | 2.0～5.9 | 6.0～11.9 | ≧ 12 |
| 循環器 |
MAP ≧ |
MAP < |
DOA < |
DOA 5.1~15μg/㎏/min |
DOA >15μg/㎏/min |
|
中枢神経 |
15
|
13~14
|
10~12
|
6~9
|
<6
|
|
腎機能 |
<1.2
|
1.2~1.9
|
2.0~3.4
|
3.5~4.9
|
≧ 5.0 |
DOA:ドパミン、DOB:ドブタミン、Ad：アドレナリン、NOA：ノルアドレナリン
|
| 論文作成で一番大切なこと passion 情熱 |
要旨を作成してみよう
一般的には 目的、方法、結果、結論
症例報告
症例の概要
一般論 リサーチクエスチョン
批判的吟味
結論が含まれていること
【患児】1歳代、男児
【主訴】腹痛
【バイタル】体温 36.9℃
脈拍 103bpm
SpO2 100%(room air)
|
PATを確認しよう！ |
小児の腹痛の原因
|
|
2歳以下 | 2~5歳 | 6~12歳 | 12歳以上 | |
|---|---|---|---|---|---|
|
頻 |
colic(＜3か月未満) |
急性胃腸炎 |
急性胃腸炎 |
急性胃腸炎 |
|
|
頻 |
外傷(虐待を考慮) |
Meckel憩室 |
肺炎 |
子宮外妊娠 |
|
|
頻 |
急性虫垂炎 |
ヘルニア嵌頓 |
リウマチ熱 |
リウマチ熱 |
|
|
危 |
腹 |
腸回転異常 |
外傷 |
外傷 |
外傷 |
|
腹 |
心疾患 |
急性薬物中毒 |
急性薬物中毒 |
膠原病 |
|
|
・小児の診察ではまずPATを確認しよう ・腹痛の身体診察では腸蠕動音、限局した圧痛・腹膜刺激徴候の有無を確認しよう ・帰宅する場合は医療機関に相談する目安を伝えよう |
・救急外来でよく見る４つの皮膚科疾患について学ぶ。
皮疹の特徴
注意すべき症状
治療法
皮膚科へのコンサルトするタイミング
・日常診療でも使える皮膚科疾患の知識を学ぶ。
■診断基準
▶以下の3項目のうちいずれかに該当すればアナフィラキシーと診断する
| 1.皮膚症状（全身の発疹、瘙痒または紅潮）、または粘膜症状（口唇・舌・口蓋垂の腫張など）のいずれかが存在し、急速に（数分～数時間以内）発現する症状で、かつ下記ａ，ｂの少なくとも1つを伴う。 |
|---|
|
皮膚・粘膜症状 さらに少なくとも下の1つを伴う |
| 2.一般的にアレルゲンとなりうるものへの曝露の後、急速に（数分～数時間以内）発現する以下の症状のうち、2つ以上を伴う。 |
|
ａ 皮膚・粘膜症状（全身の発疹、瘙痒、紅潮、浮腫） |
| 3.当該患者におけるアレルゲンへの曝露後の急速な（数分～数時間以内）血圧低下。 |
|
血圧低下 |
|
蕁麻疹 薬疹 |
脳神経内科 Ｋ先生
外来研修の機会をたくさん設けていただき、神経診察にも少しずつ慣れてきました。
症状から何を考えるか、患者さんにどのように説明するか、難しいことばかりですが、優しい先生方の指導の下で頑張っています。
産婦人科 I先生
手技を練習するハンズオンを開催していただき、上級医の先生方がマンツーマンで教えてくれたので、早速復習がてら練習しています。
研修中に少しでも上達できるよう、練習を続けたいと思います。
麻酔科 G先生
麻酔科では先生方の指導の下で、気管挿管や腰椎麻酔などの手技をたくさん経験することができます。
上級医からのアドバイスを参考に模型を使っての練習に取り組んでいます。
|
学習目標 ①POCUSについて説明する ②所見の異常に対して超音波検査を実施する |
|---|
やっぱりエコーは楽しい!
【症例】
20歳代 男性
受傷機転：バイクで交差点を直進中、対向の右折車と衝突した
受傷部位：鼻出血、左前胸部挫創、両手関節痛あり
バイタルサイン：JCS2、HR 109/min、BP 104/59mmHg、
RR 20/min、SpO2 95%(RA)
行った処置：頸椎カラー装着 バックボード固定 O2 4L投与
|
Secondary Survey |
⇩
|
改めて診察 |
⇩
|
診断 |
|
50歳代男性 ふらつき
救急スタッフより
「ふらつきの人が来ています。化学療法中の人で、血便があるみたいです。Cベッドに寝てもらっています」
体温36.1℃ 脈拍78/min 血圧137/82 mmHg
呼吸数20/min SpO2 97％（RA）
どうしますか？
【現病歴】
4/1頃からふらつきを自覚した。同じころから食欲も低下し、嘔気を自覚していた。
4/3からお腹に力を入れた際に肛門から出血するようになった。
ふらつき、嘔気、食欲低下が続いていたため、4/4に家族に勧められて受診。
血尿なし ストマ内血便なし 吐き気あり
【既往歴】
直腸癌、前立腺浸潤、肝転移、肺転移、リンパ節転移
ストマ造設後、両側腎瘻造設後、CVポート造設後
| 診断；直腸癌脳転移 |
|
嘔気嘔吐の鑑別 |
|
特に担癌患者さんでは |
|
末永くお幸せに!!
【症例】60歳代女性 発熱
| 色調 | 黄色 | |||
| 混濁 | （2+） | |||
| ○尿定性 | ○尿沈渣 | |||
| 比重 |
1.010 |
赤血球 | 20～29/H | |
| ph | 6.0 |
白血球 |
100～/H | |
| 蛋白 | 1+ | 扁平上皮 | 1～4/H | |
| 糖 | ー | 尿路上皮 | 1未満/H | |
| ケトン体 | ー | 尿細管上皮 | 1未満/H | |
| 潜血 | 2+ | 細菌 | 2+ | |
| ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ | Normal | 顆粒円柱 | （2+） | |
| ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ | ー | |||
| 亜硝酸塩 | + | |||
| 白血球反応 | 3+ |
所見は？
後日 尿培養 E.coli x10 ⁷
尿沈渣：尿中細菌
| 感度 | 特異度 | |
| WBC > 0個/HPF |
96 |
47 |
| WBC > 5個/HPF | 81 | 64 |
|
WBC > 10個/HPF |
80 |
65 |
| WBC > 50個/HPF |
71 |
89 |
| WBC > 200個/HPF | 54 | 94 |
|
【症例】10歳代 女性
【主訴】腹痛、嘔気
体温 36.2℃ 脈拍66bpm
血圧 102/66mmHg
呼吸数18回/分 SpＯ2 98%（RA）
本日17時半頃、練習中に野球の軟球が右季肋部に当たった
嘔気あり
通院なし 内服なし
画像検査どうします? まずは腹部エコー!
小児の腹部CT
| 適応疾患（疑いを含む） |
急性腹症（急性虫垂炎疑いを含む）、腹部鈍的外傷、炎症（不明熱、腹膜炎）、腹部腫瘤 |
|---|---|
| 小児特有の身体的特徴 | 腹腔内の脂肪量が非常に少なく、成人と比較し臓器間や腸管との境界が不明瞭 |
| キーとなる項目 |
造影剤の投与 |
| 放射線被ばくのリスク | 放射線誘発性がんのリスク推定：成人に比べ2から3倍脆弱 |
| 検査前準備の必要性 | 精神的準備（患児、両親）、鎮静の有無、造影CTの準備 |
|
チームでお互い声を掛け合いながら!
適切な心肺蘇生は知識だけでなく、技術も必要だと実感しました
【症例】90歳代 女性
【主訴】黒色吐血
【現病歴】
１，２か月に一回、右鼠径部から大腿にかけて痛くなり、カロナール頓服で軽快していた。
前日に急に何度も嘔吐を繰り返した。翌日黒色吐血し、同時に心窩部痛も訴え近医を受診した。当院に救急搬送された。
【バイタル】
意識清明 GCS E4V5M6
Tem:37.0℃, BP: 147/51, PR: 78回/分、整
RR:17回/分, SpO2:99%（RA）
身長:148cm, 体重:33.2kg, BMI 15.1
腹部所見 平坦 軟 圧痛なし
鼠径に腫瘤なし
|
診断；閉鎖孔ヘルニア嵌頓 |
|
①吐血、黒色便の患者を診るときはまずバイタルサインが重要。 ②「頻回の嘔吐後の吐血」⇒ Mallory-Weiss症候群を疑いその原因疾患を考える ③瘦せた高齢女性における「下肢の疼痛、痺れ」⇒ “閉鎖孔ヘルニア”を鑑別に挙げる ④“閉鎖孔ヘルニア”を疑ったらまず腹部～骨盤CTを撮る |
【症例】80歳代 女性
【主訴】発熱、嘔気
【現病歴】当日の11:00ころに悪寒・戦慄あり。嘔気もあった。
その後発熱に気づき診療所を受診。救急車で当院に搬送。
血圧118/95mmHg、脈拍110回/分、体温39.1℃、SpO293%(room air)
| 診断：敗血症 |
血液検査 炎症反応上昇のみ
尿 clear
胸腹部CT:感染源となる所見なし
|
診断：胆管炎による敗血症 |
段階が上がるごとに菌血症のリスクは高まる
Shaking chill では特異度90.3%
|
70歳代男性 主訴『発熱』
急変の原因は？
いつ、何をすれば良かった？
|
【学び】
|
|---|
青空と夕映え🌇
【症例】70歳代 男性
【主訴】発熱・排尿時痛
【現病歴】
15日前排尿時痛あり、膀胱炎の診断でクラビット250mgを5日分処方された
5日前から再度排尿時痛出現し、増悪傾向
朝、37.8度の発熱を認め外来受診
T38.5 腹部所見平坦 軟 圧痛なし
CVA tendernessなし
| 診断：腎盂腎炎 |
CVA tendernessないのはなんで？
|
【症例】 80歳代 女性
【現病歴】最近食事にむせることが多くなった
発熱があり救急外来受診
| 診断；誤嚥性肺炎 |
| Ａ |
Acute problem |
急性疾患の治療 |
|
B |
Best |
適切なポジショニング |
|
C |
Care for oral |
口腔ケア |
|
D |
Drug |
薬剤 |
|
E |
Energy |
栄養 |
|
キホン；検査内容を知っていますか
お金と時間と手間がかかる：
患者さん、放射線部（放射線技師、看護師、放射線診断医など）、 国家（医療費）
CT：X線被曝
MR：検査によっては1時間近くかかる、安静必要
造影剤
CT：ヨード造影剤、MR：Gd製剤、副作用、同意書
CT/MR撮像プロトコルの選択
シャー○ックホームズあるいは名探偵コ○ンになろう!
【症例】70歳代 男性
【主訴】右肩痛
【現病歴】15時頃突然の右肩痛を自覚
改善ないため21時頃に救急外来受診
体温 36.4℃
脈拍 80bpm 血圧 140/72mmHg
呼吸数 16回 SpO2 97%(room air)
| 診断；肝細胞癌破裂 |
関連痛…内臓で発生した痛みが神経を通って体の他部位に伝わる痛み
放散痛…病気の原因部位とかけ離れた部位に現れる痛み
|
今年は7名で参加しました
段々慣れてきてスピードもUP
田植え終了!
【症例】
80歳代 女性 主訴：左下腹部痛
体温37.4℃ 脈拍82 血圧148/89
呼吸数16回 SpO2 98％（RA）
前日の19時ころから重い痛みがだんだん強くなってきた
排便あり 嘔気嘔吐なし
通院なし 内服なし
痛みが強いのでアセリオ1000㎎
CT施行も異常なく腸炎疑いで帰宅
翌日読影で、尿管結石を指摘
|
きょうの学び
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|---|
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感染対策実習
満開の桜が見守っています🌸
研修医スペース荷物ゼロ
医局前の桜が咲き始めました🌸
１年間の思い出を皆で振り返りました
2年生は今日が仕事納め
医科２年生７名 歯科１名それぞれ症例発表をしました
全員 修了証を院長から授与
坂本先生（旭中央病院）
安藤先生（一宮西病院）
勉強会で優秀な研修医に本をプレゼント！
当院研修医もいただきました！
ありがとうございました。
・Geography
・History
・Project(Hospital)
・Life
・Residence
・Foods
・Culture
・Religion(Muslim, Ramadan)
・Tribe
飯田は、春が香るようになりました。雪山も少し柔らかい顔になっています。
皆様、いかがお過ごしでしょうか。
当院スタッフも次の季節に向けて、仕事もプライベートも頑張っています。
IMH同窓会
🌸Webで同窓会を行いました。卒業生の活躍や、研修医クイズで盛り上がりました。当院では「143人」研修しているそうです。
外傷初期ABCD勉強会
🌸外科・白子先生、救急科・神頭先生にシミュレーション形式で教えてもらいました。臨床研修ではなかなか経験できないような手技を経験することができてよかったです。
外科縫合勉強会
🌸外科・荻原先生に縫合の勉強会をしてもらいました。学生も腹腔鏡を使って縫合をしてみました。ムム 難しいなぁ やっぱり。
マルモ勉強会
🌸高山診療所 川尻先生と退院支援について学びました。マルモ（多疾患併存：multimorbidity）について皆同じ思いだ、と考えさせられました。
キラキラ研修会✨
🌸人工呼吸器を実際に動かして、設定変更まで教えてもらいました。トラブルシューティング、次からはできるかも!
🌸普段は遠くから見ているIABPやPCPSの装置を実際に触らせてもらいました。人工心肺って、すごい機械だ! 動かす技師さんもすごい!
ただいま○○科研修中
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産婦人科 |
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耳鼻科 |
|
放射線科 |
IABP 心臓の圧補助
胸部下行大動脈内に留置したバルーンを膨張・収縮させる
PCPS 心臓の流量補助
遠心ポンプと膜型人工心肺を用いた人工心肺装置により、大腿動静脈経由で心肺補助を行う
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| 医師その他の医療関係者は、その職務上虐待事案を発見しやすい立場にあることを自覚する |
|---|
虐待も様々 『児童虐待』『配偶者虐待』『高齢者虐待』『障害者虐待』
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「医療者としての虐待対応の留意点」 |
• 外傷について（復習）
• ＪＰＴＥＣ・ＪＡＴＥＣ基本・理論
• 外傷診療の実際（疑問）
• 輸液
• 止血
• 感染予防
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感想 |
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学んだこと |
秋がグッと深まりました。冬の足音がそこまで近づいてきています。
皆様、いかがお過ごしでしょうか？
当院スタッフも寒さに負けず、仕事もプライベートも頑張っています。
よこね田んぼで稲刈り
💡春に田植えをした「よこね田んぼ」で稲刈りをしました。美味しいお米はやがては美味しいお酒になる予定です。🌾……→🍶
POCUS勉強会
💡救急科坂本先生にPOCUS（point of care ultrasound）勉強会を施行いただきました。実際にエコーをどんどん当ててみて、臨床情報から推測される病態の確認に役立てたいと思いました。救急外来でもどんどん挑戦してみたいです。
チームダイナミクス
💡救急看護師 藤田さんと、チームダイナミクスを学びました。ためらわずにコミュニケーションをとろうとする姿勢が大切だと思いました。
横江先生勉強会
💡名古屋第2赤十字病院 横江正道先生と「頭が痛い」をテーマにオンラインで勉強会を行いました。頭が痛くならない頭痛の話をしていただきました。
キラキラ研修会✨
💡リハビリのリスク管理について、リハビリテーション科スタッフとグループワークで一緒に考えました。患者さんの希望や病前のADLを評価しゴールを決めることが大切だと学びました。
💡薬剤科スタッフに妊婦の薬と小児の薬の特徴を教えていただきました。クラリスはポカリスエットで飲むとめっちゃ苦かったです。
ただいま○○科研修中
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外科 |
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救急科 |
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呼吸器内科 |
・手術 発生の過程でくっついた場所を剥がして、元通りにする。
➡決めた場所を切る。（切除、郭清）
・腹腔鏡（ロボット支援下含む）のメリット
画像を共有し、定型化、教育
外科医だったら絶対○ングダム読んだ方がいいって!!
70歳代 男性 肺線維症『肺炎球菌のワクチンは6年前に打ったはず。ワクチンの効果がなくなってきているならもう一回打ちたい。今度インフルエンザのワクチンを打ちに来るから一緒に済ませられんかね？』
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目標
|
|---|
あなたが、今、スキルス胃癌、多発肝転移と告知されたら？
あなたの大切な人が、今、スキルス胃癌、多発肝転移と告知されたら？
| 目的 患者さんのために、 根拠のない経験的（習慣的）治療ではなく、 を実践できるようになってほしい |
|---|
|
| 目標 せん妄とは何か知る せん妄の原因、リスクの評価ができる せん妄の治療介入(非薬物療法、薬物療法)ができる |
|---|
せん妄 様々な要因により脳機能が破綻をきたした一過性の続発性意識障害
| 直接因子 | 引き金になる | 身体疾患、薬剤、手術 |
| 準備因子 | 起こりやすい素因 | 高齢、認知症など |
| 促進因子 | 悪化・遷延化させる | 身体的・精神的苦痛・環境変化など |
|
まとめと感想
80歳代 男性
体重110kg
主 訴 心窩部痛
現病歴 夕食後心窩部痛が出現し改善しないため救急要請
既往歴 陳旧性心筋梗塞、高血圧症、脂質異常症、 虫垂切除術後
腹部所見 Murphy兆候陰性
↓
腹部エコー／CT 急性胆嚢炎
↓
緊急手術する？？
|
急性胆嚢炎重症度判定基準 |
| 重症急性胆嚢炎（Grade Ⅲ） |
|---|
|
急性胆嚢炎のうち、以下のいずれかを伴う場合は「重症」である |
| 中等症急性胆嚢炎（Grade Ⅱ） |
|
急性胆嚢炎のうち、以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である |
| 軽症急性胆嚢炎（Grade Ⅰ） |
| 急性胆嚢炎のうち、「中等症」、「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする |
|
腹痛を主訴に救急搬送
「痛みが強そうだ。アセリオ1000mg使おう。」
➡使っても痛みがとれない
次はソセゴン？モルヒネ？どうやって決めたらいいんだろう・・・？
痛みの種類
①侵害受容体性疼痛 手術の創部痛 やけどした時の痛み
②神経障害性疼痛 創部キレイ!でもうずく… 治ったけどズキズキヒリヒリする…
鎮痛薬の種類
1.オピオイド
2.非オピオイド
|
モルヒネvsソセゴン |
|
ロキソニンvsカロナール |
いちょう並木
| 目標 ・小児に用いる薬の長所 短所をしろう ・妊婦の薬の服用時期 投与経路 禁忌をしろう |
|---|
小児に用いる薬の長所・短所
・錠剤を飲めるかは、個人差が大きい
・散剤は味や臭い、嵩が問題になりやすい
・シロップは1回量が正確に測れない
・入れる順番は、アンヒバ→ダイアップ坐薬の方が早く良く効くというわけではない
小児の服薬の実際
・子どもの85％以上が薬を嫌がる傾向にある
・マクロライド系抗生物質(クラリスなど)は酸性のものによって苦みが出てしまう
小児へよく処方される薬の味
・カロナールは濃度が高いほど苦くなる
・プレドニゾロン散はとても苦い
妊婦への薬物投与は服用時期、投与経路、薬剤の危険度を考える。より安全な薬を選択。
授乳婦の情報は添付文書ではなく専門書籍（Mothers’Milk、妊娠と授乳、等）を参考にする。
| 疾患 | 体重(㎏)あたりの エネルギー必要量 |
備考 |
|---|---|---|
| 健常者 | 25～35kcal | |
|
糖尿病、脂質異常症 肥満症 |
25～30kcal |
その他の侵襲が |
| 腎不全、透析 | 25～35kcal | 腎機能に応じて |
| 肝不全 | 25～35kcal | 医薬品なども含む |
| 炎症性腸疾患 | 25～35kcal | 医薬品なども含む |
|
慢性閉塞性肺疾患 （COPD） |
30～40kcal |
必要カロリーの |
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正面玄関でトリアージ担当です。黒か赤か黄か緑 それが問題だ！
やってみると問題点が見えました
実際に災害が起こってできるかは心配
テーマが身近で分かりやすかった
双方向性で楽しく学べた
音楽と勉強会の融合が面白かった
ある日の救急科研修中
救急隊より
「50歳代男性、薬物過量内服疑いです。」
まず、ABC評価
舌根沈下があれば→気道確保
呼吸不全があれば→酸素投与、気管挿管
血圧低下があれば→輸液負荷、昇圧剤投与
|
問診 ①薬物の種類、量、摂取時刻 →治療の方針に大きく関わる！ |
過量内服患者さんは身体的あるいは精神的ストレスが計り知れないほどあり、辛い状況に追い込まれていた方。
邪険に扱うことなく、優しく接して下さい
|
| 縫わなければ上達しない! |
|---|
処置手順
1.写真撮影
2.身体所見
3.画像評価
4.麻酔
5.洗浄
6.縫合
7.ドレッシング
8.外来フォロー
写真を撮れば後で見返すことができる 形成外科を２か月まわると良い
気道熱傷を疑うポイント
・閉所空間での熱傷
・喘鳴や呼吸窮迫
・顔面、頸部の熱傷
・口腔咽頭にススの付着や発赤あり
・声や呼吸状態の変化
深達度
| 外観 | 痛み | |
|---|---|---|
|
Ⅰ度熱傷 |
発赤のみ |
ヒリヒリ |
|
浅達性 Ⅱ度熱傷 |
水疱あり 水疱底：赤 |
強い痛み |
|
深達性 Ⅱ度熱傷 |
水疱あり 水疱底：白 |
知覚鈍麻 |
|
Ⅲ度熱傷 |
白・褐色・黒 |
知覚なし |
|
目標
・Killer sore throatに該当する疾患を知る
・緊急気道確保が必要な患者の症状を覚える
| Killer sore throat |
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急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍
Ludwig’s angina
Lemierre症候群
アナフィラキシー
熱傷、外傷
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救急科…先生方のご指導のもと、２年目研修医との研修はとても心強く勉強になりました。
呼吸器内科…コロナから終末期の肺癌まで幅広い診療を経験できました。
外科…手術室だけでなく病棟でもたくさん指導いただき楽しく研修できました。
新しい仲間が増えること大変嬉しいです
ばんざーーい🙌
表彰式✨
晴の日も雨の日も読影室 お疲れさまでした!!
Web講演を聞くことができました
1.尿路感染症で発熱を伴わないものは？
2.尿管結石で最も診断精度が高い検査は？
3.カテーテルが挿入できない場合は12時方向に進めればよい？
4.外傷で緊急手術になることが多いものは？
5.肉眼的血尿を認めた場合に使用する止血剤は？
6.片側の水腎症でドレナージが必要となるのはどんな場合？
7.腎瘻のトラブルは何時間以内の対応が望ましい？
8.精巣捻転のゴールデンタイムは何時間？
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目標 １、救命の連鎖を理解する ２、質の高い胸骨圧迫を理解する ３、安全で迅速な除細動を習得する ４、鑑別診断の重要性を理解する ５、専門チームが来るまでの10分間のチーム蘇生を習得する |
|---|
一年目研修医もリーダー役
チーム医療の大切さを学べた。でも、難しい。。
地域研修 研修目標
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|---|
僕が心掛けたいこと
患者さんのかかりつけ医を明らかにする、かかりつけ医を作る支援をする → 紹介状を書く
信頼関係を築けたらACPを考える、かかりつけ医につなげる （→在宅でのお看取りを）
☆患者さん家族も自分たちで判断できない → 訪問看護さんは訓練されていた
困難症例のトリアージをおこない、狙ってMSWと相談 → 困難症例の早期発見/予防
かかりつけの先生と患者さんとの信頼関係も大事にする
考えさせられたこと
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目標 効果的なチームダイナミクスを意識して小児の蘇生シミュレーションを行い、日々の診療におけるチーム医療の重要性を学ぶ |
|---|
|
|
目標 |
|---|
| SOFA |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
|
呼吸 |
≧400 |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
|
凝固 |
≧15万 |
<15万 |
<10万 |
<5万 |
<2万 |
|
肝臓 |
<1.2 |
1.2-1.9 |
2.0-5.9 |
6.0-11.9 |
>12.0 |
|
心血管系 |
平均血圧 |
平均血圧 |
ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ<5、 |
ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ5.1-15、または |
ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ>15、または |
|
中枢神経系 |
15 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
|
腎臓 |
<1.2 |
1.2-1.9 |
2.0-3.4 |
3.5-4.9 |
>5.0 |
| NEWS |
| 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
|
呼吸数 |
≦8 | 9-11 | 12-20 | 21-24 | ≧25 | ||
| SpO₂ | ≦91 | 92-93 | 94-95 | ≧96 | |||
| 酸素使用 | あり | なし | |||||
|
体温 |
≦35.0 | 35.1-36.0 | 36.1-38.0 | 38.1-39.0 | ≧39.1 | ||
| 収縮期血圧 | ≦90 | 91-100 | 101-110 | 111-219 | ≧220 | ||
| 心拍数 | ≦40 | 41-50 | 51-90 | 91-110 | 111-130 | ≧131 | |
| 意識レベル | Ａ | V.P.またはU |
|
リハビリのリスク管理について一緒に考えよう
実際にリハビリオーダーを出して、スタッフにチェックしていただけたので、オーダーを出しやすくなりました。
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【症例】
80歳代 男性
猛暑の中外で草取りをしていた。
草取りを始めて30分ほど経過後、自宅の庭から5mほど下の道路に倒れているところを近所の人に発見された。
救急要請され、当院に搬送された。
上肢 ひだり完全麻痺 ひだりMMT0
下肢 ひだり MMT1、Babinski反射 ひだり陽性
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目標
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|---|
急性心不全に対する初期対応におけるCS分類
| CS分類 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 分類 | CS 1 | CS 2 | CS 3 | CS 4 | CS 5 |
| 主病態 | 肺水腫 | 全身性浮腫 | 低灌流 | 急性冠症候群 | 右心機能不全 |
| 収縮期血圧 | ＞140㎜Hg | 100～140㎜Hg | ＜100㎜Hg | ー | ー |
| 病態生理 |
・充満圧上昇による急 |
・慢性の充満圧/静 |
・発症様式は急性ある |
・急性心不全の症状・徴候 |
・発症様式は急性あるいは緩徐 |
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目標 |
|---|
性活動を開始するとHPVに感染する可能性が誰にでもあり、初めての性交渉の前にHPVワクチンを接種することが理想的。
性交渉の経験があれば、すでにいずれかの種類のHPVに感染している可能性があり、ワクチン接種で得られる効果が下がる可能性がある。
HPVワクチンの副反応は60-95%くらいの症例に起こると報告されているが、93-97%は様子を見ていれば回復する症状が重くないものであり、重い副反応は3-7%と報告されている。
有害事象として報告された軽度の全身症状、重篤な全身症状及び死亡は、ワクチン接種群とプラセボ群と比較すると、いずれも差がなかった。
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「朝の秋空と誰かのベンツ✨」
「彼岸」
photo by 研修医
「七五三⛩」
「小さい秋見つけた!!🍁」
photo by 研修医
「極上のハーモニー」
「秋の新作スタバ☆」
photo by 研修医
「秋の味覚🌰🍄」
「シャインマスカット🍇」
photo by 研修医
「悠久」
「Guardian」
「稲泥棒🌾」
photo by 研修医
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目標 |
|---|
発 熱 ：肺炎球菌ワクチン
Hibワクチン
発熱＋紅斑：MRワクチン
胃 腸 炎 ：ロタウイルスワクチン
咽頭痛・嚥下困難：Hibワクチン
咳 嗽 ：四種（三種）混合ワクチン
最終接種時期に注意
複数回接種のワクチンは接種回数も確認
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| 目標 キシロカインの使用法と極量を知る。 局所麻酔中毒の初期症状を覚え発症時の対応を知る。 |
|---|
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Ｅなし |
Ｅあり |
|---|---|
| 200mg | 400mg |
副作用
-アナフィラキシー
-局所麻酔薬中毒
LAST(Local Anesthesia systemic toxicity)
LAST
中枢神経系：不穏 多弁 興奮
心血管系：頻脈 高血圧
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LASTの治療 |
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放射線科…小さな発見・大きな発見色々見つけることができました。
精神科…飯田病院精神科では患者さんの思いに耳を傾けることの大切さを改めて学ぶことができました。
消化器内科…模型で練習させていただきました。自分が思った通りの画面が出せず苦戦中です。
【種類】
偽膜性カンジダ症 白いor灰色のカンジダ症
萎縮性カンジダ症 赤いカンジダ症
肥厚性カンジダ症 白くて厚いカンジダ症
【診断 検査方法】
１． 顕微鏡検査：染色
２．培養検査法：選択培地
３．血清学的検査：β-dglucan
４．抗真菌剤感受性検査
【口腔カンジダ症の予防】
口腔粘膜を意識したケア
保湿ゲルを用いた口腔乾燥の防止
義歯洗浄
口腔環境のモニタリング
|
きれいに咲いています✿✿
【症例】70歳代 女性
【主訴】左眼瞼下垂
鑑別は何を考えますか？
問診では何を聞きますか？
鑑別疾患はさまざま
まずは末梢性か中枢性か鑑別！
末梢性
Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群 約７０％
重要なのは
①Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群以外の他の30%の疾患を見逃さないこと
②Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群をしっかり鑑別すること
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| 救急の現場で素早く評価できる自信がありません。慣れ以外に何かコツはありますか? |
今後の救急外来では？
【症例】80歳代 女性
【主訴】めまい
頻度の高い疾患は？ 見逃してはいけない疾患は？
Newman-Tokerの危険なめまいリスト
| めまいの原因となりうる危険疾患 |
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1.狭心症 |
問診と、バイタルサイン、身体所見で攻める！
|
Supratentorial Intraparenchymal Neurenteric Cyst
Treated by Neuroendoscopic Fenestration: A Case Report
and Review of Literature
Ryo ONODA,¹ Kohei KANAYA,¹ Takafumi KIUCHI,¹ Sumio KOBAYASHI,¹
Kenji SANO,² and Nobuo ITO²,³
¹Department of Neurosurgery, Iida Municipal Hospital, Iida, Nagano, Japan
²Department of Laboratory, Iida Municipal Hospital, Iida, Nagano, Japan
³Department of Pathology, Aizawa Hospital, Matsumoto, Nagano, Japan
本日の目標
１、初期ABCD評価をする。
２、緊急性の有無を評価し、重篤感があれば、必要な指示を出す。
３、問診、身体診察をし、患者状態を評価する。
４、スタッフと情報共有をする。
５、SBARを用いて、各科当番医に報告する。
|
「RRS起動です。 ルート確保しながらデキチェック 低血糖! |
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「先生、60歳代 女性、整形外科で大腿骨骨折術後で入院している方が、ポータブル トイレを利用しようとして、転んでしまいました。 診察したらせん妄あり 体も熱い 肺血症のせん妄! |
偶然ですが研修医女医5名、ファシリテーター、女医1名の会でした❤
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RRSの目的 |
|---|
本日の目標
１、初期ABCD評価をする。
２、緊急性の有無を評価し、重篤感があれば、酸素準備O2 ルート確保IV モニターMの指示を出す。
３、問診、身体診察をし、患者状態を評価する。
４、初期対応をする。
５、SBARを用いて、各科当番医に報告する。
夜 21時
６西病棟看護師から連絡が入りました。
「RRSの起動です。
腸閉塞で入院している80歳代女性の腹痛です。
主治医はS先生です。
入院14日目で、腹痛が新たに出現しました。
診察をお願いします。」
報告はどんな患者かをサマライズして最初に言うとわかりやすいと学んだ。
「タール便で救急搬送後に、突然の循環不全と呼吸不全をきたして死亡した80代女性」
当院の症例を大学のエキスパートが討論してくれました。当院研修医も遠隔参加しました。
当院CPCとは違う切口の討論で勉強になりました。
救急・集中治療室における心エコー「FOCUS」について
✔️ 焦点を絞った基本レベルの心エコー検査(Focused echocardiography:FOCUS)は、すべての救急医並びに集中治療医が身に付けるべきものと勧告されている。
✔️ FOCUSは重要なポイントに絞って(目標指向的)短時間で定性的に評価する心エコー検査の事である。
✔️ FOCUSは重要な病態の見逃しを防ぎ、迅速かつ的確な診断、除外に有効である。
ポータブル心エコー使いこなそう!
救急外来でも実際にできるようになると嬉しい！
【症例】50歳代 女性
【主訴】嘔気 嘔吐 食欲不振
【既往歴】人工妊娠中絶 右アキレス腱断裂手術
【現病歴】
X-4日：右背部痛を認め、夜には下半身の鈍痛に変化。倦怠感が出現し38℃の発熱を認めた。
X-3日：発熱続くため下伊那日赤受診し、尿路感染症と診断されクラビット500mg、カロナール500mg処方され帰宅した。
X-2日：頭痛出現。食事摂取するもすぐ嘔吐した。食事は摂れず。
X-1日：熱は解熱した。嘔吐3回 食事は摂れず。
X日：朝から食事が摂れず嘔気・頭痛継続するため救急外来受診
【アレルギー】特記事項なし。
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診断 |
⇩
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高Ca血症 |
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【症例 】 70歳代 女性
【主訴 】 呼吸困難、息切れ
【既往歴 】 肺線維症、肺気腫、細菌性肺炎、肺癌疑い (未精査)、心不全
【生活歴 】 喫煙20本/日（30-75 歳）
【内服薬 】 当院呼吸器内科かかりつけ
多分肺疾患で入院だよな。。。
⇩
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診断 「貧血」 |
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撮影時
患者に近づく必要のない場合は出来るだけ距離をとる。
X線の照射時に患者に処置や作業を行う場合遮蔽のために防護衣を着用する（不均等被曝に注意）。
透視時間は必要最低限にするよう心掛ける。
楽しい！！！！！！！！！！！！ Ｏ研修医
学びが多くて楽しいです! Ｈ研修医
先生方がとても優しいです。腱反射のコツを教えていただきました! Ｙ研修医
優しい先生のマンツーマン指導で、苦手だった病理が好きになりました!
80歳代 女性
主訴：体動困難
既往歴：巨大肝嚢胞
現病歴：3日前からタール便 体動困難のため救急搬送
来院時血圧80／40 急速補液
緊急内視鏡 十二指腸潰瘍→露出血管の止血術施行
内視鏡中からspO2測定不可
入院後再度ショック 呼吸不全
入院11時間後に死亡
①災害医療の３つの特徴を理解する
②災害医療チームにおける医師の役割を理解する
③START法とPAT法を理解し、患者の状態にあったトリアージを行う
PAR法では、解剖学的な徴候にとらわれず、生理学的な徴候をまず評価する。第2－4段階を覚える。
震度5の地震があった際には、病院に招集となること。臨時災害対策本部は救命センター、正式な本部は講義室にできることを学んだ。
胆道系の超音波検査
腎、尿路系の超音波検査
救急に役立つ 超音波検査!
ハンズオン
実際にエコーを当てたことがほとんどなかったので、腎臓や胆嚢などを描出できて嬉しかったです。丁寧に教えていただき、ありがとうございました。
救急に特化して描出できるべき臓器に絞ったおかげで一人ひとりが当てる時間が確保できてよかったと思います。講師の方々はじめ被験者の方々もありがとうございました。
時間を見つけて、エコー室に行って実際の患者さんのエコーを見せてもらうとより勉強になると学んだ。
表彰式 2か月お疲れ様でした!
思うような形ができません。材料も工夫しました。
仕上げは副センター長の外科的手技で
厳しい審査 緊張しました!
見事合格 認定証を授与 👏
Oncologic emergencyとは
がんの症状は基本的には緩徐に進行するが、時間・日の単位で急速に進行し、早急な対応を講じなければ不可逆的な臓器障害や生命の危機に直結する症状のこと。
例）高カルシウム血症、脊髄圧迫、上大静脈症候群、肺塞栓、腫瘍崩壊症候群など
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「頭部外傷について 受傷機転」
頭蓋骨変形による損傷
indenting injury （陥凹損傷）
（骨のたわみによる損傷）
加速度による損傷
✔️ 並進加速度損傷
直撃損傷 (Coup injury)
対側損傷 (Contrecoup injury)
✔️ 回転加速度損傷
剪断力損傷 (shearing injury)
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【症例】40歳代 女性
【主訴】ふらつき
血液検査‥鉄欠乏性貧血
問診‥どんなことを追加で聞きますか?
身体所見‥どんな身体所見に注目しますか?
今後、背景疾患として鑑別疾患は何を列挙しますか?
必要な検査は?
蜂窩織炎と鑑別が必要な疾患として‥
“壊死性軟部組織感染症” NSTI （Necrotizing Soft-Tissue Infection）
| NDTI臨床的特徴 皮膚所見と不釣り合いな強い痛み 皮膚所見の範囲を超えて広がる痛み 全身状態不良（意識障害、血圧低下、頻呼吸） 急速に拡大する皮膚所見 |
|
| PICC（ピック） （末梢静脈挿入型中心静脈カテーテル） 通常上腕から挿入する中心静脈カテーテル 他の中心静脈カテーテルと比較して、腕から比較的簡単に挿入可 挿入後の感染リスクが少ない |
|---|
1歳 女児
主訴：発熱（3日目）、咳嗽
幼児の続く発熱（3日目）・咳嗽
①鑑別疾患は？
②追加で聞きたい情報は？
③身体所見で何をみる？（きく?さわる?）
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①小児の診察では第一印象・外観が大切！ |
【症例】 40歳代 女性
【主訴】 発熱・悪寒、動悸
【現病歴】7月●日の 19:00頃お風呂から出たら悪寒と動悸があり、39.7℃の熱を認め、その後も発熱が続き翌日の17:30頃当院救急外来受診した。
| バセドウ病 + 腎盂腎炎 |
|---|
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【症例】 10歳代 男性
【主訴】 両鼠径部痛・腋窩痛
【現病歴】7月●日に、両鼠径部痛・腋窩痛で他院 ER受診。ギランバレー疑われ、当院神経内科を受診したが否定。
内科新患外来受診となり、筋骨格系の痛みとして鎮痛薬処方され、数日は痛みが落ち着いていた。
2週間後の0時頃から大腿の痛みが出現し始め、朝になり脱力も伴い救急要請した。
| バセドウ病 + 周期性四肢麻痺 |
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病理・細胞診はわれわれ検査技師や病理医が行っている検査です 採取された臓器・できあがった標本から得られる情報は貴重なものばかりです |
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目標
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|---|
| 一般 |
検体毎、正しい採取法、採取量、保存法を理解して提出する 尿検査では、様々な異常値から、患者さんの状態を知ることができる |
|---|---|
| 輸血 |
受血者の血液型や不規則抗体の有無を正しく判定し、輸血による副作用リスクを最大限排除する 限られた血液製剤を有効かつ効果的に使用する 安心・安全な輸血医療が実施されるよう、医療の質の向上をチームで行う |
10歳代男児 右陰嚢の腫れ・痛み
やばい？やばくない？
何を聞きますか？
何をみますか？
| 精索捻転 | 精巣上体炎 | |
|---|---|---|
| 好発年齢 | 新生児・乳児期・思春期 | 青年期 |
| 発症 | 突然 夜間・明け方に多い | やや急激 |
| 疼痛の程度 | 大変強い | 強い |
| 発熱 | なし | ときにあり |
| 随伴症状 | 悪心・嘔吐 | 下部尿路症状 |
| 患側精巣の挙上 | あり | なし |
| 挙睾筋反射 | 消失 | 不変 |
|
精巣超音波 （ドプラエコー） |
エコー輝度↓ 内部エコー不均一↓ 血流消失 |
不変 |
|
今後腹部CTを見る際は虫垂の場所を探す癖をつけるようにし、アセスメントがより正確に行えるようになると思った。
CT画像が事前に配布されていて、カルテでCTを見ているような感覚で虫垂炎などの診断を考えるのは面白かった。虫垂を見つけるのは難しいと感じた。
飯田市立病院は地域がん診療連携拠点病院です
緩和ケアセミナーは研修医も必須です。2年生が受講しました
がん性疼痛治療法
身体症状に関する緩和ケア
精神症状に関する緩和ケア
コミュニケーション技術など学びました
疼痛コントロールの薬の使い方が整理できた
在宅療養の大変さ、地域の先生や多職種との連携の大切さがわかった
改めて告知の難しさを感じた。もっと上手になりたい
研修医症例提示 60分「90歳代 男性 吐血」
鑑別診断は？
吐血患者のショックの評価と対応
輸血の適応は？
先生との対話が楽しかった！
|
例年も今回も研修医の良い学びに繋がっています
脳梗塞には3つの型がある
⇩
| ラクナ梗塞 |
|---|
| アテローム血栓性脳梗塞 |
| 心原性脳塞栓症 |
脳梗塞の画像診断
CT・MRI・脳血流シンチ・脳血管造影・頸動脈エコー
皆さんの当直中に特に急を要する脳卒中治療は？
脳梗塞の治療
抗血小板療法・抗凝固療法・出血時の降圧療法・梗塞時のrt-PA療法
60歳代男性 主訴「腹痛」
腹痛患者
何を聞きますか？ 身体所見は？ 最初の処置は？
| ステップ1 | 命に関わる緊急事態をまず除外! |
| バイタルサインをチェック | |
| スッテプ2 | 早急な対応が必要な病態と疾患を除外! |
NSAIDsがよく効きます |
【研修医1年目】
グラム染色・鏡検の方法を理解し、菌の分類や貪食像の有無を評価する
【研修医2年目】
1年目の目標 + 培養結果報告の解釈をする
救急科ローテート時Ｋ医師から「ホットラインもつなら救命士のこと知らないと。特定行為の指示もしないとね。」( ﾟДﾟ)
特定行為
・心臓機能停止または呼吸機能停止患者に対する食道閉鎖式エアウェイまたはラリンゲアルマスクによる気道確保
・心臓機能停止かつ呼吸機能停止患者に対する気管挿管
・心臓機能停止患者に対するアドレナリン投与
・低血糖発作患者に対するブドウ糖投与（2014）
・心肺停止前のショック患者およびクラッシュ症候群に対する乳酸リンゲルを用いた静脈路確保および輸液（2014）
|
「先生、1歳の子がたばこを誤飲したみたいです!」
本当に誤飲したのか？
バイタルは？
処置は？
家族への説明は？
| 家庭用品等 | 件数 | ％ |
|---|---|---|
| タバコ | 147 | 20.2 |
|
医薬品・医薬部外品 |
108 | 14.8 |
| プラスチック製品 | 72 |
9.9 |
| 食品類 | 61 | 8.4 |
| 玩具 | 52 | 7.1 |
|
金属製品 |
42 | 5.8 |
| 硬貨 | 32 | 4.4 |
| 洗剤類 | 29 | 4.0 |
| 電池 | 23 | 3.2 |
| 文房具 | 18 | 2.5 |
|
|
腎機能低下 救急外来 |
|---|
| 妊婦 出来る限り造影CTは避けるべき 母の命を救うために必要があれば実施 ただし胎児の発がん率が上がることは説明 |
|
実際の検査を体験させていただき楽しく、患者さんがどんな気持ちで検査を受けるのか等も分かって良かった。
検査科の方に時間を作っていただき検査の内容を体験を交えて教えていただき貴重な経験だった。今後生理検査をオーダーする際は時間があるときはついていったりしてまた勉強させていただきたい。
ある日の救急外来「先生、37 歳の男性の発熱患者さんを診てください」
まずは重症度評価
Sepsisを疑うためのスコア
一般病棟、救急外来、急性期病院以外の場所
quick SOFA（qSOFA）
| 点数 | |
|---|---|
| 収縮期血圧≦100mmHg |
1 |
| 呼吸数≧22/min | 1 |
| 意識の変容 | 1 |
感染が疑われる患者において２点以上でSepsisの疑い
|
問診 感染症か 非感染症か |
|---|
感染症を疑ったら
|
入院患者における感染症疑い（バイタルサイン、検査値） |
| Fever workup |
・ 血液培養：２セット（４本）
理由 ①菌血症の鑑別
②感度を上げる
・尿検査、尿培養
・胸部Ｘ線
理由 感染部位の特定（気道と尿道は頻度が高い）
| 感染症の鑑別 |
|
|
CQを立てる |
|---|
⇩
|
CQをカテゴリーに分類する |
原因 リスク 診断 予後 治療 予防 |
|---|
⇩
|
CQを定式化 |
|---|
⇩
|
文献検索 批判的吟味 |
|---|
|
PECO |
|---|
|
CQは患者さんによりよい医療を提供するための出発点! |
|---|
6名で構成される高いパフォーマンスチームの配置
飯田市立病院 院内救急コール
| ドクターハート | 突然のCPA等で、多くのスタッフを参集するとき |
| コードピンク | 乳幼児の連れ去りに気付いたとき |
| コードホワイト | 暴言・暴力に脅威を感じたとき |
| 超緊急カイザー | 「超緊急全身麻酔カイザー30分以内の入室」が発生したとき |
|
放射線科専攻医の一日
放射線科の魅力
悪性リンパ腫の治療
急性腹症とはなにかを知る
腹膜腔についての解剖的理解を深める
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１、初期ABCD評価を行い、異常があれば対応する
２、主訴、病歴、身体所見から鑑別診断を絞る
３、病態に応じた初期対応を行う
４、チームダイナミクスレベルを上げる
当直で頭部打撲の患者さんがきたとき
当直で病棟転倒で呼ばれたとき
あなたならどうする？
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入院患者 |
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成人の頭部外傷への頭部CTにおいて重要な因子 ＋頭部の外傷所見 |
三叉神経痛が良くならないと紹介状
⇩
三叉神経痛かぁ
薬が足りないからかな？
検査は念のため 異常はないはず
⇩
上顎洞炎だったぁ！
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反省点 |
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当院からオンラインで参加しました
坂本先生の講義でいつも勉強させていただいております
長野中央病院さんいつもお誘いありがとうございます
80歳代 女性
主訴：呼吸困難
現病歴：14日前からの呼吸困難
本日外来受診 SpO2 76% RR 20/分
既往歴：２ヶ月前間 質性肺炎を指摘
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●CTとＸ線の両方を撮っているときは、CTの所見を確かめた後にもう一度Ｘ線を見て答え合わせをしてみることが大切だと学んだ。
●自分が見落としている可能性があるなあと思いながら講義を聞いていた。そういう可能性を考えつつ画像を見ないといけないなと感じた。
●実際の症例を交えながらの講義で分かりやすかった。教えてもらっても難しいと感じる症例もあったが、丁寧に読影を行う癖をつけたいと思った。
１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、ABCD以上があれば、まずは病態の安定を図る
３、鑑別診断をあげながら、ポイントを絞った問診身体所見をとる
４、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする
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初期ABCD評価
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１、初期ABCD 評価を行う
２、主訴、病歴から鑑別診断をあげて必要な身体診察を行う
３、病態に応じた初期対応を行う
４、指導医へ状況に応じた報告をする
５、患者さんに思いやりをもって接する
１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、鑑別診断をあげながら、問診、身体所見をとる
３、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする
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１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、患者さんの病態に応じた配慮をする
３、鑑別診断をあげ、ポイントを絞った身体所見をとる
４、（１年生 学生）
よかったところを指摘し、さらなる改善点をアドバイスする
（２年生）
良い点、悪い点をそれぞれ評価し、具体的に改善点をアドバイスする
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１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、３種の神器から鑑別診断をあげる
３、患者さんの病態に配慮しながら問診をとる
４、（評価者１年生 学生）
問診のよかったところを指摘し、さらによくなるための改善点をアドバイスする
（評価者２年生）
問診の良かった点、悪かった点をそれぞれ一つ指摘し、具体的な改善点をアドバイスする
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人として目の前の人と真摯に向き合う姿勢を大切にしています
大切なのは、そこで何を学ぶか。一緒に学ぶ方を、心よりお待ちしています!
高齢者の低栄養
低栄養は治療の効果を減弱するだけではなく、合併症の増加や死亡率の上昇に関連
医原性サルコペニア
1.病院での不適切な安静や禁食が原因
2.病院での不適切な栄養管理が原因
3.医原性疾患によるもの
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リハビリテーション栄養
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消化器内科部長Ｏ先生のスペシャル愛弟子（放射線技師さん）が医学生・研修医のために腹部エコーで臓器の描出を教えてくれました！
必要な医療が必要な時に受けられるように
70歳代男性
23:00頃トイレで大きな音がしたため家族が様子を見に行き、トイレで倒れている本人を発見 、左半身の動きが弱い
JCS 200
BT 35.9、BP 158/89、HR 98、SpO₂ 98（RA）
あと10分で当院到着
意識障害
①ABCチェック
②病歴・身体所見
③Do DONT
④頭蓋内疾患の精査
⑤AIUEOTIPSで他の鑑別を
急性アルコール中毒を疑い経過観察入院 ➡ 翌日頭部MRI 脳梗塞!
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急性アルコール中毒は除外診断 |
目標
患者さんの病態に合致した対応をするためにフィジカルアセスメントを行う
患者さんの変化の有無に気が付く
なぜ変化したのか、鑑別に必要な問診をとる
問診から、鑑別に必要な身体所見をとる
問診と身体所見から、病態を把握・評価する必要な対応を決定する
目標
1.「プロフェッショナリズム」について皆で考える
2.医療プロフェッショナルとして生涯にわたって自己研鑽を続けるためのきっかけを見つける
【救急隊より連絡 】
「80歳代女性、本日16:40頃 から悪心あり。
その後、右偏視・左麻痺・嘔吐が出現しました。
HR83、RR 20、BP 179/93 mmHg 、
SpO₂ 96％、BT 35.4℃ 、GCS E4V5M3です」
BT 36.1℃、HR 70/min、BP 144/84mmHg、SpO₂ 97%
E3V3M5、質問に対し首振り・頷きあり
瞳孔3.5 mm/3.5 mm、対光反射 +/+、右共同偏視あり
左上下肢は痛み刺激で動きあるが弱い
鑑別診断は？必要な検査は？
頭部MRI
血管支配域に一致しない散在性の病変。ひとつひとつの病変は大きく、分布は片側
| 大動脈解離に伴う脳梗塞 |
•意識障害や失神を伴う脳梗塞
•収縮期血圧が 右上腕≦110 mmHg
左上腕≦140 mmHg
•D-Dimer 異常高値（≧5.0μg/mL）
1.CPA受入前に必要なブリーフィングを行う
2.命を救うためのCPRを行う
3.家族への対応を行う
4.次回CPA対応する際の自分の目標を立てる
声を大きくしないと聞こえない!
情報共有が大切!
役割分担を明確に!
「心血管性失神 」
OESIL Risk Score (12カ月後の死亡率を予測）
65歳以上
既往歴で心疾患
前駆症状なし
心電図異常あり
「心血管性失神 」
ひとつでもあてはまれば入院が必要
“CHESS ”
Congestive heart failure ( 心不全の既往 )
Ｈt< 30%
ECG abnormality ( 新たな変化、非洞調律 )
Shortness of breath
Systolic BP< 90mmHｇ
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心血管性失神なら、CHESS |
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水腎症を放っておくと |
閉塞解除の適応
腎機能低下 腎機能温存
感染症
疼痛のコントロール
（下部尿路閉塞は入れないと出ない）
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80歳代 女性 主訴：発熱 |
既往歴：認知症、尿路感染症
現病歴：本日、朝からぐったりして元気がない
熱を測ったら39度の発熱あり
家族に連れられて来院
昨日までは元気だった
⇧
本人はぐったりして話ができない ➡ 家族から話を聞く
身体所見：尿所見から腎盂腎炎と診断
抗生剤をしても良くなりません。どうしますか？
画像検査：水腎症、子宮頸癌、尿管浸潤が見つかりました
「家族に説明」今後どうしますか？どのように説明しますか？
シミュレーション形式でやりました
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Primary surveyでは時間を意識 |
Secondary survey ｛Trauma panscan｝
適応 高エネルギー外傷
切迫するDがある時
受傷機転が不明な時
読影
第1段階 緊急の治療方針決定 (2〜3分)
Focused Assesment with CT for Trauma (FACT)
→陽性なら直ちに手術室 血管造影室コール
第２段階 より詳細な出血源評価, 迅速な治療が必要な病態の検出
第３段階 見逃しがないよう全身の評価
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【小児】
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【妊婦さん】
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長野中央病院勉強会にzoomで参加
眼症状を有する見逃してはいけない疾患
眼窩蜂窩織炎
脳腫瘍
脳動脈瘤
緊急
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対応が遅れると失明にいたる疾患 急性緑内障発作 |
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70歳代 男性 主訴：体重減少 |
診察及び検査結果からC多発性骨髄腫でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました
【現病歴】
３ヶ月前より、野菜を多くし、ごはんを少なめにして、ダイエットを開始した。
２ヶ月で10kg体重が減った。家族から、病院で確認した方が良いと言われ来院した。
３ヶ月前に重いものを下ろそうとした時に、腰痛を自覚した。近医受診し、鎮痛薬をもらった。
腰痛のため、お腹に力を入れることが多くなり、尿意、便意が増えた。
１ヶ月前に近医を受診し、貧血を指摘され、鉄剤を処方された。
解釈モデル「自分はダイエットのせいだと思っている。娘が心配するからきた」
娘さんが、付き添いできている「とにかく癌が心配」
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ショック＋対麻痺 といえば、 |
70歳代男性 救急隊からの情報
『自宅内で転倒して、動かなくなった。顔から流血あり。
GCS E4V1M6 血圧 55/40、脈拍 73回/分、
SpＯ₂ 99％（Ｏ₂ 10L）、呼吸数 18回/分、体温 35.8℃、四肢麻痺あり』
【本症例：非骨傷性脊髄損傷】
加齢性変化や靱帯骨化に伴う脊柱管狭窄症を持つ高齢者に多い
C3/4椎間板レベル ➡ C4障害が多い
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ショック＋対麻痺 といえば、 |
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70歳代 男性 主訴：発熱 |
診察及び検査結果からCOPD急性憎悪でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました
【現病歴】
3日前より咳が出るようになった。咳をするとゼーゼー言うようにもなった
2日前 夜になり37.4度発熱あり。夜間咳が出て苦しかった。
1日前はほぼ臥床して過ごしていた。
夜になり39度発熱。ゼーゼーがひどくなって眠れず。
朝は食欲なく、食事はとらず。
娘に連れられて、病院を受診した。
解釈モデル 本人 風邪だと思っている 娘さん とにかく肺炎が心配
帯状疱疹は意外に見逃している。
皮疹の分布、特徴をしっかりみよう。痛みのある皮疹では必ず鑑別にあげる。
帯状疱疹の治療では腎機能を確認して処方する。
薬疹は薬歴の問診が大切。さかのぼって薬歴を聞く。
重症薬疹もあり、死にいたる。
薬疹の皮疹は多様なので、常に鑑別にいれることは重要。薬疹を疑ったら被疑薬を必ず中止。
【症例】 1歳3ヶ月 男児
【主訴】 腹痛、下腹部膨隆
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#1.突然の腹痛 |
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１、わからないことは、何がわからないか明確に言葉にする
２、できないことは、何ができないのか、どうすればできるようになるか、明確に言葉にする
３、話をする相手の状況に合わせた言葉遣い、態度を考え、実践する
症例 70歳代 男性
主訴 体重減少
⇩
鑑別診断を挙げてみよう
患者さん、家族に説明をしてみよう
90歳代 女性
主訴：右臀部～大腿後部痛
Vital安定 身体所見異常なし
何を疑いますか？
⇩
【閉鎖孔ヘルニア 】
痩せた高齢女性
右＞左（70％）
体表から触れることはできない
嵌頓しやすい➡ 緊急手術の適応
| 痩せた高齢女性の臀部痛では閉鎖孔ヘルニアを鑑別に挙げる |
80歳代 男性
主訴：左側腹部痛、右後頚部痛
→検査室から電話「血糖28㎎/dlです!」
| 原因 | 診るべきpoint |
|---|---|
| 糖尿病治療関連 | 糖尿病の治療歴 |
| アルコール | アルコール飲酒歴 |
| 低栄養 | 普段のADL |
| 胃切除後ダンピング症候群 | 腹部手術痕、手術歴 |
| 感染症 | 病歴、バイタルサイン |
| 腎機能・肝機能悪化 | 採血 |
| その他 | 薬剤など |
・空腹時・運動時の低血糖発作
・発作時血糖が50mg/dl以下
・ブドウ糖投与による症状改善
⇧
満たす ➡ 低血糖の原因検索
満たさない ➡ 低血糖・低血糖以外の症状の原因検索
|
《学習の目標》
・カロリー、蛋白質量設定の基本が理解できる。
・栄養補助食品や経管栄養の種類や使用例、使用場面が理解、想像できる。
| 疾患 | 体重(㎏)当たりの エネルギー必要量 |
備考 |
|---|---|---|
| 健常者 | 25～35kcal | |
|
糖尿病、脂質異常症、肥満症 |
25～30kcal |
その他の侵襲が加わらない状態 |
| 腎不全、透析 | 25～35kcal | 腎機能に応じて |
| 肝不全 | 25～35kcal | 医薬品なども含む |
| 炎症性腸疾患 | 25～35kcal | 医薬品なども含む |
|
慢性閉塞性肺疾患 |
30～40kcal | 必要カロリーの増量が必要 |
・レントゲンで異物、骨折確認
・感覚を調べる
・局所麻酔
・運動を調べる
・創部を観察（指は駆血）
・徹底的な洗浄、異物除去
・縫合（動物咬傷は基本開放創）
・帰宅後の指導
ある日のことでした
上級医「B先生 、この患者さんに何か胃薬だしておいて」
わたし「あ、はい。（ なにかとは…?） 」
患者：50歳 急性膵炎で入院中 EGDでGERDあり
| 絶対適用（1つでも該当すれば適用） |
|---|
|
凝固障害（血小板<50000/㎣、PT-INR>1.5、APTTが正常時の2倍以上）（Ｂ） |
| 相対適用（2つ以上該当すれば適用） |
|
敗血症（Ｄ） |
| 名称 | 適応症と制限処方日数 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 先発品商品名 | 一般名 | 胃潰瘍 | 十二指腸潰瘍 | 吻合部潰瘍 | 逆流性食道炎 | 非びらん性胃食道逆流症 |
| タケプロン | ランソプラゾール | 56 |
42 |
56 | 56+維持療法 | 28（30㎎は適応なし） |
| パリエット | ラペプラゾール | 56 | 42 | 56 | 112+維持療法 | 28（20㎎は適応なし） |
| オメプラール | オメプラゾール | 56 | 42 | 56 | 56+維持療法 | 28（20㎎は適応なし） |
| ネキシウム | エソメプラゾール | 56 | 42 | 56 | 56+維持療法 | 28（20㎎は適応なし） |
| タケキャプ | ボノプラザン | 56 | 42 | ー | 56+維持療法 | ー |
|
・PPIの適応疾患を知る ・PPIは漫然と投与しない！ |
「痛み」；実際に何らかの組織損傷が起こった時、あるいは組織損傷が起こりそうな時、あるいはそのような損傷の際に表現されるような、不快な感覚体験及び情動体験 。
まずは原因検索!
第一段階 ●NSAIDs・アセトアミノフェン
副作用対策忘れずに
（NSAIDs：腎機能障害、胃腸障害など、アセトアミノフェン：肝障害など）
オピオイドと作用機序が異なるため副作用が無い限りオピオイドと併用する 有効限界あり
第二段階 ●弱オピオイド
コデイン・トラマドール
オピオイドに抵抗感を持つ患者には使用しやすい
第三段階 ●強オピオイド
モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・タベンタドール➡これらで症状管理困難な場合はメサドンを使用する。
・鎮痛薬使用基本五原則に則って
・副作用対策怠らず
・自信を持って説明し処方する
鎮痛補助薬・放射線治療・神経ブロックなどは適応があればどの段階でも開始する
|
80歳代 女性
主訴：全身倦怠感 貧血
現病歴：全身倦怠感にて近医受診し、 Hb4.8ｇ/dl を指摘されて紹介受診
＃鉄欠乏性貧血
＃心不全
| 貧血のパターンをみて、鑑別疾患をあげる 高度貧血は心不全を合併することも念頭に身体所見をとる |
部位
発疹名：斑 凸な発診 凹んだ発疹
大きさ
色
形：分布・配列 正常皮膚との境界 触感
ヒント：部位は両大腿、皮疹は多彩で平坦な皮疹から凸な皮疹、凹な皮疹も見られます。水泡の大きさは、大きいもので500円玉大、びらんは5～50mm大です。
使うとよい単語：緊満性水泡、褐色斑、びらん、不規則、地図上、鱗屑（薄い皮裂けのようなもの）
重症度による使い分け
部位による使い分け
年齢による使い分け
まず効果の高いステロイド外用剤で短期間に症状を改善し 、様子をみながら弱いタイプへ移行していく。
90歳代 女性
・主訴
ものわすれ 構音障害
・現病歴
7日前症状出現
・身体所見・ 神経学的所見
異常なし
⇩
診断；脳梗塞
| 項 目 | 値段 |
|---|---|
| 血液培養2セット | 4,300 |
| 尿培養 | 1,700 |
| 喀痰培養 |
1,600 |
| 項 目 | 値段 |
|---|---|
| 胸部・腹部単純Ｘ線 撮影料 | 570 |
| 診断料 | 850 |
| 造影CT 撮影料 | 15,000 |
| 診断料 | 4,500 |
| (1)多くの検査は千円単位の費用が発生する。 (2)外来検査もそのまま入院となると一括り。 (3)種々の制度はあっても患者にはかなりの費用負担が発生する。 |
70歳代 女性
主訴 腹部膨満
近医より肝硬変、腹水貯留にて紹介受診
腹水穿刺；adenocarcinoma →診断；がん性腹膜炎
前医データを見返すと
血液検査 汎血球減少なし
画像上 肝硬変 なし
⇧
７0歳代 女性
健診で副腎腫瘤を指摘
自覚症状なし
鑑別疾患は？
必要なホルモン検査は？
①尿管結石 石をみつける 緊急性の判断
②尿閉 原因検索 でなければ導尿
③精索捻転 6時間が golden time 診断はエコーで
＜確認テスト＞
①KUBではっきりしなければ尿管結石ではない
②エコーで水腎がなければ尿管結石ではない
③片側の尿管結石なら緊急性はない
④尿閉は解除できれば緊急性はない
⑤精索捻転のGolden time は8時間である
→すべて「 × 」
10歳代 女性
主訴：咽頭痛
現病歴：3日前の朝起きたら喉が痛かった。痛みがだんだん強くなってきたため、心配で救急外来受診した。
既往歴：なし
内服薬：なし
アレルギー：なし
生活社会歴：同居の母も同じく喉が少し痛い
開口障害：3横指開くか
Sniffing position：鼻を突き出し、やや前傾
Muffled voice：熱いジャガイモを口の中に入れた声
流涎、Stridor 、 嚥下困難
舌骨部圧痛
頸部後屈で悪化
口腔底の腫脹
咽頭正常：疼痛と咽頭所見の解離
①扁桃の白苔を伴う扁桃の発赤 （+1点）
②圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹 （+1点）
③38℃以上の発熱 (+1点）
④咳嗽なし (+1点）
年齢：＜15歳 （+1点）、15ー44歳 （0点）、 ≧45歳 （-1点）
1点以下は抗菌薬なし
2-3点は溶連菌迅速抗原検査(+)なら抗菌薬
4点以上は抗菌薬加療開始
| 咽頭痛は急性喉頭蓋炎の他にも致死的疾患がある Red Flagsを見逃さない Centor criteria と溶連菌迅速抗原検査を上手に使う |
バイタルサインの測定、全身状態の観察
最終月経の確認、 妊娠の有無について確認
性器出血の有無、 疼痛部位と程度の確認
腹部の診察で腹膜刺激症状をチェック
エコーで骨盤内腫瘤 ・ 腹腔内出血の有無をチェック
1.異所性（子宮外）妊娠
2.（切迫）流産
3.卵巣腫瘍茎捻転
4.卵巣出血
5.PID（骨盤内炎症性疾患）
6.月経困難症
| 女性を診たら妊娠と思え 必要であれば画像検査・投薬は可 |
「伝える」には手段がある
「伝わらない」こともある
「伝えたい」から伝わる
「伝える力」は進化する
心と身体を満たす順番 ➡ まず自分を満たす
20歳代 女性
【主訴】 咽頭痛、右頸部の腫脹、発熱、嗄声
【現病歴】
Xー2 日 咽頭痛出現
Xー1 日 右頸部の腫脹出現 ➡ 近医受診し、第三世代セフェム内服開始
X日 38.8℃発熱・嗄声出現 ➡ 当院受診
咳なし、鼻汁なし。
咽頭痛は水を飲み込むことも難しいくらい
急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍
口腔底蜂窩織炎
レミエール症候群
無顆粒球症
＜６ killer sore throat＞
★どういう時に疑うのか知っておこう
・Stridor 、呼吸困難（＝顎を突き出すような姿勢）
・ひどい咽頭痛（＝嚥下時痛、流延）
・声がおかしい（ふくみ声、hot potato voice 、嗄声）
・開口障害
・斜頸、頸部の運動障害
・咽頭所見が軽微なほど怖いことがある（＝深い喉の炎症は見えない）
★検査をしよう
・急性喉頭蓋炎 ➡ Xp（正+側面の2方向）
・膿瘍 ➡ 造影CT
【症例】 70歳代 男性
【主訴】 下痢
【現病歴】 Xー3日 倦怠感あり。
Xー2日 水様下痢が頻回。食思不振。
X日 下痢症状が治まらず、内科受診 。
急性胃腸炎 基本は除外診断である
「嘔吐」「下痢」「軽微な腹部所見」の3つがそろったら胃腸炎と診断！
脱水、低血圧、原因不明のショック食欲低下、体重減少、嘔気、嘔吐、
下痢
原因不明の腹痛・急性腹症
原因不明の発熱
予期せぬ低血糖
低Na血症、高K血症
貧血、好酸球増多
高Ca血症、 BUN上昇
色素沈着など
| ①急性胃腸炎は除外診断。 ②腸管外以外の原因の可能性を常に考える。 ③下痢、倦怠感、原因不明の発熱などを認めたら、副腎不全症も鑑別に。 ④副腎不全症を疑ったら、ソルコーテフをiv 。 |
・急性腹症で多い疾患と画像所見の見方がわかりました
・何を疑っているのか明確にすることが大切だと学びました
・苦手な読影が少しわかるようになった
| •虫歯は穴が開いてしまい、菌が増えているため、人工物で補うことが大切 •歯周病は慢性的に進むので気長に付き合うことが大切 •歯ブラシ + フロス（１日 1 回） が大切！ 半年に 1 回は歯医者さんへ行きましょう |
日時 令和2年10月4日 8時40分～
会場 ホテルブエナビスタ
演者 山口夏希 井上慶太 木村真梨子
原因がある！
●せん妄は身体疾患
●3因子から原因の究明を
●高リスク患者には予防的介入を行う
●薬物治療は最小用量、定期処方は夕方以降
今年度初めてのCPCでした。準備をしっかりしましたがやっぱり緊張しました。
１．上行結腸の同定
２．バウヒン弁の同定
３．盲端になっている虫垂を同定
◎虫垂のエコーにも挑戦してみては
〇虫垂炎の典型を理解した上で非典型なパターンもあることに注意する
〇帰宅時の説明は丁寧に
視力低下、霧視、虹視症、眼痛
●頭痛や悪心嘔吐の鑑別として緑内障発作があることを忘れない。
●緑内障発作の代表的な4つの所見をとれるようにしておく。
●当直中に緑内障発作を疑ったら所見をそろえて眼科オンコールに相談する。
〇心因性の特徴を知る。
〇“多彩な訴え”、“よくわからない主訴”から危険な疾患を拾いあげられるようになる
長野中央病院、学生さんの参加もありました
●認知症とは状態であり、どの程度生活に障害が出ているかを把握する。
●Treatable Demintiaは調べること。
●認知症の診断は変わりうる。処方を出す場合にはどの認知症なのか再確認すること。
●疾患、症状にあわせて薬剤を投与する。漫然と投与しない。
●重度認知症患者は身の回りのことが常に「初めて」の体験であることを忘れないように。
「吐下血を主訴に救急搬送された70歳代男性の一例」
臨床担当 白籏 久美子（飯田市立病院総合内科）
病理担当 佐野 健司 （飯田市立病院病理診断科）
上級医と一緒に検討しました
頭部CT読影のポイント
ぱっと全体像と左右差を把握する（1枚1-2秒）
水
血管
脳
脳の外側
骨
副鼻腔、乳突蜂巣
皮下組織
3方向に再構成してみる（thin slice）
終了後にも積極的に質問をしました
初期研修を終えて感じること
・同期は大事 ➡ 3年目以降、他科に同期がいると相談しやすい
・とりあえず「はい」と答える ➡ 学会、飲み会に連れて行ってもらえる
消化器内科になるために必要なこと
・内科学会に入る（2018年4月より新専門医制度、JOSLER開始）
・消化器病学会に入る
・その他：入局、内視鏡学会、肝臓学会など
・研修医のうちにしておくと便利なもの：緩和ケア研修、ACLS、産業医、学会発表などなど
形成外科のしごと
| けが |
熱傷 |
|---|---|
| 先天異常 |
唇顎口蓋裂 |
| 腫瘍 |
皮膚・皮下腫瘍 |
| あざ |
血管腫・血管奇形 |
| 美容 |
しみ・しわ・たるみ |
| 再建 |
全身の体表面にちかいところ |
| 治らない傷と治った傷 |
褥瘡 |
9ヶ月 男児
【主訴】 発熱
【既往歴】 先天性脊椎骨端異形成症
【現病歴】 １週間前から咳・鼻水があった。昨夜発熱38.3℃ 、今朝 37.3℃。昨日22時に解熱薬使用。昨日から残っていた抗生剤を飲んでいる。鼻水が濁ってきている。 9:00救急外来受診。
【3か月未満の発熱】 肺炎、尿路感染症、細菌性髄膜炎
特に新生児では重篤な細菌感染症リスク7%
呼吸器症状がなくても胸部X 線（潜在性肺炎）
血液検査、尿検査、尿培養が必須
髄液検査
新生児
WBC＜5000 / μL か＞15000 / μL
重症と認識した場合
|
小児の発熱は随伴症状と好発年齢から鑑別疾患を挙げる |
＜研修医の鑑別診断＞
〇頻度の高いもの
・胆嚢炎
・胆管炎
・急性膵炎
〇見逃してはいけないもの
・大動脈解離
血液検査：肝胆道系酵素上昇
腹部エコーおよび CT：肝内胆管 肝外胆管拡張+ 胆管結石- 胆嚢腫大+ 胆石+
EUS：総胆管結石+
→ERCP 総胆管結石+ →EBD 挿入
ポイント
胆管炎をうたがったら、とことん検査！
入口
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
出口
輸血の適応を検討して上級医に相談できる
Hb6.8g/dl は輸血適応か?
血小板5000/ｍｍ3は輸血適応か?
症例：40歳代男性
主訴：心窩部痛
まず行うことは？
鑑別疾患は？
消化器：胃・十二指腸潰瘍 腸閉塞 大腸炎 憩室炎 虫垂炎 胆嚢炎 胆石症 胆管炎 肝膿瘍 肝炎 肝腫瘤 膵炎
血管系疾患：ACS 心筋炎 心内膜炎 大動脈解離 上腸間膜動脈解離
尿路系疾患：腎結石症 腎盂腎炎 尿管結石 腎梗塞 副腎梗塞
呼吸器疾患：肺炎 肺血栓塞栓 膿胸
急性腹症診療ガイドライン 2015 より
|
早期に痛みを取り除こう |
検査室から電話です
「先生、パニック値です。Na118EQ／Lです!」
さてどうします？
１、身体所見は何に注目？
溢水 脱水
２、追加検査は？
血漿浸透圧 尿浸透圧 尿Na
３、緊急に治療が必要な場合は？
症候性or急性（2日以内）
４、緊急時の治療の注意は？
原因によって治療が違う
補正速度に注意が必要
５、低Na血症は必ず原因検索を！
低Na血症は高齢者において独立した生命予後規定因子
根治性を高めたdebulking surgery
低侵襲な腹腔鏡下手術
その先のロボット手術 皆さんの時代の新しい手術です
＜研修医の鑑別診断＞
〇頻度の高いもの
・腰椎圧迫骨折
・打撲症
〇見逃してはいけないもの
・膵臓癌
＜全身CT＞
Th11 圧迫骨折 他 異常所見なし
＜議論＞
Th１1圧迫骨折が腰痛の原因になるか
＜結論＞
今回の診断は「腰痛症」
Th11圧迫骨折が原因は神経支配からも考えにくい
研修の入口：当院の検体採取・ 提出のルールを把握する 。
研修の出口：不適検体が与える検査結果への影響を理解し 、正しい検体採取・ 診断をおこなう
【酸塩基平衡の具体的な読み方】
①pH
②PaCO2、HCO3-をもとにpHが偏っている原因を推定
③代償性変化を計算、妥当か判断
④代謝性アシドーシスが存在している場合、AGを計算
⑤AG＞12の場合、補正HCO3-を計算
⑥BEも確認
|
【まとめ】 |
アセスメント
胆道ジスキネジア
肝湾曲症候群
【第一に考えること】
•直ちに気道、呼吸、循環の評価を
•心停止でなければ心電図モニタ、パルスオキシメータを装着。必要あれば、酸素投与/静脈路確保を開始する
“安定してるか” “不安定か”
“不安定”を示唆する所見
症状：意識状態の悪化、失神、胸痛、呼吸困難など
徴候：血圧低下、ショックの所見（冷汗 、意識障害など）
千葉大学付属病院放射線科 和田先生
「ポータブル写真の読影」
旭中央病院救急科 坂本先生
「呼吸困難のおきて」
労作性熱中症と非労作性熱中症
| 労作性 | 非労作性 | |
|---|---|---|
| 年齢 | 青年～中年 | 高齢者 |
| 性別 | 男性 | 男女差なし |
| 場所 | 屋外 | 屋内 |
| かかるまでの時間 | 短時間 | 数日 |
| 運動 | あり | なし |
| 重症化 | しにくい |
しやすい |
重症度
| 分類 | 症 状 | 症状から見た診断 |
|---|---|---|
| Ⅰ度 |
めまい・失神 筋肉痛・筋肉の硬直 手足のしびれ・気分の不快 |
熱ストレス(総称) 熱失神 熱けいれん
熱疲労(熱ひはい)
熱射病 |
| Ⅱ度 |
頭痛・吐き気・嘔吐・倦怠感・虚脱感 |
|
| Ⅲ度 |
Ⅱ度の症状に加え、意識障害・けいれん・手足の運動障害 高体温 肝機能異常、腎機能障害、血液凝固障害 |
出典：環境省 熱中症環境保健マニアル2014
| 非労作性熱中症や重症熱中症に注意 とにかく、解熱、補液 予防・再発防止が重要 |
【症例 】 50代 男性
【現病歴 】 X日 19時30分
突然後頚部が締め付けられる感じがして、直後から両下肢に力が入らなくなった。嘔気も出現し、改善しないため当院救急外来をwalk-inで受診した
| ・SAH患者は頭痛以外の主訴で受診することもある ・Key word 「突然発症の痛み」 判断が難しい場合は 積極的に頭部CT検査を行う ・SAHを含め、脳卒中を疑ったら、すぐに上級医、脳神経専門医に相談する |
・病歴、既往歴、内服薬の確認
・緊急性の疾患を鑑別に挙げながら精査
・酸素の過剰投与を避ける
・人工呼吸器の適応をしっかり見極める
・治療前に各種培養を提出し必ず感染を確認する
・治療開始後に必ず患者の状態確認を
内視鏡的に粘膜筋板の走行を予測するとある程度鑑別を絞ることができる
粘膜筋板を容易に錯綜・消失させうるSMT：
・Schwannoma , neurofibroma , granular cell tumor などの神経系腫瘍
・Melanoma
・Carcinoma の 転移
・Inflammatory fibroid polyp (IFP）
粘膜筋板のすき間から粘膜層内に浸潤しうるSMT：
・Carcinoid tumor
・Carcinoma の 転移
・Lymphoma
・Melanoma
画像所見から下行結腸GISTを疑ったが病理学的検査では神経鞘腫と診断された
造影CT検査で
①内部が不均一に造影された点
②辺縁・隔壁様構造が不均一に造影された点が一般的な消化管神経鞘腫の所見と合致しなかった
【急性腹症 】
発症1週間以内の急性発症で 、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である
急性 腹症ガイドライン 2015
| ・急性腹症患者には早期の鎮痛薬を ・病歴、腹部所見から危険なサインを見逃さないように ・急性腹症でも血ガスは大切 ・確定診断がつかない患者に対して適切な対応を。原因がわからなかったこと、緊急性はないこと、どのような症状がでてきたら受診してほしいかを伝える |
70代男性
主訴：息切れ 腹部膨満感
身体所見
胸部所見 肺副雑音ラ音あり
腹部所見 平坦 軟 圧痛なし
下腿圧痕性浮腫
胸部Ｘ線写真 心拡大 両側胸水
胸部腹部CT 心拡大 両側胸水
肝内胆管拡張 ひだり肝内胆管腫瘤
Problem list
♯心不全(HFrEF)
♯ひだり肝内胆管癌疑い
口・顎のこと、影響のある治療前、なんでもコンサルをしてください
特に骨修飾薬の使用前・周術期・転院前
「歯医者さんへ最近行ってますか？」と聞いてください
こちらから対診・コンサルをさせて頂く時は、お願いいたします
【症例】 30代 男性
【主訴】 右後頭部痛
【既往歴】 高血圧
鑑別診断は？
＜片頭痛のPOUND＞
Pulsatile quality（拍動性）
duration 4-72 hours （持続時間 4-72 時間）
Uniraterallocation （片側性）
Nausea/vomit（悪心嘔吐）
Disabling intensity（日常生活に支障あり）
4項目以上 +LR 24
3項目 +LR 3.5
2項目以下 +LR 0.4 １
MIcheal et al., 1993. Cephalagia
| 危険なサインを見逃さず、２次性頭痛の除外を！ 片頭痛の所見はPOUNDで！ |
60代 男性
主訴：発熱 意識障害
既往歴：肝硬変 高血圧 心房細動
現病歴：中枢神経原発悪性リンパ腫の診断で、１ヶ月前放射線治療施行した方
２日前から発熱
前日夕から見当識障害が出現
本日も改善しないため来院
【鑑別疾患 】
＃発熱
肺炎 胆道系 尿路系 リンパ腫
＃意識障害
感染症 電解質異常 肝性脳症
WBC 4500 CRP 0.01
頭部MRI; 左側頭葉に異常高信号域
「脳炎」
高齢者 熱 意識障害
50代 男性
主訴：左下腹部痛
どんな疾患を考えますか？
問診では何を聞きますか？
↓
「痛そうな腹痛」何を考えてまず、どうすればよかったのだろうか？
General appearance
診察室に入ってすぐベッドに横たわった
表情苦悶様、側臥位屈曲位を好む
| ・尿管結石はCommon Disease ・診察前の情報収集 大事 ・急性腹症患者には早期のアセリオ |
迅速診断の標本作成
病理 佐野先生解説
固定標本との比較
☆学んだこと☆
・検体が実際どのように標本になるか知ることができた
・どんな検体をだすべきか学んだ
・迅速診断は質的診断が困難
70代 女性
主訴：血圧高値、頭がぼーっとする
【バイタルサイン 】
BP 185/77mmHg
HR 86/min
RR 18/min
SpO2 97%(RA)
鑑別疾患は何をあげますか？
どんな問診をとりますか？
身体所見は何をとりますか？
【高血圧緊急症 】
血圧の高度の上昇（多くは180/120mmHg 以上）によって，脳，心，腎，大血管などの標的臓器に急性の障害が生じる病態
高血圧患者の1 ％がその経過中に高血圧緊急症をきたす
| 高血圧患者をみたら、まずは自分でも血圧測定。 高血圧緊急症で頻度が高いもの 「高血圧脳症、脳梗塞、左心不全」脳以外、心臓にも注意して診察しよう |
70代 男性
主訴：腰背部痛
現病歴：２ヶ月前からの腰背部痛
10日前からの見当識障害
近医整形外科受診し、脊椎MRIで異常信号域を指摘され、内科紹介
↓
血液検査；高カルシウム血症、腎機能障害、正球性正色素性貧血
胸腹部CT ；脊椎多発溶骨性病変、上腹部リンパ節腫張
多発性骨髄腫？でもリンパ節腫張は？
↓
骨髄；転移性癌
胃癌 多発骨転移 リンパ節転移
• 外科の先生から研修の様子の説明がありました。
• 当院では外科も様々な症例が経験できます。
• 研修医だけでなく、興味のある診療科の先生からも説明します。
オンライン研修医個別説明会 ご応募お待ちしています！
応募はこちらから！
90代 女性 主訴：発熱、嘔吐
現病歴
✕-１日昼頃より39.8℃の発熱や嘔吐を認めた
✕日採血にて炎症反応、ビリルビンの上昇、肝胆道系酵素の上昇
CTにて胆嚢腫大、総胆管拡張を認めたため、当院に転院した。
超音波 非侵襲的、簡便に行うことが出来る
CTでは評価できないdebrisや少量腹水も評価できる
胆道に閉塞起点がある胆道感染症場合
ドレナージしなければ敗血症を来たす
原因はどこにあるのか 胆嚢？胆道？
| ・秋田は北東北、遠い ・胆道系の評価はまず腹部エコーで ・胆道系に閉塞起点がある胆道感染症は、ドレナージが必要 |
院内での転倒
研修医が診察します
問診・身体所見だけではわからない事も沢山
スタッフから受傷機転や客観的情報を得る
カルテから基礎疾患や最近の状況を知る
| 成人の頭部CT施行 3つの重要因子 意識レベル（GCS14以下） 年齢（60歳以上） 患者の訴え（症状） 3つの危険因子以外にも 危険な受傷機転、頭部外傷所見があればCT推奨 院内での転倒 問診・身体所見、加えてスタッフ、カルテから情報収集！ |
救急隊からコール
50代 男性 主訴：呼吸困難
早朝に目を覚ますと呼吸困難自覚。
初めての症状。症状改善なく救急要請
E4V5M6、血圧107/85mmHg、脈拍56/分、呼吸数20/分、SpＯ₂95％
この時点でどのような疾患を考えますか？
呼吸困難 鑑別疾患
《common》
パニック障害、過換気症候群、胃食道逆流症
《critical》
狭心症、ACS、肺血栓塞栓症、気胸、アナフィラキシー、気道異物、心タンポナーデ
| 心筋梗塞の症状は多彩→疑うこと! 疑ったら心電図、何度でも心電図 迷ったらすぐに循環器医コール 循環器内科の先生が来るまでにできることを行う→PCIを始めるための準備 |
40代 男性 主訴：発熱
3日前から39度の発熱が出現
呼吸器、消化器症状、なし
近医を受診し解熱薬や鎮咳薬、去痰薬処方
解熱剤はよく効くが、病状著変ないため救急要請
問診・身体所見、さてその後は？
2011年ABIM財団主催のフォーラムで提起
医療者と患者が
科学的なエビデンスに基づき
既に行われた医療と重ならず
害が少なく
真に必要な検査を賢く選択するという考え方
| Ｉ先生の愛読書はNEJ 発熱の原因検索でもやはり問診・身体所見 感染症を疑ったらFever Work Up 検査には目的を → Choosing Wisely |
1.ABCの安定が最重要
2.Vital sign 病歴 身体所見が超重要
3.鑑別疾患の基本をマスターせよ
4.意識障害と意識消失を明確に区別せよ
5.なにがなんでも( )の否定から！
6.出血か梗塞か、それが問題だ！
7.菌血症 敗血症が疑われたらfever work up
8.電解質異常 アルコール 肝性脳症 ( ) 精神疾患による意識障害は除外診断
9.疑わなければ診断できない！AIUEOTIPS
10.原因が一つとは限らない！
答え；5(低血糖) 8(薬物)
| 意識障害を見逃すな |
飯田市立病院の外来研修
内科新患外来
毎週水曜日or木曜日一人で新患診察
再診も自分で外来~入院~退院まで一貫して診察できる
翌日症例検討会で振り返り
疑問点にPECO
40代 男性 主訴：JCSⅢ-300
【現病歴】
✕年３月 19時頃運転席に座り助手席側に寄りかかっていたところを駐在員に発見された
19時30分 救急隊到着 JCS-300
20時 当院到着
Zoomを使用 グループディスカッションも行いました
| 〈意識障害〉 まずはABCD評価→安定化 なにがなんでも血糖、血液ガス 検査前確率を意識 〈薬物中毒〉 見逃したらヤバイ 患者背景 血液ガス所見からも中毒を疑える |
オンライン飲み会をしていたら、気分が悪くなり救急要請
さて、どうしますか？
| ABCD評価し、緊急性を判断 アナフィラキシー（ショックじゃなくても）と判断したら、迅速対応 速攻性のある薬剤はアドレナリンのみ アドレナリン、アドレナリン、アドレナリンそれでもだめならグルカゴン 帰宅可能かどうかは慎重に判断 |
第１回 病院概要説明
第２回 施設案内もしました
お申込みお待ちしています！
突然発症の呼吸困難 胸痛 咳
身体所見 右上肺 呼吸音低下
鑑別診断は？
深夜３時 当直中
「ドクターハート、〇階×病棟でドクターハート」
さて、あなたはどうする？
| 院内CPA まずはABCの安定化を目指す。 原因検索のため病歴を聴取し、身体所見、必要な検査。 ROSC後も全身管理と並行して原因検索を行う。 |
院内コール
| ◆ドクターハートがあったら積極的に現場にいこう ◆明確な役割分担をしよう 蘇生はチームワークが大切 ◆自分ができることをみつけて、率先して行う ◆ROSC後も原因検索を行う |
「今日の夜から当直だと思うと余計に緊張した。」
「胸痛症例は、AMIを疑って、迅速に診察して、報告ができた。」
「問題点が２つあり、どのように報告すればよいか迷ってしまった。」
「当直見学どうだった？」
「こんなに遅くまで頑張ってたの？」
「ポイントを絞った問診、身体観察が大切。」
「重症なら、まず病態安定がわかった。」
「救急外来でどこまでできるか心配。」
「重症度の配慮はシミュレーションでは難しい。」
「鑑別診断をあげる重要性を学んだ。」
「救急外来で本当にできるか心配。」
長野中央病院につないでもらい、web講演を聞くことができました。
「とにかく緊張した」
「なんとか終わった 自分もおわった、、」
「何をしていいのか全然わからなかった」
「ロールプレイを自分たちで行って楽しかった」
「雰囲気に流されてモラルがなくならないようにしたい」
「人の言うことを鵜呑みにせず根拠をきちんと調べて行動したい」
「効率的効果的に論文を検索する方法を身につけたい」
看護補助者、事務職、診療技師さん等スペシャリストの後にぴったりくっついて仕事見学および補助をさせていただきました。
新型コロナ対策で本年度は院内のみのオリエンテーションです。
いろいろな意見が出ました。
なぜ必要か討論
「社会人てむずかしい」
「自分なりにかんばる」
医科研修医 1年目 7名
歯科研修医 1年目 1名
新しい仲間を迎えました。
元気に新たな年のスタートです！
2019年度 実施結果（総合）
| 当院平均点 | 34.00 |
| 平均点(全体) | 29.56 |
| 総受験病院数 | 370 |
| 順位 | 13 |
基本的臨床能力評価試験は、厚生労働省の定める臨床研修到達目標に準拠した問題が出題されており、結果を分析することで研修医の得意・不得意な分野・領域を把握し、総合的な臨床能力を身につけるための研修指導に役立てています。詳しくはこちらhttps://jamep.or.jp/exam/
「表彰状 いろいろな賞をもらいました」
「一年生からはサプライズプレゼント有」
「まとまりがあったようななかったような」
みんなに感謝！！
中学生 女児
5月になってから勉強をしようとしてもできない、全然話をしなくなった、ぼーっとしているを主訴に精神科外来を初診。
→どんなことを予診で聞きますか？
| 精神科予診のポイントを押さえよう 抗精神病薬の副作用を押さえよう 小児の統合失調症は発達障害との重要な鑑別となる |
当プログラムの特徴として、地域中核病院での麻酔研修のため実際に経験できる麻酔症例が豊富にあります。
関連研修施設には小児麻酔を重点的に研修できる施設やハイブリット手術室を備え、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）を行っている施設もあります。
希望者には集中治療・ペインクリニック・救急の研修も可能です。
喘息患者の初療時において、喘息発作の強度と発作治療ステップを把握
→治療内容にも大きく関与
今年は全員エポックの入力もおわり修了証を院長からもらえました
Sepsis arises when a person has an infection, and the body’s reaction to it injures tissues and organs.
・life-threatening illness
・injures tissues and organs
血中から細菌が検出される
↓
全身状態を伴う感染症、あるいはその疑い
菌血症から敗血症が生じることもあるが、この2つは別物
| 小児においても敗血症は致死率の高い病態。 敗血症に対する早期認識・早期介入が重要。 成人のように確立された基準はない。危険な症候を見逃さない。 |
直ちに診察・治療が必要
→ケアの継続
10分以内に診察が必要
→15分毎の再評価
30分以内に診察が必要
→30分毎の再評価
1時間以内に診察が必要
→1時間毎の再評価
2時間以内に診察
→2時間毎の再評価
| 診察前トリアージを行うことで、優先的に緊急度の高い患者に対する配慮ができる |
Castleman病はアクテムラ PSLで治療易感染性から、IEをきたし、それによる血栓傾向で、経過中に脳梗塞、心筋梗塞をきたした
↓
最期も肺血栓塞栓症を起こしたのでは？
iMCDでサイトカインストームとなるとともに、肝不全、感染性心内膜炎も加わって、DICや多臓器不全を来して死亡したものと考える
出血、高度脱水、広範囲熱傷
敗血症、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷）
心タンポナーデ、緊張性気胸、肺動脈塞栓症
急性心筋梗塞、弁疾患（AS、MS等）、不整脈、心筋症
症例：70代 女性
1月6日昼前から悪寒、発熱があり、内科受診。
胆管炎による発熱を疑い、スルペラゾン1g×2回/日点滴で治療中。
血圧低下でコール。
| ショックの対応は早いほどいい。 そのためにはショックと認識できることが大切。 具体的な治療を知っておくことが必要。 |
ラストレクチャー
先生がいなくなることがショックです。
武井先生、本当にありがとうございました！
「問診と身体所見から素早く識別診断をあげるのは難しい。」
「初期ABCDの大切さがあらためてわかった。」
「他の人の意見も聞けて楽しかった。」
「倫理の問題、社会的な問題を皆で考えることができて、視野が広がった。」
院長も参加♪
なぜ周期管理が必要か術中の安全リスク管理
→術後の早期回復 ERAS
1,入院前カウンセリング
2,腸管の前処置なし
3,手術前夜～朝食の絶食なし 水分・炭水化物の摂取
4,前投薬なし
5,経鼻胃管留置なし
6,硬膜外麻酔・鎮痛
7,短時間作用型麻酔薬
8,輸液、ナトリウムの過剰投与を避ける
9,創部の縮小化 ドレーン留意なし
10,体温管理・温風式保湿
11,離床・歩行を促進
12経口麻薬の非使用、NSAIDs投与は硬膜外麻酔終了後に行う
13,悪心・嘔吐の予防
14,腸蠕動運動の促進
15,カテーテル類の早期抜去
16,周術期の経口栄養摂取
17,転帰・順守状態の調査
↓
ERAS
栄養管理
→ 術前栄養管理
栄養不量患者は創傷治癒遅延や術後感染症の合併率が高い
→ 術後栄養管理
-まずは問診と腹部エコー（無尿との識別、膀胱タンポナーデの有無、水腎症の有無）
-「排尿できている」→尿閉ではない、とは限りません。隠れ尿閉に注意！
-泌尿器科を呼ぶ前に、まずは尿道にゼリーを注入してみましょう
-泌尿器科コンサルト（=尿路ドレナージ）の適応：腎盂腎炎、腎不全
-「お腹が痛いんです」隠れ捻転に注意
-まずはエコーで血流評価
-Golden timeは発症から6時間以内
症例ベースにディスカッションシミュレーションにて振り返り
チームの分かれてシミュレーションを実施
70代 女性
主訴:下腹部痛、発熱
【到達目標】
＜総論＞
傷の評価
縫合（麻酔、糸）
術後処置、処方、説明
＜各論＞
手指、顔面、熱傷など
＜おまけ＞
形成外科の紹介
「深いⅡ度(SDB)とⅢ度の区別も難しい」
担当 研修医K先生
主訴：めまい
どんな疾病がありますか？
【頻度が高いもの】
【見逃すとまずいもの】
出血 貧血 脱水 心筋梗塞 心血管性失神など
めまいの診療は問診、身体的所見が大切。
原因は頭、耳だけではない。
失神前も考える。
歩けない人を無理矢理帰さない。
≪県下初開催！≫
信州大学の学生さんも参加！
「腹部エコーの実習がよかった。」
「身体所見の奥深さを知った。」
「シミュレーションは緊張したけど臨床推論がわかりやすかった。」
担当 研修医I先生
普段救急外来で産婦人科疾患は専門家の当直が診ているが、自分が診療した際にはコンサルが必要
→何を疑っているのか明確にする
40歳以下の女性の急性腹症の40%程度が産婦人科疾患といわれる
（10-40代女性をみたらまず妊娠考慮）
【緊急性の高い疾患】
【比較的緊急性の高い疾患】
【緊急度の低い疾患】
妊娠可能な女性を診察する場合には妊娠の可能性を念頭におく。
問診の際には最終月経、妊娠、性器出血を聞くことを忘れない。
「言いたいことを伝えるのは、技術が必要だと思った。」
「abstractについて他の研修医から色々な意見をもらって自分の問題が明確になった。」
「計画的にやらないとマニアワナイと実感した。」
担当 研修医S先生
さてあなたはどうしますか？
【急性薬物中毒治療の4大原則】
【3大合併症】
担当 研修医M先生
60代 男性
主訴 意識障害
現病歴 単独の交通事故にて救急搬送
よくよく聞くと、酒ばかり飲んでいたのに最近飲めなくなっていた
「酒飲みが」
-アルコール依存に伴う長期的な飢餓状態
「体調を崩して」
-飲酒に伴う嘔吐、下痢や水分摂取不足
-アルコール摂取に伴う脱水
「酒すらも飲めなくなる」
–ケトアシドーシスで全身状態不良
病歴＋AG開大性の代謝性アシドーシスからAKAを診断
尿ケトン体陰性となることもあるので注意
糖を含んだ輸液＋ビタミンB1補充＋電解質補充（特にリン）
【身体診察】
☆平島 修 先生
（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター長）
参加型の身体診察ワークショップ
【救急】
☆坂本 壮 先生
（総合病院国保旭中央救急救命科）
「内科救急のオキテ」
「身体観察の大切さを改めて感じた。」
「坂本先生の話はいつもためになる。」
「他の病院の研修医とも話ができて勉強になった。」
担当 研修医I先生
症例 66歳 男性
主訴 呼吸困難
現病歴 尿道バルーンの尿を捨てたら急に呼吸困難発症。左上肢が何となく重い。
身体所見 問題なし
検査所見 血液検査 問題なし
心電図 NSR、ST-T変化なし
↓
翌日 呼吸困難なし 左上肢の重だるさあり
血液検査 心筋逸脱酵素上昇
心電図 V3-4軽度STあり
→急性心筋梗塞じゃん(><)
呼吸困難にはさまざまな重症例が隠れている。
心電図変化がはっきりしない場合でも、症状が残存しているならば常に心筋梗塞を疑い続ける必要がある。
一度経験した症例と同様の症例に思わぬタイミングで出遭うことがある。経験症例を大切にしよう！
担当 臨床検査科
「検体の取り扱いの重要性」
「採取の違いで見え方にこんなに違いがあると思わなかった」
「菌体の判別は実際には難しい」
「実際に顕微鏡を用いて観察ができ、わかりやすかった」
担当 研修医Y先生
救外対応が虐待解決の糸口になる！！
「犯人探しが目的ではなく、リスクが高い家庭を早期に発見し、子育てを助けていく社会のリソースにつなげていくという姿勢が大事。」
小児の外傷をみたら、虐待の可能性は考え、全身を観察、頭部CT、X線写真を検討する。
まずはこどもの安全をまもる。
虐待防止委員会に報告しつなげる。
担当 研修医O先生
真夏の救急外来
暑い！→熱中症？！
など
地域特有の疾患を念頭に診察、識別する必要がある時期があることを認識する。
マムシ、熱中症ともに重症化するとDIC、多臓器不全に移行することがある。そうならないための治療介入を適切に行う。
担当 臨床検査科
【目標】
生化学→凝固→赤沈→ヘパリン→血算→血糖→その他
「採血の順序、転倒混和、採血量の大切さがわかった。」
「発光反応を興味深く見ることができた。」
「一緒に勉強した学生さんにも好評だった。」
講師：矢島 知治 先生
杏林大学医学部医学教育学准教授
望ましい姿って？
夢なき者に理想なし
理想なきものに計画なし
計画なきものに実行なし
実行なきものに成功なし
ゆえに夢なき者に成功なし
～吉田松陰～
担当 研修医H先生
意識障害主訴に救急搬送された50歳代男性。頭部外傷は既往あるが、頭部CTは異常なし。血液ガス所見でNaが112mmol/L。
胃ろうを造設されている90歳代女性。誤嚥性肺炎で入院してきた。入院時の血液検査でNaが123mmol/L。
低Na血症をみたときは血症浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度を検査に出して鑑別する。
低Na血症は尿中Na＋Kと血清Naを比較して現在悪化しているのか、改善しているのかを判断する。
講師：矢島 知治 先生
杏林大学医学部医学教育学准教授
「腹部診療診療の奥深さを学んだ。」
「そこまでやるんだ！とびっくりした。」
「論理的な思考を用いてカルテ記載することが大切である。」
γ（ガンマ）波 30Hz以上
→興奮時に発生
β（ベータ）波 14~30Hz
→覚醒時に発生
α（アルファ）波 8~13Hz
→リラックス時に発生
θ（シータ）波 4~6Hz
→まどろみ時に発生
δ（デルタ）波 4Hz以下
→熟睡時に発生
「電極のツケ違いやノイズ判別がためになった。」
「筋電図など痛みを伴う検査の体験は貴重でした。」
担当 研修医S先生・H先生・Y先生
間質性廃病変と抹消循環不全を基礎に急激な横紋筋融解症をきたした60代男性の一例
他の筋炎と違い炎症細胞の浸潤がほとんどないのが特徴
研修医 K先生
マダニ刺咬の続発症
マダニがいるか確認を。
残っていれば皮膚ごと切除。
予防的にテトラサイクリン系抗菌薬を7日間投与。
インフルエンザ様症状や皮疹が出現した際には再受診するように伝える。
担当 臨床検査科
症例１：APL
（フローサイトメトリー見方）
症例２：CML
（G-Band法、FISH法）
症例３：悪性リンパ腫
（上昇しやすい検査項目）
症例４：伝染性紅斑
（異型リンパ球の鑑別）
症状５：TTP
（考えられる追加検査、輸血の実施の有無）
「鏡検の有効さがわかった。」
「異型リンパ球が多様な形をとること、骨髄検査の適応を学んだ。」
研修医2年目が全員参加
「知識の整理ができた。」
「ガンの告知をロールプレイで行い、bad newsの伝え方はむずかしいと感じた。」
「在宅療養には多業種の連携が必要だと学んだ。」
研修医 Y先生
胸痛
→恐怖の胸痛三大王
胸痛患者を診たらまず心電図。
見逃してはいけない恐怖の胸痛三大王の可能性を常に念頭に置く。
画像所見から病理所見を読み解く
病理所見から画像所見を読み解く
既往歴は大切！
エコーとCTとMRIのそれぞれの特性をつかむ。
腎臓癌は多様な病理所見をとるため、画像を丁寧に読み解くことが必要。
研修医 H先生
問診の際には「正確な」言葉を用いる。
身体所見の感度、特異度、尤度比を知ることで見逃しが少なくなるかも。
診断した胃腸炎は胃腸炎（だけ）でしたか…？
研修医 I先生
針刺しをしてしまったら…
まずは早急に洗い流す！！
血液検査で感染症の検査
→必要に応じて予防内服治療
院内マニュアルの場所を把握し、一度目を通しておく。
HIVは緊急事態と心得る。
自己判断でそのままにせず、報告を行う。
研修医 S先生発表
非機性副腎腺腫としてフォロー中、診断基準の改訂により診断できた副腎性サブクリニカルクッシング症候群の一例。
研修医 M先生・H先生・I先生参加
「急変時の対応を学んだ」
「チーム医療が大切だと実感できた。」
研修医 M先生
血を吐いた！
→バイタルの確認、吐血と喀血の鑑別
Glasgow-Blatchford score(GBS)
上部消化管内視鏡検査の適応を検討する上で有用
担当臨床検査科
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
輸血の適応となるかを検討して上級医に相談できる
「緊急輸血のオーダーが理解できた。」
「どんな時にFFPを使用するかわかった。」
「上級医に具体的な製剤と輸血量を相談できるかも。」
研修医 S先生
小児で最も多い来院理由は発熱！
検査を行うか否か判断
（小児の検査はちょっとハードルが高い…）
帰宅or入院を判断できるようになる。
子どものNot doing well、脱水所見をみたら重傷を疑って検査を。
親の訴え、自分のImpressionを大切に。
帰宅できるかの判断には水が足りているかを基準にしよう。
「目的をもって検査をする重要性がわかった。」
「臨床症状が強かったら、時間をおいて再検査することを学んだ。」
研修医 K先生
Primary survey
安定した呼吸・循環動態
↓ ↳気道確保、止血術
「切開するD」がない
↓ ↳頭部CT
Secondary survey
画像検査は撮る部位ごとに撮影方法、着目点に注意する。
頭頚部の外傷があり得そうなら、頸椎保護を。
画像評価するまでは解除しない。
研修医 I先生
30代 女性
主訴 全身の掻痒感
身体所見 全身の膨疹
→「蕁麻疹かぁ」
→診察時突然ふらつきを訴えてベッドに横になった。
嘔気も出現し、血圧80/50
「やばい！アナフィラキシー！」
蕁麻疹をみたらまずバイタルサイン、全身状態の確認を。
–アナフィラキシーの部分症状である可能性を忘れずに！
放射線科 野中先生
CTの基礎を理解する。
頻度の高い所見・見落とせない所見を理解する。
たくさん画像を読む。
初めて見る疾患でも所見とその局在を認識できれば診断できる。
解剖、読影は各臓器を一つ一つみる。
金子施設長よりゆうゆうの概要および役割をお茶とおやつ付きで説明していただきました。
入所者の方の話を聴き、身体所見をとりカルテ記載
研修医 H先生
70代男性
主訴 発熱
Vital signによってその後のactionが変わる
基礎疾患によって鑑別診断の順位が変わる
発熱を主訴に来院した患者さん
バイタルサイン・qSOFAのチェック
易感染性状態にあるかどうかの評価
随伴症状と身体所見から感染源を絞り込む+faver work upを行う
研修医 O先生
駆け付けた貴方は、
何をしますか？
何ができますか？
なぜ急変が誘発されたのかの要因をできる限りアセスメントしましょう。
自分がいまできる立ち位置を知って実践しましょう。
救急コースを受けて、共通のプロトコルで動けるようになりましょう。
6月1日 JMECC
6月16日 AHA-BLS
何が問題か
さらに知りたい事実は？
どうすればよかったのか？
SGDを行いました。
その後家族、指導医、医療安全者役となり、ロールプレイを行い、それぞれの立場を実際に感じてみました。
「インシデントは必ず報告し共有することでみんなの勉強と対策になる」
「スタッフ感で情報共有を行い、ブリーフィング、デブリーフィングを行う」
「システムエラーを改善するためには、まず自分に何ができるか考えることができた。」
発表に機会は積極的にもらいに行こう
同期など知り合いと同じ場で発表することはお互い刺激・勉強になる
予行を行う機会を活用する
ベトナムからの技能実習生に発症した成人水痘脳炎の一例
O先生がポスター発表してきました
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
救急外来を想定して問診からコンサルテーションまでをシミュレーションし、現在の問題点を明らかにする
「キーワードを使って上級医と情報共有を行う」
「やばい時は待たずに相談」
「患者さんに共感する言葉がけは大切」
「わからないことを意識して、上級医への相談は速やかに行う」
「伊藤直哉先生の講義が面白くてわかりやすかった！」
「グラム染色の大切さがあらためて理解できた！」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
患者さんに安全・安心で良質な医療を提供するために、状況に応じたコンサルテーションを行うことができる。
「SBARの実践ができた」
「上級医の状況に応じたコンサルテーションができるようになりたい」
「緊急事態を伝えるにはまず言いたいことを先に端的に言う」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
「問診票および患者さんの見た目から緊急性を判断」
「患者さんに配慮するって意外と難しい」
「鑑別判断をあげてから身体所見をとることが大切だと思うけど、なかなか…」
あるべきものがない。ないはずのものがある。
「系統だてて読影することが確認できた」
「心陰影や骨陰影の重なりに注意が必要」
「以前の写真があれば必ず比較」
「実践的な内容でわかりやすかった」
「グループワークが楽しかった 胸が苦しいといっても心臓とは限らない。問診が大切だ。」
学生 1年後に向けて
1年生 デビューに向けて
2年生 さらなる質の向上に向けて
「主訴、年齢、性別が重要だとわかった」
「2年生の患者役がリアルで、緊張感が半端なかった」
「問診から鑑別診断を絞ることが大切だと思った」
1年生も明日から採血OKの許可をもらいました。
2年生から1年生および学生に伝家の宝刀を伝授！
飯田の桜も満開になりました。4月10日の季節外れの雪が桜に積もりました。
どんな天候であっても、そこにあるべき姿で存在しています。
新研修医もオリエンテーションを終え、いよいよ病棟デビューです。
あるべきすがたを求めて、日々研鑽！
80代 男性 紹介状 「肝機能障害の精査」
＜血液検査＞
AST 200
ALT 60
CK 3600
＜問診＞
１ヶ月前からすぐに疲れる 立ち上がるのが大変
＜身体所見＞
近位筋優位の低下
→引き出しを多く持とう！
プロフェッショナリズムのワークショップ、病院見学クイズ大会を行いました！！
「将来に医師像を考える良い機会だった。」
「プロフェッショナリズムについてみんなで意見交換できて楽しかった。」
3０代女性
妊娠・出産歴：G3P2（2回経膣分娩）
妊娠40週6日
前期破水のため入院
妊娠41週0日
分娩進行し、経膣分娩 3370g男児 Apgar score8/9 胎盤娩出前から出血多量
Tone70% 子宮収縮不良
Trauma20% 裂傷、血腫、子宮内反、子宮破裂
Tissue10% 胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤
Thrombin1% 凝固障害
子宮を温存する
①待機療法
②薬物療法
③子宮動脈塞栓術
子宮を温存しない
④腹式単純子宮全摘術
癒着胎盤のため、分娩後１週間で子宮全摘を行なった症例を経験したイベントが起きた時、原因検索は大切
みなさんはどう感じましたか。この方にどんな言葉をかけますか。私たちには何ができるでしょうか。
進路に迷ったら
いろんな人に相談して話を聞くといいと思います。
来年度も産婦人科を回ってみてください。
「入院から退院まで色々な人がどんな風に関わるか理解できた！」
「多職種の意見が聞けて楽しかった」
症例 80代 女性
主訴 血便
現病歴 大腿骨骨折術後2週間目に血便を認め紹介受診。
左房内腫瘤
深部静脈血栓症
直腸壁肥厚
炎症反応高値 CRP20mg/dl
WBC17000/mm³
第2病日 意識障害、左片麻痺出現し、多発脳梗塞発症。
第5病日 意識障害再増悪 急激な呼吸症状の悪化 血性痰 吐血あり。心肺停止
左房粘液腫
→感染性粘液腫
→全身塞栓症（血便、多発性脳梗塞、血腫、血痰、吐血）
死因は吐物による窒息
1. 全身性アミロイドーシス（ATTR type）
a.心アミロイドーシス
b.両側肺アミロイドーシス
c.全身の中小型血管壁
d.脂肪組織間質
2.全身性血栓塞栓症
a.左房内血栓（30x25mm大）
b.[脳梗塞]
c.深部静脈血栓症
d.右肺下葉肺出血性梗塞
80代男性 左季肋部痛→膿胸肺膿瘍
50代男性 心窩部部痛→上腸間膜動脈解離
胸部疾患、腹壁疾患等の可能性を検索
（緊急時は特に）的を絞ってOPQRSTの聴取を！
鑑別疾患を想定して聴取する。
腹部所見がはっきりしないcriticalな疾患もある。
血液検査が陰性＝異常なしではない。病歴、診察所見から評価。
経験した症例リスト作成をお勧めします（印象に残った症例は特に）
歯周病は、口腔内の細菌感染による炎症・免疫反応の結果、慢性的に歯周組織が破壊されていく疾患であり、歯周組織という局所の疾患でありながら全身への影響もあり、糖尿病や心筋梗塞との関連も明らかとなり、生活習慣病の一つとして位置付けられるようになった。
・歯周病は口腔内の局所症状のみと考えられがちだが、全身疾患との関係もある。
・左右だけではなく、上下に動揺している歯は歯周病がかなり進行している可能性が高いため、疑ったら歯科に紹介を。
80代 男性 【主訴】食事困難 歩行困難
→敗血性ショック
どんな時もABCの安定化
病態の把握が重要
振り返りながら勉強。
30歳女性 ＜主訴＞右下腹部痛２,３週間前から→虫垂炎 膿瘍形成
60歳女性 ＜主訴＞左下腹部痛２時間前から→消化管穿孔
「エコーガイド下は慣れないと難しい」
「シミュレーションはみんなでやると楽しい」
