研修医が関わった「造影剤過誤投与事件」

何が問題か

さらに知りたい事実は？

どうすればよかったのか？

SGDを行いました。

その後家族、指導医、医療安全者役となり、ロールプレイを行い、それぞれの立場を実際に感じてみました。

 

 

「インシデントは必ず報告し共有することでみんなの勉強と対策になる」

「スタッフ感で情報共有を行い、ブリーフィング、デブリーフィングを行う」

「システムエラーを改善するためには、まず自分に何ができるか考えることができた。」