• 皮膚科Ｙ先生…優しく熱心な先生方のもと楽しく勉強できました
• 耳鼻科Ｗ先生…アットホームで暖かい耳鼻科外来で楽しく研修させていただきました。先生方の手厚いご指導のもと、150通りの学生さんと共に、たくさん手技を学びました!
• 産婦人科Ｏ先生…実践的に診察、エコー、縫合、手術など経験を積ませていただいています!研修医のうちからこんなに手技をやらせていただけるのはありがたいです!

IABP　心臓の圧補助
胸部下行大動脈内に留置したバルーンを膨張・収縮させる

PCPS　心臓の流量補助
遠心ポンプと膜型人工心肺を用いた人工心肺装置により、大腿動静脈経由で心肺補助を行う

Take home message

虐待も様々　『児童虐待』『配偶者虐待』『高齢者虐待』『障害者虐待』

• 外傷について（復習）
　• ＪＰＴＥＣ・ＪＡＴＥＣ基本・理論

• 外傷診療の実際（疑問）
　• 輸液
　• 止血
　• 感染予防

• 手厚いご指導で読影が楽しくなりました!　放射線科 Ｂ先生
• アッペ獲ったど!! ラパアッペと鼠経ヘルニアの執刀をさせていただきました。　外科 Ｋ先生
• 主治医として患者さんに全力で向き合うことの大切さを学びました。　総合内科 Ｔ先生

・手術　発生の過程でくっついた場所を剥がして、元通りにする。
　　➡決めた場所を切る。（切除、郭清）

・腹腔鏡（ロボット支援下含む）のメリット
　　画像を共有し、定型化、教育

外科医だったら絶対○ングダム読んだ方がいいって!!

秋がグッと深まりました。冬の足音がそこまで近づいてきています。
皆様、いかがお過ごしでしょうか？
当院スタッフも寒さに負けず、仕事もプライベートも頑張っています。

よこね田んぼで稲刈り
💡春に田植えをした「よこね田んぼ」で稲刈りをしました。美味しいお米はやがては美味しいお酒になる予定です。🌾……→🍶

POCUS勉強会
💡救急科坂本先生にPOCUS（point of care ultrasound）勉強会を施行いただきました。実際にエコーをどんどん当ててみて、臨床情報から推測される病態の確認に役立てたいと思いました。救急外来でもどんどん挑戦してみたいです。

チームダイナミクス
💡救急看護師 藤田さんと、チームダイナミクスを学びました。ためらわずにコミュニケーションをとろうとする姿勢が大切だと思いました。

横江先生勉強会
💡名古屋第2赤十字病院 横江正道先生と「頭が痛い」をテーマにオンラインで勉強会を行いました。頭が痛くならない頭痛の話をしていただきました。

キラキラ研修会✨
💡リハビリのリスク管理について、リハビリテーション科スタッフとグループワークで一緒に考えました。患者さんの希望や病前のADLを評価しゴールを決めることが大切だと学びました。
💡薬剤科スタッフに妊婦の薬と小児の薬の特徴を教えていただきました。クラリスはポカリスエットで飲むとめっちゃ苦かったです。

ただいま○○科研修中

70歳代　男性　肺線維症『肺炎球菌のワクチンは6年前に打ったはず。ワクチンの効果がなくなってきているならもう一回打ちたい。今度インフルエンザのワクチンを打ちに来るから一緒に済ませられんかね？』

Take home message

あなたが、今、スキルス胃癌、多発肝転移と告知されたら？

あなたの大切な人が、今、スキルス胃癌、多発肝転移と告知されたら？

• 1回で本音を言うことはなかなか難しく、気持ちの整理がついて、ようやく考えたり話し合いができたりするようにもなる。
• 何度も対話を重ねて方針を決めていくことが重要だと思った。

Take home message

• 入院して治療計画を立てる際に、退院、退院後まで考慮して計画を立てていく。早め早めに準備をする。
• 他疾患をもつ患者さんの診療に苦労することが多いですが、それはMultimobidityという言葉で共有されているようにみんなそうなのだということを学んだ。
• 退院支援の4つの効果を暗唱して、MSWさんと相談し退院支援に参加できるよう努めたいと思います。

せん妄　様々な要因により脳機能が破綻をきたした一過性の続発性意識障害

Take home message

まとめと感想

• BLSコースは受けるべき
• ICLSで履修済みの知識だが、実戦練習をすることで課題がわかったり、改善できた
• BLSに限らず、(特に)院内開催のコースには挑戦すべき

80歳代　男性
体重110kg
主   訴　心窩部痛
現病歴　夕食後心窩部痛が出現し改善しないため救急要請
既往歴　陳旧性心筋梗塞、高血圧症、脂質異常症、 虫垂切除術後

腹部所見　Murphy兆候陰性
↓
腹部エコー／CT  急性胆嚢炎
↓
緊急手術する？？

Take home message

腹痛を主訴に救急搬送
「痛みが強そうだ。アセリオ1000mg使おう。」
➡使っても痛みがとれない
次はソセゴン？モルヒネ？どうやって決めたらいいんだろう・・・？

痛みの種類
①侵害受容体性疼痛　手術の創部痛　やけどした時の痛み
②神経障害性疼痛　　創部キレイ!でもうずく…　治ったけどズキズキヒリヒリする…

鎮痛薬の種類
1.オピオイド
2.非オピオイド

いちょう並木

小児に用いる薬の長所・短所
　・錠剤を飲めるかは、個人差が大きい
　・散剤は味や臭い、嵩が問題になりやすい
　・シロップは1回量が正確に測れない
　・入れる順番は、アンヒバ→ダイアップ坐薬の方が早く良く効くというわけではない

小児の服薬の実際
　・子どもの85％以上が薬を嫌がる傾向にある
　・マクロライド系抗生物質(クラリスなど)は酸性のものによって苦みが出てしまう

小児へよく処方される薬の味
　・カロナールは濃度が高いほど苦くなる
　・プレドニゾロン散はとても苦い

妊婦への薬物投与は服用時期、投与経路、薬剤の危険度を考える。より安全な薬を選択。
授乳婦の情報は添付文書ではなく専門書籍（Mothers’Milk、妊娠と授乳、等）を参考にする。

Take home message

正面玄関でトリアージ担当です。黒か赤か黄か緑　それが問題だ！

やってみると問題点が見えました

実際に災害が起こってできるかは心配

テーマが身近で分かりやすかった

双方向性で楽しく学べた

音楽と勉強会の融合が面白かった

ある日の救急科研修中
救急隊より
「50歳代男性、薬物過量内服疑いです。」

まず、ABC評価
舌根沈下があれば→気道確保
呼吸不全があれば→酸素投与、気管挿管
血圧低下があれば→輸液負荷、昇圧剤投与

過量内服患者さんは身体的あるいは精神的ストレスが計り知れないほどあり、辛い状況に追い込まれていた方。

邪険に扱うことなく、優しく接して下さい

Take home message

 処置手順
1.写真撮影
2.身体所見
3.画像評価
4.麻酔
5.洗浄
6.縫合
7.ドレッシング
8.外来フォロー

写真を撮れば後で見返すことができる 形成外科を２か月まわると良い

気道熱傷を疑うポイント
・閉所空間での熱傷
・喘鳴や呼吸窮迫
・顔面、頸部の熱傷
・口腔咽頭にススの付着や発赤あり
・声や呼吸状態の変化

                             深達度

Take home message

目標
・Killer sore throatに該当する疾患を知る
・緊急気道確保が必要な患者の症状を覚える

急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍

Ludwig’s angina
Lemierre症候群
アナフィラキシー
熱傷、外傷

Take home message

救急科…先生方のご指導のもと、２年目研修医との研修はとても心強く勉強になりました。

呼吸器内科…コロナから終末期の肺癌まで幅広い診療を経験できました。

外科…手術室だけでなく病棟でもたくさん指導いただき楽しく研修できました。

新しい仲間が増えること大変嬉しいです
ばんざーーい🙌

表彰式✨

晴の日も雨の日も読影室　お疲れさまでした!!

Web講演を聞くことができました

• 頭が痛くならない頭痛の話はとても勉強になりました
• 双方向性がよかった
• ミミックとカメレオン今後も生かしていきたいです

1.尿路感染症で発熱を伴わないものは？

2.尿管結石で最も診断精度が高い検査は？

3.カテーテルが挿入できない場合は12時方向に進めればよい？

4.外傷で緊急手術になることが多いものは？

5.肉眼的血尿を認めた場合に使用する止血剤は？

6.片側の水腎症でドレナージが必要となるのはどんな場合？

7.腎瘻のトラブルは何時間以内の対応が望ましい？

8.精巣捻転のゴールデンタイムは何時間？

Take home message

一年目研修医もリーダー役

チーム医療の大切さを学べた。でも、難しい。。

僕が心掛けたいこと

患者さんのかかりつけ医を明らかにする、かかりつけ医を作る支援をする → 紹介状を書く

信頼関係を築けたらACPを考える、かかりつけ医につなげる　（→在宅でのお看取りを）

☆患者さん家族も自分たちで判断できない → 訪問看護さんは訓練されていた

困難症例のトリアージをおこない、狙ってMSWと相談　→　困難症例の早期発見/予防

かかりつけの先生と患者さんとの信頼関係も大事にする

考えさせられたこと

• 高齢者と薬　
• 家庭で看取った担癌患者さん
• 医学的な治療の必要性

Take home message

Take home message

Take home message

リハビリのリスク管理について一緒に考えよう

実際にリハビリオーダーを出して、スタッフにチェックしていただけたので、オーダーを出しやすくなりました。

Take home message

【症例】

80歳代　男性
猛暑の中外で草取りをしていた。
草取りを始めて30分ほど経過後、自宅の庭から5mほど下の道路に倒れているところを近所の人に発見された。
救急要請され、当院に搬送された。

上肢　ひだり完全麻痺　ひだりMMT0
下肢　ひだり MMT1、Babinski反射　ひだり陽性

Take home message

急性心不全に対する初期対応におけるCS分類

Take home message

性活動を開始するとHPVに感染する可能性が誰にでもあり、初めての性交渉の前にHPVワクチンを接種することが理想的。

性交渉の経験があれば、すでにいずれかの種類のHPVに感染している可能性があり、ワクチン接種で得られる効果が下がる可能性がある。

HPVワクチンの副反応は60-95%くらいの症例に起こると報告されているが、93-97%は様子を見ていれば回復する症状が重くないものであり、重い副反応は3-7%と報告されている。

有害事象として報告された軽度の全身症状、重篤な全身症状及び死亡は、ワクチン接種群とプラセボ群と比較すると、いずれも差がなかった。

Take home messag

「七五三⛩」

「小さい秋見つけた!!🍁」

　　　　　　　　　　　　　　　　photo by 研修医

「朝の秋空と誰かのベンツ✨」

「彼岸」

　　　　　　　　　　　　　　　　photo by 研修医

「極上のハーモニー」

「秋の新作スタバ☆」

　　　　　　　　　　               　photo by 研修医

「秋の味覚🌰🍄」

「シャインマスカット🍇」

                                     　　　 photo by 研修医

「悠久」

「Guardian」

「稲泥棒🌾」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　photo by 研修医

発　熱　　：肺炎球菌ワクチン
                     Hibワクチン
発熱＋紅斑：MRワクチン
胃 腸 炎    ：ロタウイルスワクチン
咽頭痛・嚥下困難：Hibワクチン
咳  嗽       ：四種（三種）混合ワクチン
　　　         最終接種時期に注意
複数回接種のワクチンは接種回数も確認

Take home message

副作用
-アナフィラキシー
 -局所麻酔薬中毒
     LAST(Local Anesthesia systemic toxicity)

LAST
中枢神経系：不穏　多弁　興奮
　心血管系：頻脈　高血圧

Take home message

放射線科…小さな発見・大きな発見色々見つけることができました。

精神科…飯田病院精神科では患者さんの思いに耳を傾けることの大切さを改めて学ぶことができました。

消化器内科…模型で練習させていただきました。自分が思った通りの画面が出せず苦戦中です。

【種類】
偽膜性カンジダ症　白いor灰色のカンジダ症
萎縮性カンジダ症　赤いカンジダ症
肥厚性カンジダ症　白くて厚いカンジダ症

【診断　検査方法】
１． 顕微鏡検査：染色
２．培養検査法：選択培地
３．血清学的検査：β-dglucan
４．抗真菌剤感受性検査

【口腔カンジダ症の予防】
口腔粘膜を意識したケア
保湿ゲルを用いた口腔乾燥の防止
義歯洗浄
口腔環境のモニタリング

Take home message

きれいに咲いています✿✿

【症例】70歳代 女性
【主訴】左眼瞼下垂
鑑別は何を考えますか？
問診では何を聞きますか？

鑑別疾患はさまざま
まずは末梢性か中枢性か鑑別！
末梢性
　Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群　約７０％
重要なのは
①Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群以外の他の30%の疾患を見逃さないこと
②Bell麻痺とRamsay-Hunt症候群をしっかり鑑別すること

Take home message

今後の救急外来では？

• 自分が評価したいポイントを明確にしてエコーを当ててみます。
• 実際にエコーをどんどん当ててみて、臨床情報から推測される病態の確認に役立てます。
• RUSHexamやってみます。

【症例】80歳代　女性　
【主訴】めまい

頻度の高い疾患は？　見逃してはいけない疾患は？

Newman-Tokerの危険なめまいリスト

問診と、バイタルサイン、身体所見で攻める！

Take home message

     Supratentorial Intraparenchymal Neurenteric Cyst
Treated by Neuroendoscopic Fenestration: A Case Report
                        and Review of Literature

　Ryo ONODA,¹ Kohei KANAYA,¹ Takafumi KIUCHI,¹ Sumio KOBAYASHI,¹
                            Kenji SANO,² and Nobuo ITO²,³

　　¹Department of Neurosurgery, Iida Municipal Hospital, Iida, Nagano, Japan
 　　²Department of Laboratory, Iida Municipal Hospital, Iida, Nagano, Japan
  　　³Department of Pathology, Aizawa Hospital, Matsumoto, Nagano, Japan

本日の目標

１、初期ABCD評価をする。
２、緊急性の有無を評価し、重篤感があれば、必要な指示を出す。
３、問診、身体診察をし、患者状態を評価する。
４、スタッフと情報共有をする。
５、SBARを用いて、各科当番医に報告する。

偶然ですが研修医女医5名、ファシリテーター、女医1名の会でした❤

本日の目標

１、初期ABCD評価をする。
２、緊急性の有無を評価し、重篤感があれば、酸素準備O2　ルート確保IV  モニターMの指示を出す。
３、問診、身体診察をし、患者状態を評価する。
４、初期対応をする。
５、SBARを用いて、各科当番医に報告する。

夜　21時
   ６西病棟看護師から連絡が入りました。
  「RRSの起動です。
　腸閉塞で入院している80歳代女性の腹痛です。
　主治医はS先生です。
　入院14日目で、腹痛が新たに出現しました。
　診察をお願いします。」

   報告はどんな患者かをサマライズして最初に言うとわかりやすいと学んだ。

「タール便で救急搬送後に、突然の循環不全と呼吸不全をきたして死亡した80代女性」

当院の症例を大学のエキスパートが討論してくれました。当院研修医も遠隔参加しました。

• 救急外来では、POCUS評価が有用。恐れず、エコーを当てよう。
• 基礎疾患　巨大肝囊胞肝胆道系酵素の上昇があれば、緊急内視鏡前にCT評価は有用

当院CPCとは違う切口の討論で勉強になりました。

Take home message

救急・集中治療室における心エコー「FOCUS」について

✔️　焦点を絞った基本レベルの心エコー検査(Focused echocardiography:FOCUS)は、すべての救急医並びに集中治療医が身に付けるべきものと勧告されている。

✔️　FOCUSは重要なポイントに絞って(目標指向的)短時間で定性的に評価する心エコー検査の事である。

✔️　FOCUSは重要な病態の見逃しを防ぎ、迅速かつ的確な診断、除外に有効である。

ポータブル心エコー使いこなそう!

救急外来でも実際にできるようになると嬉しい！

【症例】50歳代　女性
【主訴】嘔気　嘔吐　食欲不振
【既往歴】人工妊娠中絶　右アキレス腱断裂手術
【現病歴】
　X-4日：右背部痛を認め、夜には下半身の鈍痛に変化。倦怠感が出現し38℃の発熱を認めた。
　X-3日：発熱続くため下伊那日赤受診し、尿路感染症と診断されクラビット500mg、カロナール500mg処方され帰宅した。
　X-2日：頭痛出現。食事摂取するもすぐ嘔吐した。食事は摂れず。
　X-1日：熱は解熱した。嘔吐3回　食事は摂れず。
　X日：朝から食事が摂れず嘔気・頭痛継続するため救急外来受診
【アレルギー】特記事項なし。

　　　　　⇩

Take home message

【症例 】 70歳代　女性
【主訴 】 呼吸困難、息切れ
【既往歴 】 肺線維症、肺気腫、細菌性肺炎、肺癌疑い (未精査)、心不全
【生活歴 】 喫煙20本/日（30-75 歳）
【内服薬 】 当院呼吸器内科かかりつけ

多分肺疾患で入院だよな。。。

　　　　　⇩

Take home message

撮影時
患者に近づく必要のない場合は出来るだけ距離をとる。
X線の照射時に患者に処置や作業を行う場合遮蔽のために防護衣を着用する（不均等被曝に注意）。
透視時間は必要最低限にするよう心掛ける。

楽しい！！！！！！！！！！！！　Ｏ研修医
学びが多くて楽しいです!　Ｈ研修医
先生方がとても優しいです。腱反射のコツを教えていただきました!　Ｙ研修医
優しい先生のマンツーマン指導で、苦手だった病理が好きになりました!

80歳代　女性
主訴：体動困難
既往歴：巨大肝嚢胞
現病歴：3日前からタール便　体動困難のため救急搬送

来院時血圧80／40　急速補液
緊急内視鏡　十二指腸潰瘍→露出血管の止血術施行
内視鏡中からspO2測定不可
入院後再度ショック　呼吸不全
入院11時間後に死亡

①災害医療の３つの特徴を理解する
②災害医療チームにおける医師の役割を理解する
③START法とPAT法を理解し、患者の状態にあったトリアージを行う

• 身の安全は第一。トリアージはローカルではなく普遍的な技術なので確実に身につける。

• PAR法では、解剖学的な徴候にとらわれず、生理学的な徴候をまず評価する。第2－4段階を覚える。

• 震度5の地震があった際には、病院に招集となること。臨時災害対策本部は救命センター、正式な本部は講義室にできることを学んだ。

胆道系の超音波検査
腎、尿路系の超音波検査
救急に役立つ　超音波検査!
ハンズオン

• 実際にエコーを当てたことがほとんどなかったので、腎臓や胆嚢などを描出できて嬉しかったです。丁寧に教えていただき、ありがとうございました。

• 救急に特化して描出できるべき臓器に絞ったおかげで一人ひとりが当てる時間が確保できてよかったと思います。講師の方々はじめ被験者の方々もありがとうございました。

• 時間を見つけて、エコー室に行って実際の患者さんのエコーを見せてもらうとより勉強になると学んだ。

表彰式　2か月お疲れ様でした!

思うような形ができません。材料も工夫しました。

仕上げは副センター長の外科的手技で

厳しい審査　緊張しました!

見事合格　認定証を授与　👏

Oncologic emergencyとは

がんの症状は基本的には緩徐に進行するが、時間・日の単位で急速に進行し、早急な対応を講じなければ不可逆的な臓器障害や生命の危機に直結する症状のこと。

例）高カルシウム血症、脊髄圧迫、上大静脈症候群、肺塞栓、腫瘍崩壊症候群など

Take home message

「頭部外傷について　受傷機転」
頭蓋骨変形による損傷
　indenting injury （陥凹損傷）
　（骨のたわみによる損傷）

加速度による損傷
　✔️　並進加速度損傷
直撃損傷 (Coup injury)
対側損傷 (Contrecoup injury)
　✔️　回転加速度損傷
剪断力損傷 (shearing injury)

Take home message

朝　虹が出ていました!🌈

【症例】40歳代　女性
【主訴】ふらつき

血液検査‥鉄欠乏性貧血

問診‥どんなことを追加で聞きますか?
身体所見‥どんな身体所見に注目しますか?
今後、背景疾患として鑑別疾患は何を列挙しますか?
必要な検査は?

• 蕁麻疹
• 薬疹
• 帯状疱疹
• 虫による皮膚炎

蜂窩織炎と鑑別が必要な疾患として‥
“壊死性軟部組織感染症” NSTI （Necrotizing Soft-Tissue Infection）

Take home message

• シミュレーションでイメージが掴めた
• エコーで血管を見るのは意外と難しい
• 実際にできるようになりたい

1歳　女児
主訴：発熱（3日目）、咳嗽

幼児の続く発熱（3日目）・咳嗽
①鑑別疾患は？
②追加で聞きたい情報は？
③身体所見で何をみる？（きく?さわる?）

Take home message

• 迅速診断で見つからなかった異常が、後から通常の病理診断で見つかることがあるということを実感しました
• 胆汁や膵液提出時は、消化酵素の影響をできるだけ防げるように採取後直ちに提出する必要があることを学んだ

【症例】 40歳代　女性
【主訴】 発熱・悪寒、動悸
【現病歴】7月●日の 19:00頃お風呂から出たら悪寒と動悸があり、39.7℃の熱を認め、その後も発熱が続き翌日の17:30頃当院救急外来受診した。

Take home message

【症例】 10歳代 　男性
【主訴】 両鼠径部痛・腋窩痛
【現病歴】7月●日に、両鼠径部痛・腋窩痛で他院 ER受診。ギランバレー疑われ、当院神経内科を受診したが否定。
内科新患外来受診となり、筋骨格系の痛みとして鎮痛薬処方され、数日は痛みが落ち着いていた。
2週間後の0時頃から大腿の痛みが出現し始め、朝になり脱力も伴い救急要請した。

Take home message

病院見学お待ちしております!

• 現実的なリサーチクエスチョンを立てる
• 批判的吟味（文献検索）し、仮説を検証
• リサーチクエスチョンも再度吟味

今後腹部CTを見る際は虫垂の場所を探す癖をつけるようにし、アセスメントがより正確に行えるようになると思った。

CT画像が事前に配布されていて、カルテでCTを見ているような感覚で虫垂炎などの診断を考えるのは面白かった。虫垂を見つけるのは難しいと感じた。

10歳代男児　右陰嚢の腫れ・痛み
やばい？やばくない？
何を聞きますか？
何をみますか？

Take　home　message

飯田市立病院は地域がん診療連携拠点病院です

緩和ケアセミナーは研修医も必須です。2年生が受講しました

がん性疼痛治療法
身体症状に関する緩和ケア
精神症状に関する緩和ケア
コミュニケーション技術など学びました

疼痛コントロールの薬の使い方が整理できた

在宅療養の大変さ、地域の先生や多職種との連携の大切さがわかった

改めて告知の難しさを感じた。もっと上手になりたい

例年も今回も研修医の良い学びに繋がっています

総合病院国保旭中央病院　救急科　坂本壮先生による熱演90分

研修医症例提示 60分「90歳代 男性 吐血」

鑑別診断は？
吐血患者のショックの評価と対応
輸血の適応は？

先生との対話が楽しかった！

Take home message

脳梗塞には3つの型がある

　　　　　　⇩

脳梗塞の画像診断
CT・MRI・脳血流シンチ・脳血管造影・頸動脈エコー

皆さんの当直中に特に急を要する脳卒中治療は？

脳梗塞の治療
抗血小板療法・抗凝固療法・出血時の降圧療法・梗塞時のrt-PA療法

60歳代男性　主訴「腹痛」
腹痛患者
何を聞きますか？　身体所見は？　最初の処置は？

Take home message

【研修医1年目】
　グラム染色・鏡検の方法を理解し、菌の分類や貪食像の有無を評価する

【研修医2年目】
　1年目の目標 + 培養結果報告の解釈をする

救急科ローテート時Ｋ医師から「ホットラインもつなら救命士のこと知らないと。特定行為の指示もしないとね。」( ﾟДﾟ)

特定行為

・心臓機能停止または呼吸機能停止患者に対する食道閉鎖式エアウェイまたはラリンゲアルマスクによる気道確保
・心臓機能停止かつ呼吸機能停止患者に対する気管挿管
・心臓機能停止患者に対するアドレナリン投与
・低血糖発作患者に対するブドウ糖投与（2014）
・心肺停止前のショック患者およびクラッシュ症候群に対する乳酸リンゲルを用いた静脈路確保および輸液（2014）

Take home message

「先生、1歳の子がたばこを誤飲したみたいです!」

本当に誤飲したのか？
バイタルは？
処置は？
家族への説明は？

Take home message

造影CTするか？　しないか？

Take home message

実際の検査を体験させていただき楽しく、患者さんがどんな気持ちで検査を受けるのか等も分かって良かった。

検査科の方に時間を作っていただき検査の内容を体験を交えて教えていただき貴重な経験だった。今後生理検査をオーダーする際は時間があるときはついていったりしてまた勉強させていただきたい。

⇩

⇩

⇩

ある日の救急外来「先生、37 歳の男性の発熱患者さんを診てください」

まずは重症度評価

Sepsisを疑うためのスコア
一般病棟、救急外来、急性期病院以外の場所

quick SOFA（qSOFA）

感染が疑われる患者において２点以上でSepsisの疑い

感染症を疑ったら

・ 血液培養：２セット（４本）
　 理由　①菌血症の鑑別
　　　    ②感度を上げる

・尿検査、尿培養
・胸部Ｘ線
　理由　感染部位の特定（気道と尿道は頻度が高い）

Take home message

ドクターハート　チームで救命処置！

6名で構成される高いパフォーマンスチームの配置

飯田市立病院　院内救急コール

Take home message

放射線科専攻医の一日

放射線科の魅力

悪性リンパ腫の治療

目標

急性腹症とはなにかを知る
腹膜腔についての解剖的理解を深める

Take home message

目標

１、初期ABCD評価を行い、異常があれば対応する
２、主訴、病歴、身体所見から鑑別診断を絞る
３、病態に応じた初期対応を行う
４、チームダイナミクスレベルを上げる

当直で頭部打撲の患者さんがきたとき
当直で病棟転倒で呼ばれたとき
あなたならどうする？

当院からオンラインで参加しました
坂本先生の講義でいつも勉強させていただいております
長野中央病院さんいつもお誘いありがとうございます

紹介状と異なる診断に至った症例

三叉神経痛が良くならないと紹介状
　　　　⇩
三叉神経痛かぁ
薬が足りないからかな？
検査は念のため　異常はないはず
　　　　⇩
上顎洞炎だったぁ！

Take home message

80歳代 女性
主訴：呼吸困難
現病歴：14日前からの呼吸困難
　　　　本日外来受診 SpO2  76%　RR 20/分
既往歴：２ヶ月前間 質性肺炎を指摘

Take home message

●CTとＸ線の両方を撮っているときは、CTの所見を確かめた後にもう一度Ｘ線を見て答え合わせをしてみることが大切だと学んだ。

●自分が見落としている可能性があるなあと思いながら講義を聞いていた。そういう可能性を考えつつ画像を見ないといけないなと感じた。

●実際の症例を交えながらの講義で分かりやすかった。教えてもらっても難しいと感じる症例もあったが、丁寧に読影を行う癖をつけたいと思った。

1年生：デビューにむけて　　2年生：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、ABCD以上があれば、まずは病態の安定を図る
３、鑑別診断をあげながら、ポイントを絞った問診身体所見をとる
４、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする

Take home message

目標

１、初期ABCD 評価を行う
２、主訴、病歴から鑑別診断をあげて必要な身体診察を行う
３、病態に応じた初期対応を行う
４、指導医へ状況に応じた報告をする
５、患者さんに思いやりをもって接する

1年生：デビューにむけて　　2年生：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、鑑別診断をあげながら、問診、身体所見をとる
３、患者さんの病態に応じた配慮をしながら、上級医にSBARを用いてコンサルテーションする

Take home message

1年生：デビューにむけて　　2年生：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、患者さんの病態に応じた配慮をする
３、鑑別診断をあげ、ポイントを絞った身体所見をとる
４、（１年生　学生）
　　よかったところを指摘し、さらなる改善点をアドバイスする
　　（２年生）
　　良い点、悪い点をそれぞれ評価し、具体的に改善点をアドバイスする

Take home message

1年生：デビューにむけて　　2年：さらなる質の向上にむけて

１、問診票から緊急性の有無を評価する
２、３種の神器から鑑別診断をあげる
３、患者さんの病態に配慮しながら問診をとる
４、（評価者１年生　学生）
　　　問診のよかったところを指摘し、さらによくなるための改善点をアドバイスする
　　（評価者２年生）
　　　問診の良かった点、悪かった点をそれぞれ一つ指摘し、具体的な改善点をアドバイスする

Take home message

桜　満開です!🌸

ランチ反省会

共に学び共に育つ

人として目の前の人と真摯に向き合う姿勢を大切にしています

大切なのは、そこで何を学ぶか。一緒に学ぶ方を、心よりお待ちしています!

立派に育ちました!　これからも応援し続けます!

高齢者の低栄養
低栄養は治療の効果を減弱するだけではなく、合併症の増加や死亡率の上昇に関連

医原性サルコペニア
1.病院での不適切な安静や禁食が原因
2.病院での不適切な栄養管理が原因
3.医原性疾患によるもの

Take home message

必要な医療が必要な時に受けられるように

• 初期診療の流れはわかっていたけど、やってみると難しいと実感した！
• ログロール大変!

消化器内科部長Ｏ先生のスペシャル愛弟子（放射線技師さん）が医学生・研修医のために腹部エコーで臓器の描出を教えてくれました！

• 膵臓は難しいと思っていたけど描出できた
• 救急外来で水腎症を診断してみたい
• 肝臓は色々な方向から見ることが大切だと学んだ

70歳代男性
23:00頃トイレで大きな音がしたため家族が様子を見に行き、トイレで倒れている本人を発見 、左半身の動きが弱い
JCS 200
BT 35.9、BP 158/89、HR 98、SpO₂ 98（RA）
あと10分で当院到着

意識障害
①ABCチェック
②病歴・身体所見
③Do DONT
④頭蓋内疾患の精査
⑤AIUEOTIPSで他の鑑別を

急性アルコール中毒を疑い経過観察入院　➡　翌日頭部MRI 脳梗塞!

Take home message

午前「フィジカルアセスメント」

目標
   患者さんの病態に合致した対応をするためにフィジカルアセスメントを行う
　患者さんの変化の有無に気が付く
　なぜ変化したのか、鑑別に必要な問診をとる
　問診から、鑑別に必要な身体所見をとる
　問診と身体所見から、病態を把握・評価する必要な対応を決定する

午後「プロフェッショナリズム」

目標
　　1.「プロフェッショナリズム」について皆で考える
　　2.医療プロフェッショナルとして生涯にわたって自己研鑽を続けるためのきっかけを見つける

Take home message

• 半数に発熱、咳嗽あるが、症状は多彩である
• ワクチンは発症予防、重症化予防の観点と重篤な副作用の報告がなく、接種推奨
• COVID-19の症状は半数以上で亜急性期 〜 慢性期でも何らかの症状が残存する

【救急隊より連絡 】
「80歳代女性、本日16:40頃 から悪心あり。
その後、右偏視・左麻痺・嘔吐が出現しました。
HR83、RR 20、BP 179/93 mmHg 、
SpO₂ 96％、BT 35.4℃ 、GCS E4V5M3です」

BT 36.1℃、HR 70/min、BP 144/84mmHg、SpO₂ 97%
E3V3M5、質問に対し首振り・頷きあり
瞳孔3.5 mm/3.5 mm、対光反射 +/+、右共同偏視あり
左上下肢は痛み刺激で動きあるが弱い

鑑別診断は？必要な検査は？

頭部MRI
血管支配域に一致しない散在性の病変。ひとつひとつの病変は大きく、分布は片側

•意識障害や失神を伴う脳梗塞
•収縮期血圧が  右上腕≦110 mmHg
　　               左上腕≦140 mmHg
•D-Dimer 異常高値（≧5.0μg/mL）

• チーム医療の大切さがわかった
• 自分の限界を知って、できないことはできないと言うことも大切
• 自分の役割をきちんと果たさないとチームが回らない

目標

1.CPA受入前に必要なブリーフィングを行う
2.命を救うためのCPRを行う
3.家族への対応を行う
4.次回CPA対応する際の自分の目標を立てる

声を大きくしないと聞こえない!
情報共有が大切!
役割分担を明確に!

「心血管性失神 」
OESIL Risk Score (12カ月後の死亡率を予測）
65歳以上
既往歴で心疾患
前駆症状なし
心電図異常あり

「心血管性失神 」
ひとつでもあてはまれば入院が必要
“CHESS ”
Congestive heart failure ( 心不全の既往 )

Ｈt< 30%
ECG abnormality ( 新たな変化、非洞調律 )
Shortness of breath
Systolic BP< 90mmHｇ

Take home message

閉塞解除の適応
　腎機能低下　腎機能温存
　感染症
　疼痛のコントロール
（下部尿路閉塞は入れないと出ない）

Take home message

既往歴：認知症、尿路感染症
現病歴：本日、朝からぐったりして元気がない
　　　　熱を測ったら39度の発熱あり
　　　　家族に連れられて来院
　　　　昨日までは元気だった
　　　　　　　　⇧
本人はぐったりして話ができない　➡　家族から話を聞く

身体所見：尿所見から腎盂腎炎と診断
　　　　　抗生剤をしても良くなりません。どうしますか？

画像検査：水腎症、子宮頸癌、尿管浸潤が見つかりました
             「家族に説明」今後どうしますか？どのように説明しますか？
　            シミュレーション形式でやりました

Secondary survey 　｛Trauma panscan｝ 　

   適応　　高エネルギー外傷
　　　　　切迫するDがある時
　　　　　受傷機転が不明な時

　読影

　第1段階　　緊急の治療方針決定　(2〜3分)
　　Focused Assesment with CT for Trauma (FACT)
　　　　→陽性なら直ちに手術室　血管造影室コール
　第２段階　　より詳細な出血源評価, 迅速な治療が必要な病態の検出
　第３段階　　見逃しがないよう全身の評価

長野中央病院勉強会にzoomで参加

• 80歳代女性　腹痛　嘔吐
  ニボーを見たら閉塞部位をみる、考える
  痩せてる患者のニボーは上腸間膜症候群も検討
  既往で思い込まない

• 30歳代　女性　頭痛　嘔気　嘔吐
  普段から頭痛あり　強い頭痛で来院
  ピル内服＋頭痛の鑑別に静脈洞血栓症も鑑別にあげたら、画像所見を考える
  既往で思い込まない（2回目）

眼症状を有する見逃してはいけない疾患
眼窩蜂窩織炎
脳腫瘍
脳動脈瘤

緊急

Take home message

診察及び検査結果からC多発性骨髄腫でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました

【現病歴】
３ヶ月前より、野菜を多くし、ごはんを少なめにして、ダイエットを開始した。
２ヶ月で10kg体重が減った。家族から、病院で確認した方が良いと言われ来院した。
３ヶ月前に重いものを下ろそうとした時に、腰痛を自覚した。近医受診し、鎮痛薬をもらった。
腰痛のため、お腹に力を入れることが多くなり、尿意、便意が増えた。
１ヶ月前に近医を受診し、貧血を指摘され、鉄剤を処方された。
解釈モデル「自分はダイエットのせいだと思っている。娘が心配するからきた」
娘さんが、付き添いできている「とにかく癌が心配」

70歳代男性　救急隊からの情報
『自宅内で転倒して、動かなくなった。顔から流血あり。
GCS　E4V1M6　血圧 55/40、脈拍 73回/分、
SpＯ₂ 99％（Ｏ₂ 10L）、呼吸数 18回/分、体温 35.8℃、四肢麻痺あり』

【本症例：非骨傷性脊髄損傷】
加齢性変化や靱帯骨化に伴う脊柱管狭窄症を持つ高齢者に多い
C3/4椎間板レベル　➡　C4障害が多い

Take home message

診察及び検査結果からCOPD急性憎悪でした。「本人と家族に説明」シュミレーション形式でやりました

【現病歴】
3日前より咳が出るようになった。咳をするとゼーゼー言うようにもなった
2日前　夜になり37.4度発熱あり。夜間咳が出て苦しかった。
1日前はほぼ臥床して過ごしていた。
夜になり39度発熱。ゼーゼーがひどくなって眠れず。
朝は食欲なく、食事はとらず。
娘に連れられて、病院を受診した。
解釈モデル　本人　風邪だと思っている　娘さん　とにかく肺炎が心配

• 蜂窩織炎の鑑別は多岐にわたる。蜂窩織炎の皮疹の特徴、リンパ節に注意する。
  特に壊死性筋膜炎は致死性であるので注意。
  血疱、全身状態(バイタルサイン、意識レベル)をみる。
  皮疹をみたら、触診も忘れない。蜂窩織炎はざらざら、深部静脈血栓症はすべすべ。

• 帯状疱疹は意外に見逃している。
  皮疹の分布、特徴をしっかりみよう。痛みのある皮疹では必ず鑑別にあげる。
  帯状疱疹の治療では腎機能を確認して処方する。

• 薬疹は薬歴の問診が大切。さかのぼって薬歴を聞く。
  重症薬疹もあり、死にいたる。
  薬疹の皮疹は多様なので、常に鑑別にいれることは重要。薬疹を疑ったら被疑薬を必ず中止。

【症例】 1歳3ヶ月 男児
【主訴】 腹痛、下腹部膨隆

Take home message

１、わからないことは、何がわからないか明確に言葉にする
２、できないことは、何ができないのか、どうすればできるようになるか、明確に言葉にする
３、話をする相手の状況に合わせた言葉遣い、態度を考え、実践する

症例　70歳代 男性
主訴　体重減少

　　　⇩

鑑別診断を挙げてみよう
患者さん、家族に説明をしてみよう

• 学生との合同勉強会は初めてであり、学生と交流ができて楽しかったです。
• 学生の立場を考え、学生に何が分からないのか、どこまで理解できているのか、こまめに確認するべきであったなど、反省点が多々見つかったので良かったです。

90歳代 女性
主訴：右臀部～大腿後部痛
Vital安定　身体所見異常なし

　何を疑いますか？

　　　　⇩

【閉鎖孔ヘルニア 】
痩せた高齢女性
右＞左（70％）
体表から触れることはできない
嵌頓しやすい➡ 緊急手術の適応

Take home message

《学習の目標》
・カロリー、蛋白質量設定の基本が理解できる。
・栄養補助食品や経管栄養の種類や使用例、使用場面が理解、想像できる。

• 疾患によって必要カロリーや、たんぱく質が違うことがわかった。
• 症例検討がわかりやすかった。
• わからないことは、また聞きにいきたい。

80歳代 男性
主訴：左側腹部痛、右後頚部痛
→検査室から電話「血糖28㎎/dlです!」

低血糖の鑑別診断

【Whippleの3徴】

・空腹時・運動時の低血糖発作
・発作時血糖が50mg/dl以下
・ブドウ糖投与による症状改善

　　　　　　　　　⇧

満たす　　　➡　低血糖の原因検索
満たさない　➡　低血糖・低血糖以外の症状の原因検索

Take home message

★創傷の対応まとめ★

・レントゲンで異物、骨折確認
・感覚を調べる
・局所麻酔
・運動を調べる
・創部を観察（指は駆血）
・徹底的な洗浄、異物除去
・縫合（動物咬傷は基本開放創）
・帰宅後の指導

ある日のことでした
上級医「B先生 、この患者さんに何か胃薬だしておいて」
わたし「あ、はい。（ なにかとは…?） 」
患者：50歳 急性膵炎で入院中 EGDでGERDあり

【ストレス性胃潰瘍予防　ICU入院患者study】

【PPI適応症と処方制限】

Take home message

「痛み」；実際に何らかの組織損傷が起こった時、あるいは組織損傷が起こりそうな時、あるいはそのような損傷の際に表現されるような、不快な感覚体験及び情動体験 。

まずは原因検索!

WHO方式三段階除痛（鎮痛）ラダー

第一段階　●NSAIDs・アセトアミノフェン
　　　　　　副作用対策忘れずに
                （NSAIDs：腎機能障害、胃腸障害など、アセトアミノフェン：肝障害など）
　　　　　　オピオイドと作用機序が異なるため副作用が無い限りオピオイドと併用する　有効限界あり

第二段階　●弱オピオイド
　　　　　　コデイン・トラマドール
　　　　　　オピオイドに抵抗感を持つ患者には使用しやすい

第三段階　●強オピオイド
　　　　　　モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・タベンタドール➡これらで症状管理困難な場合はメサドンを使用する。
　　　　　　・鎮痛薬使用基本五原則に則って
　　　　　　・副作用対策怠らず
　　　　　　・自信を持って説明し処方する

鎮痛補助薬・放射線治療・神経ブロックなどは適応があればどの段階でも開始する

Take home message

80歳代 女性
主訴：全身倦怠感　貧血
現病歴：全身倦怠感にて近医受診し、 Hb4.8ｇ/dl を指摘されて紹介受診

＃鉄欠乏性貧血
＃心不全

Take home message

約30名集結しました。来年も開催いたします。　皆さま、また集いましょう!（願わくば対面したい!!）

５つのポイントを意識して皮疹表現をしよう

部位
発疹名：斑　凸な発診　凹んだ発疹
大きさ
色
形：分布・配列　正常皮膚との境界　触感

ヒント：部位は両大腿、皮疹は多彩で平坦な皮疹から凸な皮疹、凹な皮疹も見られます。水泡の大きさは、大きいもので500円玉大、びらんは5～50mm大です。

使うとよい単語：緊満性水泡、褐色斑、びらん、不規則、地図上、鱗屑（薄い皮裂けのようなもの）

【ステロイド外用剤を使いこなそう】

重症度による使い分け
部位による使い分け
年齢による使い分け
まず効果の高いステロイド外用剤で短期間に症状を改善し 、様子をみながら弱いタイプへ移行していく。

お互い　いい刺激でした!

普段から一緒にいる家族の意見も大切にする

90歳代 女性
・主訴
　ものわすれ　構音障害
・現病歴
　7日前症状出現
・身体所見・ 神経学的所見
　異常なし

　　　　⇩

　　診断；脳梗塞

Take home message

70歳代 女性
主訴　腹部膨満
近医より肝硬変、腹水貯留にて紹介受診

腹水穿刺；adenocarcinoma　→診断；がん性腹膜炎

前医データを見返すと
血液検査　汎血球減少なし
画像上　肝硬変 なし

　　　　⇧

• 前医の紹介状をうのみにしない
• 自分で問診をとり、身体所見をとる

７0歳代 女性
健診で副腎腫瘤を指摘
自覚症状なし
鑑別疾患は？
必要なホルモン検査は？

①尿管結石　石をみつける　緊急性の判断
②尿閉　原因検索　でなければ導尿
③精索捻転　6時間が golden time　診断はエコーで

＜確認テスト＞
①KUBではっきりしなければ尿管結石ではない
②エコーで水腎がなければ尿管結石ではない
③片側の尿管結石なら緊急性はない
④尿閉は解除できれば緊急性はない
⑤精索捻転のGolden time は8時間である
　→すべて「 × 」

★PT OT ST 体験　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　★症例をもとに、退院後の生活を見据えてリハビリオーダーを行う

• リハビリを行うことで日々の生活動作が改善できることが一部体験できて良かった
• 今後、リハビリの進み具合で、退院の目処も立てられるようになりそうです
• 入院患者のリハビリはなるべく早期に介入した方が良いことが実感できた

10歳代 女性
主訴：咽頭痛
現病歴：3日前の朝起きたら喉が痛かった。痛みがだんだん強くなってきたため、心配で救急外来受診した。
既往歴：なし
内服薬：なし
アレルギー：なし
生活社会歴：同居の母も同じく喉が少し痛い

Red Flags

開口障害：3横指開くか
Sniffing position：鼻を突き出し、やや前傾
Muffled voice：熱いジャガイモを口の中に入れた声
流涎、Stridor 、 嚥下困難
舌骨部圧痛
頸部後屈で悪化
口腔底の腫脹
咽頭正常：疼痛と咽頭所見の解離

Centor Criteria

①扁桃の白苔を伴う扁桃の発赤　　（+1点）
②圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹　（+1点）
③38℃以上の発熱　　　　　　　　 (+1点）
④咳嗽なし　　　　　　　　　　　  (+1点）
年齢：＜15歳 （+1点）、15ー44歳 （0点）、 ≧45歳 （-1点）

1点以下は抗菌薬なし
2-3点は溶連菌迅速抗原検査(+)なら抗菌薬
4点以上は抗菌薬加療開始

Take home message

【女性の下腹部痛の診断手順】

バイタルサインの測定、全身状態の観察
最終月経の確認、 妊娠の有無について確認
性器出血の有無、 疼痛部位と程度の確認
腹部の診察で腹膜刺激症状をチェック
エコーで骨盤内腫瘤 ・ 腹腔内出血の有無をチェック

主な産婦人科急性腹症

1.異所性（子宮外）妊娠
2.（切迫）流産
3.卵巣腫瘍茎捻転
4.卵巣出血
5.PID（骨盤内炎症性疾患）
6.月経困難症

Take home message

★自分を知る★

• 自分は物事をどのように考えるのか
• どの様に見るのか
• 先入観はないか（持っているか）
• 正しく見るように努めているか
  　　＊知識を持っているか（学習しているか）
  　　＊第3者の意見を聞くことができるか
• 修正することができるか

「伝える」には手段がある
「伝わらない」こともある
「伝えたい」から伝わる
「伝える力」は進化する

心と身体を満たす順番　➡　まず自分を満たす

20歳代 女性
【主訴】 咽頭痛、右頸部の腫脹、発熱、嗄声
【現病歴】
Xー2 日 咽頭痛出現
Xー1 日 右頸部の腫脹出現　➡　近医受診し、第三世代セフェム内服開始
X日 38.8℃発熱・嗄声出現　➡　当院受診
咳なし、鼻汁なし。
咽頭痛は水を飲み込むことも難しいくらい

★6Killer sore throat

急性喉頭蓋炎
扁桃周囲膿瘍
咽後膿瘍
口腔底蜂窩織炎
レミエール症候群
無顆粒球症

＜６ killer sore throat＞
★どういう時に疑うのか知っておこう
・Stridor 、呼吸困難（＝顎を突き出すような姿勢）
・ひどい咽頭痛（＝嚥下時痛、流延）
・声がおかしい（ふくみ声、hot potato voice 、嗄声）
・開口障害
・斜頸、頸部の運動障害
・咽頭所見が軽微なほど怖いことがある（＝深い喉の炎症は見えない）
★検査をしよう
・急性喉頭蓋炎　➡　Xp（正+側面の2方向）
・膿瘍　　　　　➡　造影CT

【症例】   70歳代 男性
【主訴】   下痢
【現病歴】 Xー3日 倦怠感あり。
                Xー2日 水様下痢が頻回。食思不振。
　　　　　 X日 下痢症状が治まらず、内科受診 。

急性胃腸炎　基本は除外診断である
「嘔吐」「下痢」「軽微な腹部所見」の3つがそろったら胃腸炎と診断！

【急性副腎不全を疑う症状 】

脱水、低血圧、原因不明のショック食欲低下、体重減少、嘔気、嘔吐、
下痢
原因不明の腹痛・急性腹症
原因不明の発熱
予期せぬ低血糖
低Na血症、高K血症
貧血、好酸球増多
高Ca血症、 BUN上昇
色素沈着など

Take home message

【ポイント】

• 急性腹症とは、急激な腹痛を訴え直ちに内科的あるいは外科的処置を必要とする疾患群
• 腹膜腔は男性では、閉鎖腔、女性では左右の卵管采が開口している
• 腹膜腔は通常CTではほとんど同定できない
• 急性腹症のCTでは、腹部骨盤部まで撮像範囲に含める

・急性腹症で多い疾患と画像所見の見方がわかりました
・何を疑っているのか明確にすることが大切だと学びました
・苦手な読影が少しわかるようになった

Take home message

信州大学医学部附属病院　放射線診断科　　　　青沼先生　「放射線診断科の魅力」

放射線診断科　渡邊先生　　　　　　　　　　　「胸部Ｘ線写真読影のポイント」

日時　令和2年10月4日　8時40分～

会場　ホテルブエナビスタ

演者　山口夏希　井上慶太　木村真梨子

せん妄：急性続発性脳機能障害

原因がある！

●せん妄は身体疾患

●3因子から原因の究明を

●高リスク患者には予防的介入を行う

●薬物治療は最小用量、定期処方は夕方以降

ＣＴ読影のポイント

１．上行結腸の同定

２．バウヒン弁の同定

３．盲端になっている虫垂を同定

Take home message

◎虫垂のエコーにも挑戦してみては

〇虫垂炎の典型を理解した上で非典型なパターンもあることに注意する

〇帰宅時の説明は丁寧に

「慢性心不全急性増悪に対する加療後に腹痛と大量血便からショックを来し死亡した1例」

今年度初めてのCPCでした。準備をしっかりしましたがやっぱり緊張しました。

【問診のポイント】

視力低下、霧視、虹視症、眼痛

Take home message

●頭痛や悪心嘔吐の鑑別として緑内障発作があることを忘れない。

●緑内障発作の代表的な4つの所見をとれるようにしておく。

●当直中に緑内障発作を疑ったら所見をそろえて眼科オンコールに相談する。

〇心因性の特徴を知る。
〇“多彩な訴え”、“よくわからない主訴”から危険な疾患を拾いあげられるようになる

長野中央病院、学生さんの参加もありました

Take home message

●認知症とは状態であり、どの程度生活に障害が出ているかを把握する。

●Treatable Demintiaは調べること。

●認知症の診断は変わりうる。処方を出す場合にはどの認知症なのか再確認すること。

●疾患、症状にあわせて薬剤を投与する。漫然と投与しない。

●重度認知症患者は身の回りのことが常に「初めて」の体験であることを忘れないように。

「吐下血を主訴に救急搬送された70歳代男性の一例」
　臨床担当　白籏 久美子（飯田市立病院総合内科）
　病理担当　佐野 健司 （飯田市立病院病理診断科）

上級医と一緒に検討しました

飯田市千代よこね田んぼ
よこね田んぼのページ

https://www.chiyo-x.jp/ivent.html

頭部CTの読み方

頭部CT読影のポイント

　ぱっと全体像と左右差を把握する（1枚1-2秒）
　水
　血管
　脳
　脳の外側
　骨
　副鼻腔、乳突蜂巣
　皮下組織
　3方向に再構成してみる（thin slice）

　終了後にも積極的に質問をしました

初期研修について

　初期研修を終えて感じること
　・同期は大事 ➡ 3年目以降、他科に同期がいると相談しやすい
　・とりあえず「はい」と答える ➡ 学会、飲み会に連れて行ってもらえる

消化器内科になるために…

　消化器内科になるために必要なこと
　・内科学会に入る（2018年4月より新専門医制度、JOSLER開始）
　・消化器病学会に入る
　・その他：入局、内視鏡学会、肝臓学会など
　・研修医のうちにしておくと便利なもの：緩和ケア研修、ACLS、産業医、学会発表などなど

形成外科のしごと

9ヶ月 男児
【主訴】 発熱
【既往歴】 先天性脊椎骨端異形成症
【現病歴】 １週間前から咳・鼻水があった。昨夜発熱38.3℃ 、今朝 37.3℃。昨日22時に解熱薬使用。昨日から残っていた抗生剤を飲んでいる。鼻水が濁ってきている。 9:00救急外来受診。

【3か月未満の発熱】 肺炎、尿路感染症、細菌性髄膜炎
特に新生児では重篤な細菌感染症リスク7%
呼吸器症状がなくても胸部X 線（潜在性肺炎）
血液検査、尿検査、尿培養が必須
髄液検査
新生児
WBC＜5000 / μL か＞15000 / μL
重症と認識した場合

Take home message

• 50歳代女性
• 主訴：心窩部痛
• 現病歴：数日前から心窩部痛、背部痛が間欠的に出現。昨日近医にて肝胆道系酵素上昇を指摘
• 身体所見：T36.5
• 腹部所見：平坦　軟
  　　　　　心窩部軽度圧痛あり
  　　　　　Murphy徴候陰性

＜研修医の鑑別診断＞
　〇頻度の高いもの
　・胆嚢炎
　・胆管炎
　・急性膵炎
　〇見逃してはいけないもの
　・大動脈解離

血液検査：肝胆道系酵素上昇

腹部エコーおよび CT：肝内胆管　肝外胆管拡張+　胆管結石-　胆嚢腫大+　 胆石+

EUS：総胆管結石+

　→ERCP　総胆管結石+　→EBD 挿入
ポイント
胆管炎をうたがったら、とことん検査！

症例：40歳代男性
主訴：心窩部痛
まず行うことは？
鑑別疾患は？

消化器：胃・十二指腸潰瘍　腸閉塞　大腸炎　憩室炎　虫垂炎　胆嚢炎　胆石症　胆管炎　肝膿瘍　肝炎　 肝腫瘤　膵炎
血管系疾患：ACS　心筋炎　心内膜炎　大動脈解離　上腸間膜動脈解離
尿路系疾患：腎結石症　腎盂腎炎　尿管結石　腎梗塞　副腎梗塞
呼吸器疾患：肺炎　肺血栓塞栓　膿胸
急性腹症診療ガイドライン 2015 より

Take home message

入口
血液製剤の使用指針に則り、輸血の適応となる条件を理解している
出口
輸血の適応を検討して上級医に相談できる

Hb6.8g/dl は輸血適応か?

血小板5000/ｍｍ3は輸血適応か?

検査室から電話です
「先生、パニック値です。Na118EQ／Lです!」
さてどうします？

１、身体所見は何に注目？
　　溢水　脱水

２、追加検査は？
　　血漿浸透圧　尿浸透圧　尿Na

３、緊急に治療が必要な場合は？
　　症候性or急性（2日以内）

４、緊急時の治療の注意は？
　　原因によって治療が違う
　　補正速度に注意が必要

５、低Na血症は必ず原因検索を！
　　低Na血症は高齢者において独立した生命予後規定因子

婦人科手術を一緒にしませんか？

根治性を高めたdebulking surgery

低侵襲な腹腔鏡下手術

その先のロボット手術　皆さんの時代の新しい手術です

• 70歳代 女性
• 主訴：腰痛
• 現病歴：数日前に転倒。ずるっと滑って、おしりをつき、そのまま後方にたおれこみ頭をぶつけた。近医受診し、内科的疾患を心配されて当院紹介受診
• 身体所見：腹部所見　平坦　軟　圧痛なしTｈ11に叩打痛あり　L4.5レベルに痛みあるが、腫瘤ふれず、叩打痛なし　皮疹なし

＜研修医の鑑別診断＞
〇頻度の高いもの
・腰椎圧迫骨折
・打撲症
〇見逃してはいけないもの
・膵臓癌

＜全身CT＞
Th11　圧迫骨折 他　異常所見なし

＜議論＞
Th１1圧迫骨折が腰痛の原因になるか

＜結論＞
今回の診断は「腰痛症」
Th11圧迫骨折が原因は神経支配からも考えにくい

研修の入口：当院の検体採取・ 提出のルールを把握する 。

研修の出口：不適検体が与える検査結果への影響を理解し 、正しい検体採取・ 診断をおこなう

【酸塩基平衡の具体的な読み方】
①pH
②PaCO2、HCO3-をもとにpHが偏っている原因を推定
③代償性変化を計算、妥当か判断
④代謝性アシドーシスが存在している場合、AGを計算
⑤AG＞12の場合、補正HCO3-を計算
⑥BEも確認

Take home message

• 20代　男性
• 主訴　腹痛
• 現病歴
  数日前、昼食後突然の右季肋部痛を主訴に救急車で来院。胸腹部X線写真、腹部エコー、血液検査を施行されたが異常なし。痛みも30分ほどで軽快し、帰宅。
  本日朝食後、同様の痛みが生じ、数分でおさまった。その後も違和感は残存。新患外来を受診した。
• 身体所見
  腹部所見　平坦　腸蠕動音→ 軟　圧痛なしMurphy 陰性

• 鑑別診断
  胆石発作　肋間神経痛　腸蠕動痛
  検査　腹部エコー再検→異常なし

アセスメント
　胆道ジスキネジア
　肝湾曲症候群

【第一に考えること】
•直ちに気道、呼吸、循環の評価を
•心停止でなければ心電図モニタ、パルスオキシメータを装着。必要あれば、酸素投与/静脈路確保を開始する

“安定してるか”　“不安定か”
“不安定”を示唆する所見
症状：意識状態の悪化、失神、胸痛、呼吸困難など
徴候：血圧低下、ショックの所見（冷汗 、意識障害など）

　労作性熱中症と非労作性熱中症

　重症度

出典：環境省　熱中症環境保健マニアル2014

Take home message

　千葉大学付属病院放射線科　和田先生
　「ポータブル写真の読影」

　旭中央病院救急科　坂本先生
　「呼吸困難のおきて」

【症例 】 50代　男性

【現病歴 】 X日　19時30分

突然後頚部が締め付けられる感じがして、直後から両下肢に力が入らなくなった。嘔気も出現し、改善しないため当院救急外来をwalk-inで受診した

Take home message

・病歴、既往歴、内服薬の確認
・緊急性の疾患を鑑別に挙げながら精査
・酸素の過剰投与を避ける
・人工呼吸器の適応をしっかり見極める
・治療前に各種培養を提出し必ず感染を確認する
・治療開始後に必ず患者の状態確認を

　内視鏡的に粘膜筋板の走行を予測するとある程度鑑別を絞ることができる

　粘膜筋板を容易に錯綜・消失させうるSMT：

　・Schwannoma , neurofibroma , granular cell tumor などの神経系腫瘍
　・Melanoma
　・Carcinoma の 転移
　・Inflammatory fibroid polyp (IFP）
　

   粘膜筋板のすき間から粘膜層内に浸潤しうるSMT：

　・Carcinoid tumor
　・Carcinoma の 転移
　・Lymphoma
　・Melanoma

画像所見から下行結腸GISTを疑ったが病理学的検査では神経鞘腫と診断された
造影CT検査で
①内部が不均一に造影された点
②辺縁・隔壁様構造が不均一に造影された点が一般的な消化管神経鞘腫の所見と合致しなかった

【急性腹症 】
発症1週間以内の急性発症で 、手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部等も含む）疾患である
急性 腹症ガイドライン 2015

Take home message

70代男性
主訴：息切れ　腹部膨満感
身体所見
胸部所見　肺副雑音ラ音あり
腹部所見　平坦　軟　圧痛なし
下腿圧痕性浮腫

胸部Ｘ線写真　心拡大　両側胸水

胸部腹部CT　心拡大　両側胸水
肝内胆管拡張　ひだり肝内胆管腫瘤

Problem list

♯心不全(HFrEF)

♯ひだり肝内胆管癌疑い

消火器の使い方を教わり、実演も行いました。　日頃からの心がけが大切です。

Take home message

口・顎のこと、影響のある治療前、なんでもコンサルをしてください 
特に骨修飾薬の使用前・周術期・転院前

「歯医者さんへ最近行ってますか？」と聞いてください

こちらから対診・コンサルをさせて頂く時は、お願いいたします

【症例】 30代　男性
【主訴】 右後頭部痛
【既往歴】 高血圧
鑑別診断は？

＜片頭痛のPOUND＞
Pulsatile quality（拍動性）
duration 4-72 hours （持続時間 4-72 時間）
Uniraterallocation （片側性）
Nausea/vomit（悪心嘔吐）
Disabling intensity（日常生活に支障あり）
4項目以上 +LR 24
3項目 +LR 3.5
2項目以下 +LR 0.4 １
MIcheal et al., 1993. Cephalagia

Take home message

60代　男性
主訴：発熱　意識障害
既往歴：肝硬変　高血圧　心房細動
現病歴：中枢神経原発悪性リンパ腫の診断で、１ヶ月前放射線治療施行した方
２日前から発熱
前日夕から見当識障害が出現
本日も改善しないため来院

【鑑別疾患 】
＃発熱
肺炎　胆道系　尿路系　リンパ腫
＃意識障害
感染症　電解質異常　肝性脳症

WBC 4500 CRP 0.01
頭部MRI; 左側頭葉に異常高信号域

「脳炎」
高齢者　熱　意識障害

50代　男性
主訴：左下腹部痛
　

どんな疾患を考えますか？
問診では何を聞きますか？

　　　　　　↓

「痛そうな腹痛」何を考えてまず、どうすればよかったのだろうか？

General appearance
診察室に入ってすぐベッドに横たわった
表情苦悶様、側臥位屈曲位を好む

Take home message

迅速診断の標本作成
病理　佐野先生解説
固定標本との比較

☆学んだこと☆
・検体が実際どのように標本になるか知ることができた
・どんな検体をだすべきか学んだ
・迅速診断は質的診断が困難

70代　女性

主訴：血圧高値、頭がぼーっとする

【バイタルサイン 】
BP 185/77mmHg
HR 86/min
RR 18/min
SpO2 97%(RA)

鑑別疾患は何をあげますか？
どんな問診をとりますか？
身体所見は何をとりますか？

【高血圧緊急症 】
血圧の高度の上昇（多くは180/120mmHg 以上）によって，脳，心，腎，大血管などの標的臓器に急性の障害が生じる病態
高血圧患者の1 ％がその経過中に高血圧緊急症をきたす

Take home message

70代　男性
主訴：腰背部痛
現病歴：２ヶ月前からの腰背部痛
10日前からの見当識障害
近医整形外科受診し、脊椎MRIで異常信号域を指摘され、内科紹介

　　　　　　　　　　　　　↓

血液検査；高カルシウム血症、腎機能障害、正球性正色素性貧血
胸腹部CT ；脊椎多発溶骨性病変、上腹部リンパ節腫張

多発性骨髄腫？でもリンパ節腫張は？

　　　↓　　　

骨髄；転移性癌

胃癌　多発骨転移　リンパ節転移

　• 外科の先生から研修の様子の説明がありました。
　• 当院では外科も様々な症例が経験できます。
　• 研修医だけでなく、興味のある診療科の先生からも説明します。
　

　オンライン研修医個別説明会　ご応募お待ちしています！

　応募はこちらから！

90代　女性　主訴：発熱、嘔吐
現病歴
✕-１日昼頃より39.8℃の発熱や嘔吐を認めた
✕日採血にて炎症反応、ビリルビンの上昇、肝胆道系酵素の上昇
CTにて胆嚢腫大、総胆管拡張を認めたため、当院に転院した。

超音波　非侵襲的、簡便に行うことが出来る
　　　　CTでは評価できないdebrisや少量腹水も評価できる
胆道に閉塞起点がある胆道感染症場合
　　　　ドレナージしなければ敗血症を来たす

原因はどこにあるのか　胆嚢？胆道？

Take home message

研修内容だけでなく、住まいのこと、生活のことなどの質問にもお答えします

頭部外傷の患者さん　頭部CTってどうしてます？

院内での転倒
研修医が診察します
問診・身体所見だけではわからない事も沢山
スタッフから受傷機転や客観的情報を得る
カルテから基礎疾患や最近の状況を知る　

Take home message

救急隊からコール
50代　男性　主訴：呼吸困難
早朝に目を覚ますと呼吸困難自覚。
初めての症状。症状改善なく救急要請
E4V5M6、血圧107/85mmHg、脈拍56/分、呼吸数20/分、SpＯ₂95％

この時点でどのような疾患を考えますか？

呼吸困難　鑑別疾患
《common》
パニック障害、過換気症候群、胃食道逆流症
《critical》
狭心症、ACS、肺血栓塞栓症、気胸、アナフィラキシー、気道異物、心タンポナーデ

Take home message

スライド画面を共有して研修医が説明します。　学生さんからの質問も随時受けて、疑問点を解決していきます。

飯田市立病院の外来研修

内科新患外来
毎週水曜日or木曜日一人で新患診察
再診も自分で外来~入院~退院まで一貫して診察できる
翌日症例検討会で振り返り
疑問点にPECO

40代　男性　主訴：発熱
3日前から39度の発熱が出現
呼吸器、消化器症状、なし
近医を受診し解熱薬や鎮咳薬、去痰薬処方
解熱剤はよく効くが、病状著変ないため救急要請

問診・身体所見、さてその後は？

Choosing Wisely

2011年ABIM財団主催のフォーラムで提起
医療者と患者が
科学的なエビデンスに基づき
既に行われた医療と重ならず
害が少なく
真に必要な検査を賢く選択するという考え方

Take home message

10´ｓ　rule

　1.ABCの安定が最重要

　2.Vital sign 病歴　身体所見が超重要

　3.鑑別疾患の基本をマスターせよ

　4.意識障害と意識消失を明確に区別せよ

　5.なにがなんでも(　　　)の否定から！

　6.出血か梗塞か、それが問題だ！

　7.菌血症　敗血症が疑われたらfever work up

　8.電解質異常　アルコール　肝性脳症　(　　)　精神疾患による意識障害は除外診断

　9.疑わなければ診断できない！AIUEOTIPS

　10.原因が一つとは限らない！

　答え；5(低血糖)　8(薬物)

Take home message

40代　男性　主訴：JCSⅢ-300
【現病歴】
✕年３月　19時頃運転席に座り助手席側に寄りかかっていたところを駐在員に発見された
19時30分　救急隊到着　JCS-300
20時　当院到着

Zoomを使用　グループディスカッションも行いました

Take home message

オンライン飲み会をしていたら、気分が悪くなり救急要請

さて、どうしますか？

Take home message

第１回　病院概要説明

第２回　施設案内もしました

お申込みお待ちしています！

突然発症の呼吸困難　胸痛　咳

身体所見　右上肺　呼吸音低下

鑑別診断は？

深夜３時　当直中

「ドクターハート、〇階×病棟でドクターハート」

さて、あなたはどうする？

Take home message

院内コール

• ドクターハート　突然のCPAなどで、多くのスタッフを参集するとき　
• コードピンク　　乳幼児の連れ去りに気づいたとき
• コードホワイト　暴言・暴力に脅威を感じたとき
• 超緊急カイザー　『超緊急全身麻酔カイザー３０分以内の入室』が発生したとき

Take home Message

医局の窓から見える桜も葉桜になりました

• 重症度を判断し優先順位をつける
• 緊急性の有無および相手の立場を考えたコンサルテーション

「今日の夜から当直だと思うと余計に緊張した。」

「胸痛症例は、AMIを疑って、迅速に診察して、報告ができた。」

「問題点が２つあり、どのように報告すればよいか迷ってしまった。」

2年生に声をかけられた1年生の反応は？

「当直見学どうだった？」

「こんなに遅くまで頑張ってたの？」

• 鑑別診断をあげて問診、身体所見
• 緊急性の有無をまず判断

「ポイントを絞った問診、身体観察が大切。」

「重症なら、まず病態安定がわかった。」

「救急外来でどこまでできるか心配。」

• 3種の神器から鑑別診断をあげて問診
• 患者さんの病態に配慮して問診

「重症度の配慮はシミュレーションでは難しい。」

「鑑別診断をあげる重要性を学んだ。」

「救急外来で本当にできるか心配。」

長野中央病院につないでもらい、web講演を聞くことができました。

• 救急の現場では重症を見逃さないため、適切な医療面接と身体診察ということを学んだ。
• めまいや失神のアプローチ　系統的で分かりやすかった。
• 自分が救急外来の場に出たときを想定できた。

１年目研修医 ついに病棟デビュー！

「とにかく緊張した」

「なんとか終わった　自分もおわった、、」

「何をしていいのか全然わからなかった」

医療プロフェッショナルとして、生涯自己研鑽を続けるきっかけを見つける

• 自分が求められていること、自分の立場を理解して探求心を保つようにしたい
• 常に自分の行動を振り返り、見つめ直すことで周りに流されず自分を成長させられる

「ロールプレイを自分たちで行って楽しかった」

「雰囲気に流されてモラルがなくならないようにしたい」

根拠に基づいた医療の提供　合言葉は PECO

• 日々疑問をもって、行動することが大切
• 情報検索は難しい

「人の言うことを鵜呑みにせず根拠をきちんと調べて行動したい」

「効率的効果的に論文を検索する方法を身につけたい」

看護補助者、事務職、診療技師さん等スペシャリストの後にぴったりくっついて仕事見学および補助をさせていただきました。

• 多くの人に支えられて自分が自分の仕事を行える
• 自分中心にならないこと　すべては患者さんのためであること
• 自分の仕事が周囲にどのように影響するか自覚する
• 看護補助者さんが患者さんに一番近いところにいる
• 自分のできること、役割をきちんと把握し周囲のスタッフへの感謝配慮を持ち続ける

新型コロナ対策で本年度は院内のみのオリエンテーションです。

• ビジネスマナー
• 傾聴
• グーグルスライドを用いてグループディスカッション
• 問診
• 身体所見
• プレゼンテーション
• 感染対策

社会人としての心構え

• 組織の一員である自覚をもつ
• 自己管理
• 時間を守る
• 報告・連絡・相談
• 見た目の清潔感
• 挨拶する
• 感謝の気持ちを忘れない
• 責任感
• 対価が発生することを意識する
• 成長思考
• 規則を守る

なんだか心配になっちゃう

いろいろな意見が出ました。

なぜ必要か討論

「社会人てむずかしい」

「自分なりにかんばる」

2020年　4月

医科研修医　1年目　7名

歯科研修医　1年目　1名

新しい仲間を迎えました。

元気に新たな年のスタートです！

2019年度　実施結果（総合）

基本的臨床能力評価試験は、厚生労働省の定める臨床研修到達目標に準拠した問題が出題されており、結果を分析することで研修医の得意・不得意な分野・領域を把握し、総合的な臨床能力を身につけるための研修指導に役立てています。詳しくはこちらhttps://jamep.or.jp/exam/

2年間の振り返りをランチを食べながら行いました。

「表彰状　いろいろな賞をもらいました」

「一年生からはサプライズプレゼント有」

「まとまりがあったようななかったような」

みんなに感謝！！

一年間皆で泣いたり笑ったり。２年生はいよいよ旅立ちです。

症例

中学生　女児

5月になってから勉強をしようとしてもできない、全然話をしなくなった、ぼーっとしているを主訴に精神科外来を初診。

→どんなことを予診で聞きますか？

Take Home Message

地域中核病院での麻酔研修、小児麻酔・先天性心疾患患者の麻酔研修、集中治療・ペインクリニック・救急研修可能

当プログラムの特徴として、地域中核病院での麻酔研修のため実際に経験できる麻酔症例が豊富にあります。
関連研修施設には小児麻酔を重点的に研修できる施設やハイブリット手術室を備え、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）を行っている施設もあります。
希望者には集中治療・ペインクリニック・救急の研修も可能です。

飯田市立病院麻酔科の特徴

• 麻酔科管理症例　年間約2500例
• 常勤麻酔科医　8人（2019年度）→1人あたり　年間約300〜350例

Take Home Message

喘息患者の初療時において、喘息発作の強度と発作治療ステップを把握

• 問診・身体所見から合併症、アレルギーの有無を確認

→治療内容にも大きく関与

• アスピリン喘息、妊娠中の喘息患者に対して安全に薬剤を使用できるように

今年は全員エポックの入力もおわり修了証を院長からもらえました

Sepsis arises when a person has an infection, and the body’s reaction to it injures tissues and organs.

・life-threatening illness

・injures tissues and organs

• 菌血症

血中から細菌が検出される

↓

• 敗血症

全身状態を伴う感染症、あるいはその疑い

菌血症から敗血症が生じることもあるが、この2つは別物